Болгария

Результатом почти 18-летних фундаментальных реформ в Болгарии, в том числе и в области здравоохранения, стало вступление страны с 1.01.2007 г. в Европейское Сообщество.

Система здравоохранения Болгарии была построена на принципах господства общественного сектора с присущим ему плановым предоставлением медицинских услуг, бюрократизмом и избытком медицинских учреждений. Первым шагом в 1989 г. стало введение таких изменений:

o децентрализация, приватизация лечебно-профилактических учреждений и других объектов здравоохранения;

o изменение системы финансирования;

o стремление сохранить общую доступность системы здравоохранения.

Последствиями такой политики стала отмена монополии государства и стремительное развитие частной инициативы. Развитие частной инициативы не был целенаправленной политикой в сфере здравоохранения. Так, переход медицинских учреждений в частную собственность сопровождался простой отменой запрета на частную медицинскую практику. Демонополизацию предоставления медицинских услуг было закреплено законодательно, для того чтобы через механизм приватизации лечебных учреждений стимулировать частные инвестиции в амбулаторную и стационарную помощь.

Кардинальные изменения в системе здравоохранения Болгарии состоялись в 1997 г., когда при власти находилось правительство, сформированное правыми партиями. им было разработано три базовые законы, которые позволили ускорить процесс реформирования сектора здравоохранения.

акт 1 - "О страховании на случай болезни" (1998), согласно которым в Болгарии был создан Национальный фонд обязательного медицинского страхования (НФОМС) - общественную организацию, сформированную на принципе управления с участием работодателей, государства и страхователей.

Структура НФОМС представлена Центральным правлением и районными фондами обязательного медицинского страхования. Основная задача НФОМС - осуществление и администрирование обязательного медицинского страхования в Болгарии по вопросам управления собранными средствами и оплаты предоставленных видов деятельности, лекарственных средств в объеме достаточном для удовлетворения потребностей застрахованных лиц. Сбор обязательных взносов медицинского страхования была возложена на Национальный институт обеспечения.

НФОМС выполняет следующие функции:

o осуществление обязательного медицинского страхования;

o участие в переговорах и подписании Национального рамочного договора (НРД) об обязательном медицинском страховании с представителями профессиональных организаций врачей и стоматологов;

o предоставление и обеспечение гарантий доступности и равноправия при получении медицинской помощи в рамках гарантированного пакета услуг, а также в рамках полной или частичной оплаты лекарственных средств;

o проведение анализа и внесение предложений относительно объема и цен на медицинскую помощь по отдельным видам медицинской деятельности;

o управление резервом средств НФОМС;

o распределение средств районных фондов;

o разработка годового бюджета НФОМС и отчетности по его выполнению;

o создание, развитие, управление национальной системой информации с целью решения задач обязательного медицинского страхования;

o заключение договоров с производителями, поставщиками и аптеками об оплате ЛС и затрат потребления согласно перечню НРД;

o систематическая информация застрахованных граждан относительно мероприятий по охране и укреплению здоровья;

o осуществление медицинского и финансового контроля за проведением обязательного медицинского образования.

Районные фонды обязательного медицинского страхования также принимают участие в формировании региональной политики охраны здоровья соответствующей деятельностью на местах и предоставляют информацию о своей деятельности Центральному правлению.

Закон 2 - "О профессиональных организациях врачей и стоматологов"(1998). До начала реформ профессиональные ассоциации не имели существенного значения в процессе определения политики здравоохранения. Союз болгарских врачей был восстановлен в 1998 г. и оказывает большое влияние на политику здравоохранения. Принятый в 1998 г. Закон о профессиональных организациях врачей и стоматологов добавил этим ассоциациям (Союз болгарских врачей и Союз стоматологов Болгарии) статус партнеров в подготовке и подписании НРД. К функциям таких организаций входят:

o представление своих членов и защита их профессиональных прав и интересов;

o представление своих членов в одной из сторон НРД об обязательном медицинском страховании;

o разработка Кодекса профессиональной этики врачей, стоматологов, осуществления контроля за его соблюдением; применение санкций, предусмотренных кодексом;

o составление и ведения национального и районного реестров членов союза;

o участие в организации квалификационных курсов для своих членов;

o участие через своих представителей в работе высшего медицинского совета при Министерстве здравоохранения;

o внесение своих предложений по проектам нормативных актов в области охраны здоровья.

Через большую численность (по сравнению со стоматологами, фармацевтами), а также в связи с профессиональными обязанностями профессиональный союз врачей оказывает наибольшее влияние на политику в сфере здравоохранения.

Союз болгарских врачей сохраняет единство и по принципу ассоциированного и коллективного членства объединяет много других ассоциаций (Ассоциация врачей общей практики, Ассоциация врачей частной практики, Ассоциация частных медицинских учреждений, Ассоциация медицинских юристов, Ассоциация директоров окружных больниц, Ассоциация руководителей санитарно-эпидемиологических инспекций и др.).

В Болгарии зарегистрированы и ассоциации больниц, однако не создано национальной структуры, объединяющей интересы всех учреждений здравоохранения и принимает участие в процессе формирования политики в этой сфере.

Закон 3 - "учреждения здравоохранения" (1999) - устанавливает категории лечебно-профилактических учреждений: больницы для активного лечения; больницы для долечивания и длительного лечения; санатории для реабилитации и длительного лечения.

Согласно закону, больницы делятся:

o за спеціалізацями (специализированные, многопрофильные, центры скорой помощи, центры трансфузионной гематологии, диспансеры, социальные институты, хосписы и тому подобное);

o территориальные (районные, областные, межобластные и т. п.). Следующими этапами реформирования стали:

o реформирования первичной медицинской помощи и стоматологических услуг с 1.07.2000 г.;

o реформирования стационарной помощи с 1.07.2001 г.

Смысл реформ сводился к обеспечению перехода к договорным отношениям между поставщиками медицинских услуг и НФОМС, а также с коммерческими структурами страхования от болезней. Следствием такой трансформации здравоохранения стало превращение отрасли в прибыльный сектор экономики, повышение качества медицинских услуг. Было определено, что качественная медицинская услуга - это товар, за который нужно платить, и государство путем обязательного медицинского страхования обеспечивает получение этой услуги населением.

Однако проведение реформ поставило ряд проблем, обусловленных ранним введением социальной модели медицинского страхования при дефиците бюджета в сфере здравоохранения.

В странах Евросоюза отчисления в сфере здравоохранения составляют 7-8 % ВВП, а в Болгарии - около 4 %. Выделяемые средства не покрывают всех расходов, что приводит к недофинансированию системы в виде задолженности НФОМС перед лечебными учреждениями за бесплатные препараты, необходимости пациентам доплачивать за услуги, которые НФОМС не может оплатить. Долгое время различные международные организации оказывали и продолжают оказывать, донорскую помощь Болгарии, в частности в сфере здравоохранения (Всемирный банк, Международный валютный фонд, Американское агентство по международному развитию). Но такие меры не могли решить проблемы с финансированием отрасли, а были лишь временной помощью при форсированном проведении реформ.

Отсутствие конкуренции в системе медицинского страхования объясняется тем, что монополистом выступает НФОМС со всеми его недостатками. В Болгарии существуют частные страховые компании, но страхование в них не по карману среднему гражданину.

Доминирующее положение врачей при определении политики здравоохранения и распределении ресурсов, имеет и отрицательную сторону и часто ведет к блокированию позитивных изменений, если они затрагивают финансовые интересы Союза болгарских врачей. Однако и в самом Союзе врачей нет единства, поскольку врачи общей практики преобладают над узкими специалистами, а их интересы разнятся, иногда кардинально.

Другой проблемой, которая возникла с принятием указанных законов, является неэффективный механизм защиты прав пациентов. Реформа предусматривала, что именно общественность будет играть основную роль в выборе исполнителей медицинской помощи и управлении НФОМС. Однако пациент оказался крайним, а не центральным звеном в цепи: поставщики медицинских услуг - пациенты - НФОМС.

Конечно, важным фактором, гальмуює процесс реформирования системы здравоохранения, стала коррупция на всех уровнях. Управление средствами, поступающими в лечебные учреждения из бюджета и НФОМС, - довольно непрозрачный процесс. Сохраняется неофициальная плата врачам со стороны пациентов, является вопрос о собственности в фармацевтическом секторе. Возникают конфликты интересов при принятии новых законов и поправок к тем, которые нужно принять в связи со вступлением страны в Европейский Союз и приведением законодательства Болгарии в соответствие с его прозрачными регуляторными требованиями.