План обследования

Лабораторные методы исследования:

1. Общий анализ крови, лейкоформула

2. Общий анализ мочи по Зимницкому, Нечипоренко

3. Биохимический анализ крови (общ.белок, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, сахар, амилаза, ЛДГ, КФК, электролиты)

4. Коагулограмма

5. Кровь на реакцию Вассермана

Инструментальные методы исследования:

ЭКГ

ЭхоКГ

ФГДС

УЗИ в плане (ОБП)

Спирография

РЭГ

R-ОГК

Мониторирование по Холтеру

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования и консультации специалистов

28.08.2014 г

Общий анализ крови:

Эритр 3,97*1012

НВ 123 г/л

Лейк 10,9*109

П/ядерные 3%

С/ядерные 69%

Лимфоциты 22%

Моноциты 6%

Тромбоциты 344*109

СОЭ 21 мм/ч

28.08.2014 г

Биохимический анализ крови

Общий белок 72 г/л

Мочевина 3,9

Креатинин 71 ммоль/л

Брб общий 10,0 кмоль/л

Холестерин 6,5 ммоль/л

Сахар 3,8 ммоль/л

АЛТ 10,0 МЕ

АСТ 23,0 МЕ

RW отриц.

Коагулограмма от 28.08.2014г: ПТИ 90%, ФибА 2,7, АПТВ 24, Тромб 13, РФМК 3,5

Общий анализ мочи

Цвет светло-желтый

Реакция кислая

Уд.вес 1025

Белок 0,1

Анализ мочи по Нечипоренко от 28.08.2014 г:

Лейк 2000 в 1 мг

Эритр 500 в 1 мг

Спирография от 29.08.2014 г: легкие нарушения ВФЛ по обструктивному типу

РЭГ от 28.08.2014г: гипертонический тип РЭГ

ЭКГ от 27.08.2014г: Синусовая тахикардия с ЧСС 90 в минуту. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

От 8.09.2014г: Синусовый ритм ЧСС 72 в минуту. В сравнении с ЭКГ от 27.08.2014г: уменьшение ЧСС, динамики нет.

R-ОГК от 28.08.2014 г:

В легких диффузный пневмосклероз, эмфизема. Корни фиброзно уплотнены. COR- расширен поперечник влево. Дуга аорты расширена, уплотнена.

УЗИ ОБП от 4.09.2014 г:

Заключение: Киста в печени. Диффузные изменения в печени и в поджелудочной железе (по типу жировой инфильтрации). Изогнутый желчный пузырь.

ФГС от 2.09.2014 г:

Заключение: Хронический рефлекс-эзофагит (по Лос-анджелевской классификации В степени). Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Эрозивный гастрит, дуоденит. Дуоденогастральный рефлюкс желчи.

ЭХОКГ от 8.09.2014г:

Заключение: уплотнение основания аорты, фиброзных колец и створок аортального и митрального клапанов. Незначительное расширение левого предсердия. Сократительная функция левого желудочка удовлетворительная. Диастолическая дисфункция I тип. ФВ 68%.

Консультация невролога от 27.08.2014г:

ЦВЗ. Атеросклероз сосудов головного мозга с артериальной гипертензией.

Осл.: ХИГМ в вертебробазилярной системе с вестибулоатаксическим и кохлеарным синдромом, ст.декомпенсации.

Остеохондроз С4-С7, L1-L5, с синдромом краниалгии,хроническое рецидивирующее течение, субкомпенсация. Рекомендации даны.

Предварительный диагноз

На основании жалоб: давящие боли за грудиной, периодические, длящиеся по 2-5 минут, иррадиирующие в левую руку, лопатку, купирующиеся нитроглицерином, головные боли, преимущественно в затылочной области, боли в тазобедренных суставах, в шейно-поясничной области позвоночника, периодические подъемы АД.

Собранного анамнеза заболевания: ИБС в течение многих лет. Постоянно принимает бидоп 5 мг утром. Ухудшение самочувствия в течение месяца: стали беспокоить боли в области сердца, головные боли, одышка. Обратилась к участковому терапевту по месту жительства. Дано направление на госпитализацию.

Объективные данные: расширение левой границы сердца на 1,5 см влево, систолический шум на верхушке при аускультации, состояние средней степени тяжести, неустойчивость при ходьбе, неустойчивость в позе Ромберга, ограничение подвижности, деформация суставов; выставлен предварительный диагноз согласно классификации:

Осн.:ИБС. Стенокардия напряжения. ФК III.

Осл.: ХСН I. ФК I.

Соп.: Хроническая обструктивная болезнь легких, средней степени тяжести, вне обострения.

ЦВЗ. Атеросклероз сосудов головного мозга.

Осл.: ХИГМ в вертебробазилярной системе с вестибулоатаксическим кохлеарным синдромом,ст.декомпенсации.

Остеохондроз С4-С7, L1-L5 с синдромом цервикокраниалгии, хроническое рецидивирующее течение, субкомпенсация.

Первичный полиостеоартроз с преимущественным поражением тазобедренных суставов, медленно прогрессирующее течение, НФС I.

 
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   Скачать   След >