Меню
Главная
Авторизация/Регистрация
 
Главная arrow Медицина arrow Гипертоническая болезнь III ст., осложненная сахарным диабетом и ожирением третьей степени

История болезни

Пациент ФИО, 57 лет

Клинический диагноз:

Гипертоническая болезнь III ст., осложненная сахарным диабетом и ожирением третьей степени

Выполнил: Вересов Е.Г. 4 курс, 1ПФ

Паспортная часть

ФИО, 57 лет

Место жительства:

Место работы: пенсионер

Дата поступления: 26. 08. 2013 г.

Жалобы на частое повышение АД (до 200 мм. рт. ст.), головокружение, головные боли, одышку смешанного типа при незначительных нагрузках, появление отёчности на нижних конечностях в вечернее время, периодическое чувство "онемения" левой половины тела.

Анамнез болезни

гипертонический болезнь лечение

Считает себя больной около 15 лет, когда впервые заметила появление резких головных болей, головокружения, подъём АД. В течение многих лет получает антигипертензивные препараты (нифедипин, эналаприл, фуросемид), тем не менее заболевание прогрессировало, периодически отмечала ухудшение состояния (гипертонические кризы). За последние 2 года появилась одышка при длительной ходьбе, участились приступы повышения АД, 6 раз находилась на стационарном лечении. Во время последней госпитализации в марте 2013 года по поводу гипертонического криза был выявлен сахарный диабет 2 типа.

Ухудшение наступило 26. 08.13 г., появились вышеуказанные симптомы, вызвала "скорую помощь", диагностирован гипертонический криз (АД = 210/100 мм. рт. ст.). Купировать на дому не удалось, госпитализирована в терапевтическое отделение ГБ №7.

Анамнез жизни: росла и развивалась в соответствии с возрастом, врождённой патологии не выявлено.

Перенесённые заболевания: в течения полугода страдает СД II типа. Туберкулёз, вир. гепатит, психические заболевания отрицает.

Травмы: в детском возрасте рваная рана на передней поверхности груди после падения, заживление вторичным натяжением.

Операции: аппендэктомия в детском возрасте, операция на молочной железе.

Аллергологический анамнез благоприятный.

Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными в течение месяца отрицает.

Семейный анамнез: ГБ у отца, заболевание ССС у матери.

Вредные привычки отрицает.

Объективный статус: Рост = 170 см Масса = 140 кг ИМТ = 48,4 Т° = 36,7° С

Общее состояние средней степени тяжести.

Сознание ясное, во времени и пространстве ориентируется, на контакт идёт охотно. Положение в постели активное. Кожные покровы бледные, видимые слизистые бледно-розовой окраски, губы с цианотичным оттенком. Влажность кожи и эластичность умеренная. В левой подключичной области посттравматический рубец 3 см в длину овальной формы. В области околососкового ареола правой молочной железы дугообразный послеоперационный рубец до 7 см в длину. На нижних конечностях кожа гладкая, блестящая, отмечается пастозность. Подкожно-жировой слой развит избыточно, распределён равномерно.

Дыхательная система: ЧДД = 22 в мин. Грудная клетка участвует в дыхании симметрично с обеих сторон, голосовое дрожание одинаково с 2-х сторон. Перкуторно ясный лёгочный звук. Аускультативно везикулярное дыхание во всех отделах.

Сердечно-сосудистая система: АД = 200/100 мм. рт. ст. ЧСС = 85 уд. в мин., аритмичный, полный, твёрдый. Верхушечный толчок в V м/р слева по среднеключичной линии, ограниченный, низкий, умеренной силы (из-за развитого подкожно-жирового слоя). Перкуторно расширение левой границы сердца. Аускультативно тоны приглушены, чистые., акцент II тона над аортой.

Пищеварительная система: язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный, увеличен вследствие жировых отложений. Признаков наличия свободной жидкости нет, перкуторно тимпанит. Печень и селезёнка не увеличены. Желчепузырные симптомы отрицательные. Стул отсутствует около 2-х суток.

Мочеполовая система: наружные половые органы развиты правильно, выделений нет. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание регулярное, свободное, безболезненное.

Эндокринная система: оволосение по женскому типу, при осмотре признаки ожирения. Щитовидная железа не увеличена.

Со стороны нервной системы - умеренное снижение болевой чувствительности левой половины тела.

На основании жалоб больного (частые повышения АД, головные боли, головокружения, отёки нижних конечностей), данных анамнеза болезни (длительное прогрессирующее течение, неоднократные гипертонические кризы, одышка при незначительных нагрузках, наличие СД ) и результатов физикального обследования (АД = 200/100 мм. рт. ст., расширение левой границы сердца, акцент II тона над аортой, признаки ожирения) можно думать о гипертонической болезни или симптоматической артериальной гипертензии и поставить предположительный диагноз: Гипертоническая болезнь III ст., АГ 3 ст., степень риска очень высокая.

 
< Предыдущая   СОДЕРЖАНИЕ   Следующая >
 
Предметы
Агропромышленность
Банковское дело
БЖД
Бухучет и аудит
География
Документоведение
Естествознание
Журналистика
Инвестирование
Информатика
История
Культурология
Литература
Логика
Логистика
Маркетинг
Математика, химия, физика
Медицина
Менеджмент
Недвижимость
Педагогика
Политология
Политэкономия
Право
Психология
Региональная экономика
Религиоведение
Риторика
Социология
Статистика
Страховое дело
Техника
Товароведение
Туризм
Философия
Финансы
Экология
Экономика
Этика и эстетика
Прочее