Теоретический анализ синдрома дефицита внимания и гиперактивности

Медико-социальная значимость проблемы синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) чрезвычайно велика, вследствие чего это состояние находится в сфере профессиональных интересов не только детских неврологов, психиатров и педиатров, но также педагогов и психологов [41].

Русскоязычное название синдрома дефицита внимания и гиперактивности является адаптированной версией англоязычного термина «расстройство с дефицитом внимания / гиперактивностью». СДВГ - широко распространенное состояние среди детей, достигших школьного возраста. Тот факт, что СДВГ не относится к инвалидизирующим заболеваниям, вовсе не означает, что при нем отсутствует необходимость в терапии.

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) -- это поведенческое расстройство в детском возрасте, связанное с возрастной незрелостью ЦНС и дисгармоничным развитием. Расстройство развития, проявляющееся трудностями концентрации и поддержания внимания, чрезмерной двигательной активностью и несдержанностью. Все это служит потенциальной причиной последующей школьной неуспеваемости. В настоящее время установлена нейробиологическая природа СДВГ, частично изучен его патогенез [41].

Первые упоминания о нарушении внимания у детей можно найти еще у Гиппократа и Платона. В средние века появилась теория «морального помешательства», полагающая, что дети рождаются с проявлениями «аморальных черт характера». В 1848 году симптомы гиперактивности были описаны в виде образа Беспокойного Фила в описании доктора Генриха Хоффмана [24].

В 1889 году американский философ и психолог Вильям Джеймс опубликовал труд «Принципы психологии», где рассеивание внимания объясняется внутримозговыми механизмами. В 1917-1918 годах эпидемия летаргического энцефалита в Европе и США дала развитие биомедицинскому подходу к гиперактивности и проблемам поведения. Гиперкинетический синдром рассматривался и в работах отечественных учёных. В 1920 году П.И. Растегаев первым предлагает в России создать специальные условия обучения у детей с проявлениями СДВГ [41].

В 1928 году Е.М. Захарьян и М.А. Голозко описывают явления психофизической незрелости и слабую память у пациентов с СДВГ. Г.Е. Сухарева гиперактивного ребёнка рассматривала как пациента с психопатоподобными нарушениями поведения. Так же занимались СДВГ В.А. Гиляровский, В.П. Осипов, Е.А. Осипова, С.С. Мнухин, А.Е. Личко, В.В. Ковалёв. В 2009 г. Р.Ф.Гасанов описал изменение представлений о СДВГ и его основные клинические характеристики [26].

Если говорить об эпидемиологии СДВГ, то замечено, что чем более развита страна, тем больше в ней пациентов с СДВГ. Так, в США частота встречаемости - 20% от популяции, в Канаде - 15%, в России - 10%. [46]

На развитие СДВГ оказывают влияние генетические, перинатальные, натальные, социально-психологические, фармакологические факторы, а также травматический генез.

Первые признаки СДВГ можно увидеть у детей от 1 до 3 лет. У них отмечаются: нарушения ритма сна и бодрствования, повышенная возбудимость, беспокойство, тремор. В 3 года наблюдается отставание в нервно-психическом развитии, непослушание, упрямство. В 5 лет -- неуклюжесть ребёнка в связи с минимальной статико-моторной недостаточностью. Для 6-9 лет будут характерны бытовые травмы, речевые нарушения, расстройства школьных навыков, дислалия, дислексия, дискалькулия, энурез, заниженная самооценка, агрессия. В 12 -14 лет идет снижение гиперактивности, но остаются нарушение внимания и импульсивность. В 15 лет гиперактивность исчезает, симптомы СДВГ сглаживаются и маскируются особенностями личности. С 18 лет и далее наблюдается недостаточная организованность, неспособность планировать время, плохая память, взрывной характер, эмоциональная лабильность, семейные проблемы, ДТП, правонарушения, различные виды зависимостей (алкогольная, наркотическая, пищевая, игровая) [41].

Лечебно-реабилитационные мероприятия при СДВГ состоят из фармакологической терапии, психотерапии и нелекарственных методов лечения. Фармпрепараты врач подбирает индивидуально, исходя из особенностей пациента. Психотерапия при СДВГ обязательна. Здесь используются семейная психотерапия и семейное консультирование; индивидуальная поведенческая и когнитивно-поведенческая психотерапия; групповая психотерапия и групповая психокоррекционная работа с психологом; игровая психотерапия; арт-терапия, музыкотерапия; РАГ (ритмико-акустическая группа). В качестве нелекарственных методов лечения при СДВГ используется метод биологической обратной связи (БОС) и транскраниальная микрополяризация.

СДВГ нередко сопровождается нарушениями поведения, такими как протесты, ложь, драки, нарушение общественного порядка. В школьном возрасте -- неуспеваемость, специфические трудности обучения, низкая степень понимания учебных заданий, отсутствие завершения начатых дел, проблемы взаимоотношений со сверстниками и учителями [41].

Основные признаки СДВГ: невнимательность, импульсивность, гиперактивность. Невнимательность - ребенок не способен сосредоточиться на деталях, неустойчивость внимания во время выполнения заданий и во время игр -- не следует указаниям, не слушает, забывает, отвлекается. Импульсивность - когда ребенок с трудом дожидается своей очереди, перебивает, вмешивается в чужие разговоры, выкрикивает с места ответы до завершения вопроса. Гиперактивность - ребенок производит суетливые движения руками и ногами, непоседлив, бегает, карабкается на что-то в неподходящих для этого ситуациях, постоянно находится в движении, чрезмерно болтлив [41].

В зависимости от особенностей клинической картины выделяют три варианта СДВГ: сочетанный или комбинированный вариант СДВГ; СДВГ с преобладанием невнимательности; СДВГ с преобладанием гиперактивности и импульсивности.

Симптомы СДВГ проявляются до 7 лет, держатся не меньше 6 месяцев, обнаруживаются в двух и более сферах деятельности (в школе, дома), не обусловлены психическими расстройствами, вызывают значительный психологический дискомфорт и нарушают адаптацию, создают трудности в обучении. Отмечаются частые сопутствующие нарушения: расстройства речи, расстройства учебных навыков - дислексия, дисграфия. Могут наблюдаться депрессивные состояния, тревожные, оппозиционно-вызывающие и поведенческие расстройства; тики и синдром Туретта.

В развитии СДВГ 80% играет наследственность. Увеличивают вероятность возникновения СДВГ пре- и перинатальные факторы риска. СДВГ может развиваться после черепно-мозговой травмы, менингита, энцефалита и других неблагоприятных воздействий на ЦНС.

Каковы проявления СДВГ? В младенческом возрасте это будет беспокойство, нарушение сна, высокая степень двигательной активности. Такие дети рано начинают ходить. Дошкольники гиперактивны и невнимательны. У них запаздывает формирование речи, отсутствует чувство страха, дистанции. Для них характерны постоянные стычки с ровесниками. В ранние школьные годы детям трудно концентрироваться, сидеть на одном месте и слушать, общаться со сверстниками. У них часто есть сложности в приобретении навыков чтения и письма (до 65%), нарушения координации, мелкой моторики. К 7-10 годам возникают и эмоциональные расстройства. У подростков есть трудности в концентрации внимания, неуклюжесть, дислексия, дисграфия, они словно «витают в облаках». У них могут возникнуть психические нарушения (депрессия, тревожный невроз, склонность к наркомании, токсикомании) [41].

При постановке диагноза необходимо учитывать особенности личности и темперамента ребенка, средовые факторы, воспитание в семье, педагогическую запущенность. Стоит отметить, что отдельные, временные характеристики поведения ребенка, даже если они похожи на СДВГ, не могут считаться основанием для постановки диагноза СДВГ необходимо дифференцировать: от неврозов и невротических реакций, которые могут вызывать расстройства внимания и гиперактивность; от астенических синдромов при соматических заболеваниях, которые проявляются быстрой физической и психической истощаемостью, утомляемостью, обидчивостью, капризностью, частыми головными болями, снижением показателей школьной успеваемости; от последствий перенесенной черепно-мозговой травмы; от когнитивной эпилептиформной дезинтеграции. Часто неверно диагностироваться как СДВГ может: задержка умственного развития, интеллектуальная недостаточность, аутистический спектр расстройств, психопатии [41].

Лечение СДВГ включает в себя медикаментозную терапию; массаж, ЛФК, ФТЛ, тепловые процедуры, соляно-хвойные ванны; диету с ограничением сахара, исключением красителей, ароматизаторов, глютаматов. Обязательны педагогическая и психологическая коррекция. Рекомендуется: режим, спорт, длительные прогулки, бег. Необходимо ограничение посещений мероприятий со скоплением большого количества народа.

Необходим комплексный подход к детям с СДВГ, поддержка семей, профилактика неуспеваемости. Детям с СДВГ необходимо общение с социально благополучными учениками, ориентация на успешных одноклассников. Родители, педагоги, психологи, врачи - неврологи должны быть командой заинтересованных участников в помощи детям с СДВГ.

Французские авторы Ж. Филипп и П. Бонкур в книге «Психические аномалии среди учащихся» (в переводе на русский язык книга вышла в 1911 г.) среди «психически ненормальных учеников», наряду с отсталыми, эпилептиками, астениками, истериками, выделяли и так называемых неустойчивых учеников [42].

Хорошо известны медицинские приемы, которые использовались в подобных случаях. Это были общеукрепляющие физиотерапевтические процедуры - небесполезные, но крайне малоэффективные в педагогическом плане, а также лекарственные препараты успокаивающего или, иначе говоря, тормозящего действия. Что же касается педагогических методов, то Ж. Филипп и П. Бонкур без особого энтузиазма характеризуют их так: «Только опытному свое преподавание с умственной вместимостью своих учеников и давать его в строго размеренных дозах, удается поддерживать некоторое время вечно подвижное и рассеянное внимание таких учеников. Но и тогда даже ученик все скоро забывает, и, чтобы вбить какие-либо понятия вего «неустойчивые» мозги, приходится постоянно прибегать к повторению и к вдалбливанию (martellement). Отсюда вытекает необходимость ограничиваться самым элементарным, не охватывая слишком обширное поле изучения» [42, с. 49].

В отечественной психолого-педагогической науке гиперактивности также уделялось внимание, однако, отнюдь не первостепенное. Так, известный психиатр В. П. Кащенко выделял широкий спектр нарушений характера, к которым, в частности, относил и «болезненно выраженную активность» [48].

По современным представлениям, генетическая опосредованность синдрома дефицита внимания и гиперактивности свойственна от 40% до 75% случаев болезни [12]. Биохимическим субстратом в патогенезе СДВГ являются нарушения катехоламинового обмена. Средовое воздействие и влияние иных факторов (недоношенность, низкая масса тела при рождении, курение матери во время беременности и т. д.) признается, но считается менее значимым [2].

СДВГ можно рассматривать в качестве исхода перинатального поражения нервной системы или дефекта формирования стереотипа поведения у детей с нарушениями психомоторного развития. В первом случае налицо средовые воздействия внутриутробного окружения (включая гипоксию, воздействие на плод бактериальных, вирусных и иных патогенов), а во втором основную роль играют факторы окружения в постнатальной жизни ребенка.

Клинические проявления СДВГ появляются и изменяются на протяжении жизни индивида. СДВГ часто является частью симптомокомплекса, который включает специфические нарушения обучения и другие нейробиологические нарушения. Хотя изначально СДВГ описывался как нарушение исключительно детского возраста, в настоящее время подтверждено, что это состояние может персистировать и по достижении совершеннолетия [26].

Американскими специалистами стандарты установления диагноза синдромадефицитавниманияигиперактивностипредставленыв«Диагностическом и статистическом руководстве по психиатрическим нарушениям» (DSM-IV), где СДВГ подразделяется на 3 типа на основании поведенческих характеристик пациента (тип с преимущественным дефицитом внимания, преимущественно гиперактивный тип, комбинированный тип). В РФ принято использовать критерии не DSM-IV, а Международной классификации болезней Х-го пересмотра (МКБ-10), которые имеют некоторые отличия [16].

Нервная система ребёнка закладывается в период внутриутробного развития. Во время беременности женщине очень важно иметь спокойное психоэмоциональное состояние, хорошее настроение, комфортные условия жизни.

В группу риска попадают в первую очередь дети тех мам, чья беременность протекала с осложнениями психологического плана.

Во-вторых, к этой группе относятся дети, появившиеся на свет с помощью кесарева сечения.

В-третьих, сюда относят так называемых «торпедёнышей», то есть тех, кто появился на свет в результате стремительных родов.

В-четвёртых, это дети с маленьким весом, недоношенные.

Пятую группу, весьма многочисленную, составляют дети, которые появились на свет в результате тяжёлых патологических родов (длительный безводный период, более 8 часов, обвитие пуповиной, синюшный цвет кожи и т.д.).

Шестая группа - дети, выросшие на искусственном вскармливании. Однако стоит обратить внимание родителей на то, что не все дети, попадающие под категорию «группа риска», будут проявлять гиперактивность [41].

Гиперактивность не является болезнью как таковой. Это небольшое отклонение от нормы, которое при неправильном подходе доставляет и ребёнку, и родителям массу проблем. По мере взросления ребёнка проблемы начинают наслаиваться одна на другую. Это и трудности в общении со сверстниками и учителями, с родителями, трудности в усвоении учебного материала и т.д. Гиперактивность у детей не проходит и поэтому требует специальной коррекционной работы.

Выделяют три основные причины возникновения гиперактивности: биологические, психосоциальные и генетические.

Выделяя биологические факторы, отмечают наличие достоверной связи заболеванием поражения головного мозга во время беременности в первые годы жизни. В качестве доказательств, приводятся данные ретроспективного изучения раннего периода развития детей. Биологические факторы заболевания по времени их воздействия подразделяют на пренательную, перинатальную и постнатальной патологии. На еще не родившегося ребенка влияют также психосоциальные факторы: стрессы и психотравмы, переживаемые матерью, а также нежелание иметь данного ребенка.

В ряде исследований отмечается корреляция между нарушениями поведения в школьном возрасте и низким весом ребенка при рождении, недоношенностью. Так, у детей, родившихся с очень низкой массой тела, в раннем школьном возрасте гораздо чаще выявляются нарушения поведения с повышенной двигательной активностью.

Наличие органического поражения центральной нервной системы (пренатальные и перенатальные патологии, нейроинфекции, интоксикации, черепно-мозговые травмы) удается установить не у всех детей с подобной симптоматикой. Развитию заболевания способствует наследственная предрасположенность и неблагоприятное психосоциальное окружение ребенка. Развиваясь, ребенок проходит ряд стадий, каждая из которых имеет свою специфику, связанную с тем, какие функции формируются на данном этапе развития. Неблагоприятные воздействия на конкретном возрастном этапе вызывают нарушения именно тех функций, которые активно формируются на данном этапе. Психомоторный этап в развитии соответствует возрасту - 4-7 лет, поэтому все неблагоприятные воздействия в этом возрасте вызывают нарушения двигательной сферы: появляется расторможенность или, наоборот, заторможенность, нарушения координации движений. Наследственная концепция гиперактивности получила новое подтверждение с развитием молекулярной генетики. Были обнаружены нарушения нескольких генов, связанных с симптомами гиперактивности, однако ученые отмечают, что в данном направлении требуются дополнительное исследования, чтобы прийти к окончательному выводу о роли генетического фактора в развитии гиперактивности.

Среди психосоциальных факторов - отмечают частое употребление алкоголя родителями, что может приводить и к органическим нарушениям, если мать беременна, наличие у них асоциальных психопатий, аффективных расстройств. В работах Е.М. Мастюковой, Г.В. Грибановой,А.Г. Московкиной указывается, что у детей при семейном алкоголизме синдром повышенной возбудимости и двигательной расторможенности уже проявляется при рождении и является даже одним из симптомов алкогольного синдрома плода [45].

Сопутствующие (коморбидные) состояния при СДВГ могут включать:

нарушения эмоционального контроля (аффективные - дизритмия, депрессия, биполярные нарушения, тревожность, панические нарушения, обсессивно-компульсивные);

нарушения двигательного контроля (тикозные - моторные тики, вокальные тики, синдром «Жиль де ля Туретта»;

пароксизмальные - обычно первично-генерализованные эпилепсии абсансного типа;

нарушения сна с периодическими движениями конечностей);

нарушения комфорта (головные боли типа мигрени, энурез, синдром раздраженного кишечника и др.); нарушения, связанные с использованием интоксикантов (ингалянтов, табака, алкоголя, наркотических средств и др.);

нарушения с дисруптивным (разрушительным) поведением (трех типов:

оппозиционно-вызывающее, кондуктивные нарушения, антисоциальное поведение) [16].

Нарушения обучения делятся на следующие основные категории: нарушения чтения (дислексия), нарушения счета (дискалькулия), нарушения письма (дисграфия), а также дизортография (проблемы с распознаванием символов и их расположением, незаменимых для правописания) [9].

Нарушения моторного умения преимущественно ограничиваются проблемами с развитием контроля грубой моторики (общая неловкость и неуклюжесть, не позволяющая заниматься физической активностью, требующей определенного уровня умений и подготовленности) [46].

Коммуникативные нарушения при СДВГ предусматривают следующие 4 категории: нарушение экспрессивной речи, смешанное нарушение рецептивно-экспрессивной речи, нарушения фонации и заикание [16].

Считается, что ребенок с диагнозом СДВГ, а также при наличии проявлений оппозиционно-вызывающего поведения в возрасте до 10 лет имеет высокий риск по формированию пристрастия к употреблению интоксикантов и антисоциальному поведению [16].

По мере взросления у пациентов с СДВГ основной проблемой постепенно становится дефицит внимания; обычно признаки гиперактивности и импульсивности у них постепенно уменьшаются [47].

Таким образом, исследования в этой области привели ученых к выводу, что в данном случае причиной нарушений поведения выступает дисбаланс процессов возбуждения и торможения в нервной системе. Вследствие различных органических нарушений ретикулярная формация может находиться в перевозбужденном состоянии, и поэтому ребенок становится расторможен. Непосредственной причиной нарушения называли минимальную мозговую дисфункцию, то есть множество микроповреждений мозговыхструктур(возникающихвследствиеродовойтравмы,асфиксииноворожденных и множества подобных причин). При этом грубые очаговые повреждения мозга отсутствуют. В зависимости от степени поражения ретикулярной формации и нарушений со стороны близлежащих отделов мозга возникают более или менее выраженные проявления двигательной расторможенности. Именно на моторном компоненте этого нарушения и сосредоточили внимание отечественные исследователи, назвав его гипердинамическим синдромом.