Вещества, угнетающие холинергические влияния

Эффективность холинолитиков при лечении паркинсонизма была установлена еще в XIX веке, когда Ж.М.Шарко впервые применил производное белены -- скополамин. В 50-х годах XX века был синтезирован гидрохлорид корамифена (парпанит). Однако оба эти препарата вызывали выраженные побочные эффекты. В последующие годы был синтезирован целый ряд холинолитиков, нашедших широкое применение при лечении БП.

Определенным холинолитическим действием обладают также производные фенотиазина (дипаркол, парсидол, депаркин, парказин, динезин), однако опыт применения этих средств показал, что они менее эффективны, чем «чистые» холинолитики, и в последние годы их применяют редко.

Механизм действия холинолитиков связывают с уменьшением функциональной активности холинергических систем, благодаря чему восстанавливается нарушенное в связи с дефицитом ДА равновесие дофаминергической и холинергической активности в базальных ганглиях. Не исключено, однако, что механизм действия холинолитиков более сложен. Так, установлено, что тригексифенидил и бензотропин блокируют обратный захват ДА из синаптической щели. Фармакокинетический профиль холинолитиков изучен только у тригексифенидила. Период его полужизни составляет примерно 1,7 ч. Клинический эффект тригексифенидила прослеживается между первым и четвертым часами после однократного приема. Подавляющее большинство больных принимает препараты-холинолитики 3 раза или, реже, 4 раза в день.

Традиционно холинолитики служат препаратами выбора для монотерапии на начальной стадии паркинсонизма. В исследованиях было показано, что назначение холинолитиков позволяет отсрочить назначение препаратов леводопы.

Исследования фармакотерапевтической эффективности холинолитиков показали, что улучшение наступает у 60-77% больных, причем двигательный дефицит уменьшается на 10--25%. При этом в одних исследованиях отмечали преимущественное влияние на тремор и ригидность, в то время как акинезия оставалась резистентной к холинолитикам, в других -- избирательное действие препаратов на отдельные симптомы не подтверждалось. Наличие в ряду холинолитиков большого числа препаратов делает актуальным вопрос выбора препарата для оптимальной индивидуальной терапии.

Сначала подбирается индивидуальная доза и кратность приема препарата. Наиболее распространенный и эффективный -- Тригексифенидил (Циклодол, Cyclodolum, Artane, Паркопан). Дозу препарата следует устанавливать индивидуально, начиная с наиболее низкой и повышая ее до максимально эффективной. Для взрослых начальная доза составляет 1 мг тригексифенидила гидрохлорида в сутки. Дозу можно повышать на 1 мг каждый день. Поддерживающая доза составляет 6-16 мг/сут, разделенная на 3-4 приема, максимальная суточная -- 16 мг. Поддерживающая доза зависит от индивидуальной реакции больного на прием препарата. Избегать быстрых изменений дозировки, резкого перерыва или прекращения терапии.

По своему механизму действия Паркопан является антагонистом М-холинорецепторов центрального и периферического действия. Центральное действие преобладает над периферическим и способствует уменьшению выраженности или устранению двигательных расстройств, обусловленных экстрапирамидными нарушениями.

Паркопан (Циклодол) способствует уменьшению тремора конечностей в покое; в меньшей мере влияет на ригидность и брадикинезию. За счет холинолитического действия препарата уменьшается слюнотечение, в меньшей степени - потоотделение и сальность кожи. Данное лекарственное средство также оказывает спазмолитическое действие, которое обусловлено антихолинергической активностью и прямым миотропным воздействием. Паркопан как в качестве монотерапии, так и в составе комбинированной терапии показан при болезни Паркинсона и синдроме вторичного паркинсонизма. Препарат применяют и при экстрапирамидных симптомах, которые развиваются вследствие приема нейролептиков, а также при других экстрапирамидных двигательных нарушениях (генерализованные и сегментарные дистонии). Паркопан в ряде случаев снижает тонус и улучшает двигательную функцию при парезах пирамидного характера.

Препарат противопоказан при глаукоме (особенно при закрытоугольной), доброкачественной гиперплазии предстательной железы с наличием остаточной мочи, фибрилляции предсердий, острой задержке мочи, остром делирии, маниях и некоторых других состояниях.

Быстрый вывод из Паркопанового опьянения осуществляется посредством инъекций аминазина (50-100 мг внутримышечно) или сибазона (реланиума, седуксена) также внутримышечно - 24 мл 0,5 % раствора (10-20 мг). После инъекции вскоре наступает продолжительный сон. При пробуждении остается только астения.

Лечение паркопаном проводится в течение 3-4 месяцев. Затем каждые 3--4 месяца больному назначают другие доступные в данном регионе холинолитики (доза и кратность аналогичны). При таком эмпирическом подходе спустя 1,5--2 года выясняется индивидуальная чувствительность больного к разным холинолитикам. В дальнейшем для длительного лечения назначают индивидуально наиболее эффективный препарат. При необходимости назначают комбинированное лечение, выбранный холинолитик не отменяют.

Побочные эффекты холинолитиков обусловлены блокадой периферических и центральных холинорецепторов. К числу периферических эффектов относятся сухость во рту, запоры, задержка мочеиспускания. Однако некоторые из периферических эффектов имеют и терапевтическое значение -- уменьшаются слюнотечение и сиалоррея, прекращается недержание мочи. Холинолитики расстраивают аккомодацию и нарушают зрение вблизи. Они противопоказаны при закрытоугольной глаукоме. Наиболее значимым центральным побочным эффектом является нарушение когнитивных функций, обусловленное снижением холинергической иннервации лобных долей. В связи с этим дискутируется вопрос о целесообразности назначения холинолитиков для многолетнего лечения и их назначении у пожилых больных.

При применении в составе комбинированной терапии холинолитики повышают эффект амантадина и леводопы, пролонгируют действие леводопы в случае истощения эффекта дозы, уменьшают выраженность моторных флуктуации в течение дня, а парентеральное введение ампулированных лекарственных форм (бипериден, бензотропин) может уменьшать тяжесть «выключений».

Кроме Паркопана также применяются препараты:

· Норакин (Norakin) - акинетон - близок по строению и действию к циклодолу, но часто более эффективен и менее токсичен. Показания и противопоказания - как у циклодола. Принимается внутрь в таблетках по 0,002-0,003 г 3-4 раза в день. Относится к списку А.

· Амизил (Amizylum) обладает М-холинолитическим, успокаивающим, спазмолитическим и антигистаминным эффектом, потенцирует болеутоляющее действие анальгетиков. Назначается внутрь по 0,001-0,002 г (1-2 таблетки) 3-5 раз в день в течение 4-6 недель. Побочные явления и противопоказания - как у циклодола. Относится к списку А.

· Метамизил (Metamizylum) близок по действию к амизилу. Назначается при ригидной и ригидно-дрожательной формах паркинсонизма внутрь по 0,0005-0,003 г 2 - 3 раза в день. Включен в список А.

· Амедин (Amedinum) эффективен при ригиднодрожательной и дрожательной формах паркинсонизма, уменьшая тонус ригидных мышц и гиперкинезы. Побочные явления и противопоказания - как при лечении циклодолом; кроме того, следует уменьшить дозировку препарата при выраженном атеросклерозе. Применяется внутрь в таблетках при нарастании дозы от 0,0015 г (1 таблетка) 1-2 раза в день до 0,003 г 2-3 раза в сутки. Включен в список А.

· Глипин (Glypinum) применяется в тех же случаях, имеет такие же противопоказания, как и амедин. Обладает также противосудорожным, спазмолитическим и транквилизирующим действием. Назначается внутрь по 0,00025-0,0005 г 2-3 раза в день, подкожно и внутримышечно вводится по 1- 2 мл 0,05% раствора или по 0,5-1 мл 0,1% раствора 1-2 раза в сутки. Включен в список А.

· Тропацин (Tropacinum) является М-холинолитиком, уменьшая ригидность мышц и гиперкинезы, обладает свойствами ганглиоблокатора и спазмолитика. Принимается внутрь в таблетках по 0,01-0,02 г (1-2 таблетки) 1-2 раза в день или по 10-15 капель 1% раствора 2 - 3 раза в день. Побочные явления и противопоказания - как у циклодола. Относится к списку А.

· Динезин (Dinezinum) - депаркин - обладает холинолитическим, нейролептическим, антигистаминным и ганглиоблокирующим действием. Назначается внутрь по 0,05 - 0,2 г (1-4 покрытых оболочкой таблеток), начиная с 1 и до 4 -5 раз в день. Побочные явления: головокружение, сонливость, кожная сыпь. Противопоказания: заболевания печени и почек, острое нарушение мозгового кровообращения. Относится к группе Б.

· Мидокалм (Midocalm) является центральным миорелаксантом, оказывая Н-холинолитическое действие и уменьшая как пирамидную спастичность, так и экстрапирамидную ригидность мышц. Обладает противосудорожной активностью. Принимается внутрь по 0,05 - 0,15 г (1 - 3 драже) 3 раза в день с постепенным повышением дозы и общей продолжительностью курса лечения в 3 - 4 недели. Может вводиться и внутримышечно по 1 мл 10% раствора 2 раза в сутки. Относится к списку Б.

 
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   Скачать   След >