Система здравоохранения любой страны должна соответствовать определенным универсальным критериям: иерархическая строение; отлаженные управленческие коммуникации между субъектами и объектами управления. При этом система здравоохранения страны должна учитывать особенности состояния здоровья населения, его заболеваемость.
Система здравоохранения полностью контролирует государство. Управление и координация этой системы обеспечивается Министерством здравоохранения Украины через:
1. Министерство здравоохранения Автономной Республики Крым.
2. Управление здравоохранения при областных государственных администрациях.
3. Управления здравоохранения Киевской и Севастопольской городских государственных администраций.
Структура здравоохранения Украины имеет три основных уровня: национальный, региональный и субрегиональный (местный).
Національнийрівень системы здравоохранения представлен Министерством охраны здоровья Украины (субъект управления) и учреждениями здравоохранения государственной формы собственности, которые подчинены непосредственно МО3 (объект управления).
Региональный уровень системы здравоохранения представлен Министерством здравоохранения Автономной Республики Крым и управлениями здравоохранения при областных государственных администрациях (субъект управления) и государственные учреждения здравоохранения, которые переданы им в управление соответствующими решениями высших органов государственной власти, и учреждения здравоохранения, которые находятся в общей собственности территориальных общин. Например, областные больницы, диагностические центры, др (объекты управления).
Субрегиональный (местный) уровень системы здравоохранения представляют районные государственные администрации, районные, городские, районные в городах, поселковые и сельские органы местного самоуправления (субъект управления) и учреждения здравоохранения, которые подчинены этим органам на правах коммунальной собственности (объект управления).
В Украине сохранилась система первичной медико-санитарной помощи, которая существовала во времена СССР и основывалась на модели Семашко. Непосредственно охрану здоровья обеспечивают санитарно-профилактические, физкультурно-оздоровительные, санаторно-курортные, аптечные, научно-медицинские и другие заведения здравоохранения. Специально уполномоченным центральным органом государственной исполнительной власти в области здравоохранения является Министерство здравоохранения Украины, компетенция которого определяется положением, что утверждается Кабинетом Министров Украины. Функции специально уполномоченных органов государственной исполнительной власти в административно-территориальных единицах Украины возлагаются на отдел здравоохранения Совета Министров Республики Крым и органы местной государственной администрации.
В Украине существует трехзвенная система управления охраной здоровья.
Основой национальной системы здравоохранения являются первичная лечебно-профилактическая помощь, которая предоставляется преимущественно по территориальному признаку врачами общей практики.
Мировой опыт, обобщенный ВОО3, свидетельствует, что развитие первичной помощи на принципах семейной медицины является эффективным средством достижения справедливого распределения и рационального использования средств, повышения результативности работы отрасли здравоохранения.
В большинстве стран мира первичная медико-санитарная помощь при эффективной ее организации обеспечивает до 90% общего объема медицинской помощи. Количество врачей общей практики - семейной медицины составляет 30-50 % количества всех врачей, работающих в области охраны здоровья.
Принцип доступности лечебно-профилактической помощи реализуется согласно ст. 49 Конституции Украины, согласно которой "каждый имеет право на охрану здоровья, медицинскую помощь и медицинское страхование. Государство создает условия для эффективного и доступного для всех граждан медицинского обслуживания. В государственных и коммунальных заведениях здравоохранения медицинская помощь предоставляется безвозмездно; существующая сеть таких заведений не может быть сокращена. Государство способствует развитию лечебных учреждений всех форм собственности".
Управления учреждениями первичного звена национальной системы здравоохранения осуществляют:
♦ в городах - управление (отдел) здравоохранения исполнительного комитета городского
Рады;
♦ в селах (поселках) - главный врач района.
В Украине первичная медико-санитарная помощь представлена раздробленными структурами, функционально, организационно и финансово совмещены со специализированной амбулаторной помощью. На протяжении длительного времени внимание в основном уделялось развитию дорогих видов специализированной и скорой медицинской помощи. Финансовое обеспечение первичной помощи составляет менее 10 % средств, выделенных на здравоохранение, что не позволяет достичь оптимального распределения объемов работы между уровнями медицинской помощи. В Украине на первичном уровне начинают и заканчивают лечение лишь до 30 % пациентов в городах и до 50 % пациентов в сельской местности.
Нерациональная организация первичной помощи и ее недостаточное финансирование привели к потере комплексности и преемственности в оказании медицинской помощи, формальном подходе к осуществлению профилактики и диспансерной работы. Как следствие наблюдаются высокие показатели позднего выявления тяжелых заболеваний и осложнений хронических заболеваний, что обусловливает чрезмерную потребность в дорогом специализированном лечении.
В существующих условиях управления первичной медико-санитарной помощью использования экономических рычагов практически невозможно.
Названные и другие проблемы первичной медико-санитарной помощи, вызванные:
♦ нерациональной инфраструктурой здравоохранения;
♦ низкой доступностью первичной помощи для населения, особенно в сельской местности;
♦ недостаточным качеством первичной медико-санитарной помощи вследствие технологической отсталости лечебно-профилактических учреждений, отсутствием мотивации работников, стандартов лечения, которые не соответствуют современным условиям и принципам финансирования учреждений здравоохранения;
♦ ненадлежащим кадровым обеспечением;
♦ отсутствием действенной системы управления первичной медико-санитарной помощью;
♦ недостаточностью научного обоснования и нормативно-правовой базы для функционирования и развития первичной медико-санитарной помощи.
Согласно ст. 35 Закона Украины "Основы законодательства Украины о здравоохранении", государство гарантирует представление доступной социальной приемлемой первичной лечебно-профилактической помощи как основной части медико-санитарной помощи населению, предусматривающей консультацию врача, простую диагностику и лечение основных распространенных заболеваний, травм и отравлений, профилактические меры, направление пациента для предоставления специализированной и высокоспециализированной помощи.
К основным принципам предоставления первичной лечебно-профилактической помощи относятся:
♦ квалифицированность;
♦ оперативность;
♦ доступность.
Для реализации принципа квалифицированности Министерство охраны здоровья Украины издало приказ № 73 "О проведении внеочередной аттестации врачей, переведенных на должности врачей общей практики - семейных врачей" от 11.04.2000 г. Согласно этому приказу, в Украине должна внедряться первичная лечебно-профилактическая помощь на принципах семейной медицины. Врачи, которые оказывают первичную лечебно-профилактическую помощь, должны пройти переподготовку и аттестацию на присвоение первичной специализации по специальности "Общая практика - семейная медицина". Врачам планируется присваивать квалификационные категории по этой специальности.
Необходимость приоритетного направления развития первичной лечебно-профилакти-тической' помощи, основанной на модели общей практики/семейной медицины, определяется основными документами:
o Концепция развития здравоохранения населения Украины (2000);
o Постановление Кабинета Министров Украины " О комплексных мерах по внедрению семейной медицины в систему охраны здоровья" (2001).
В Украине первичная помощь представлена раздробленными структурами, функционально, организационно и финансово совмещены со специализированной амбулаторной помощью. На протяжении длительного времени внимание в основном уделялось развитию дорогих видов специализированной и скорой медицинской помощи. Финансовое обеспечение первичной помощи составляет менее 10 % средств, выделенных на здравоохранение, что не позволяет достичь оптимального распределения объемов работы между уровнями медицинской помощи. В Украине на первичном уровне начинают и заканчивают лечение лишь до 30 % пациентов в городах и до 50 % пациентов в сельской местности.
Нерациональная организация первичной помощи и ее недостаточное финансирование привели к потере комплексности и преемственности в оказании медицинской помощи, формальном подходе к осуществлению профилактики и диспансерной работы. Как следствие, наблюдаются высокие показатели позднего выявления тяжелых заболеваний и осложнений хронических заболеваний, что обусловливает чрезмерную потребность в дорогом специализированном лечении.
Целью Общегосударственной программы развития первичной медико-санитарной помощи на принципах семейной медицины на период до 2010 г. является обеспечение снижения уровня заболеваемости, инвалидности и смертности населения путем формирования и налаживания эффективного функционирования системы предоставления населению доступной и высококачественной первичной помощи на принципах семейной медицины.
Формирование национальной модели первичной помощи и ее поэтапного внедрения на всей территории Украины должно решить проблемы недостаточно эффективной работы отрасли здравоохранения, обусловленной низкой, неровной доступностью первичной помощи для населения и ее ненадлежащим качеством. Процесс внедрения Государственной программы развития первичной медико-санитарной помощи на принципах семейной медицины на период до 2010 г. основываться на создании нормативно-правовых основ, которые дают четкое определение структурных, финансово-экономических, функциональных и других аспектов перспективной модели первичной помощи, а также определят шаги поэтапной перестройки амбулаторно-поликлинического звена.
Создание перспективной модели первичной медико-санитарной помощи предусматривает структурно-организационное и финансово-экономическое разграничение первичной и специализированной помощи с постепенным увеличением объемов финансирования первичной помощи.
Процесс разграничения первичной и специализированной помощи будет иметь определенные отличия в сельских районах и в крупных городах, связанные с нынешней структурной построением амбулаторно-поликлинической помощи.
В сельских районах, где первичная помощь взрослым и детям предоставляется поликлиниками районных больниц, процесс разграничения будет осуществляться в два этапа.
На первом этапе произойдет формирование структурных подразделений больниц по субсчету - центров первичной медико-санитарной помощи.
На втором этапе - предоставления указанным центрам статуса юридических лиц.
В больших городах, где первичная помощь детям и взрослым в основном предоставляется различными учреждениями:
o на первом этапе произойдет создание центров первичной медико-санитарной помощи отдельно для взрослого и детского населения в составе взрослых/детских поликлиник или поликлинических отделов объединенных больниц для взрослых/детей с открытием для них субсчетов.
o на втором этапе - реорганизация указанных центров путем выделения их из состава поликлиник/больниц и объединения с образованием центров первичной медико-санитарной помощи на принципах семейной медицины, которые будут оказывать первичную ме-дико-санитарную помощь как взрослому так и детскому населению.
Одновременно в городах будет формироваться сеть амбулаторий семейного врача территориально приближенных к местам проживания населения, которое они будут обслуживать. Сначала такие амбулатории будут подразделениями поликлиник, в дальнейшем - подразделениями юридически независимых центров первичной медико-санитарной помощи (ПМСП).
Планирование развития сети и создания новых амбулаторий семейного врача будет осуществляться на основе применения нормативов первичной медико-санитарной помощи, утвержденных Кабинетом Министров Украины, а их создание будет происходить на протяжении всего срока Программы и будет продолжаться после ее завершения по мере развития населенных пунктов.
Выделение первичной помощи в сельской местности и в городах будет предшествовать процесса изменения юридического статуса учреждений здравоохранения из бюджетных учреждений на коммунальные предприятия. Последнее тесно связано с общими изменениями в системе здравоохранения, которые будут заключаться в системном внедрении государственных закупок услуг по охране здоровья и нуждаются в образовании органов управления здравоохранения на районном уровне, а также в небольших городах, где таких органов нет. Они будут выступать как заказчики медицинских услуг по охране здоровья и осуществлять функцию контроля за соблюдением надава-лями услуг договорных условий относительно количества и качества медицинских услуг, предоставляемых населению.
Основным субъектом предоставления населению первичной медико-санитарной помощи в результате реализации Государственной программы развития первичной медико-санитарной помощи на принципах семейной медицины на период до 2010 года должен стать автономный или юридически независимое медицинское учреждение - центр первичной медико-санитарной помощи на принципах общей практики семейной медицины. Количество обслуживаемого населения должен составлять около 30 тысяч человек. В состав такого учреждения на правах подразделений должны входить амбулатории общей практики семейной медицины. В них будут практиковать один (преимущественно в сельской местности) или несколько (преимущественно в городах) врачей общей практики - семейной медицины.
Такая форма организации первичной помощи позволит обеспечить финансовую устойчивость медицинских учреждений первичного уровня и равенство в оказании ПМСП. Семейные врачи могут получить лицензии на осуществление медицинской практики. С такими врачами будут заключаться договоры на предоставление населению первичной медико-санитарной помощи.
Таким образом, в результате реализации Государственной программы развития первичной медико-санитарной помощи на принципах семейной медицины на период до 2010 г. первичная медико-санитарная помощь населению Украины будет предоставляться юридически самостоятельными субъектами хозяйствования коммунальной или иной формы собственности - центрами ПМСП и амбулаториями семейного врача. Центры будут заключать договора с заказчиком, которым будет выступать территориальный орган управления здравоохранения, а в случае введения обязательного социального медицинского страхования - подразделения страхового фонда. В системе взаимоотношений между поставщиками первичной медико-санитарной помощи и населением будет реализован механизм свободного выбора семейного врача и/или его изменения.
Следующим компонентом перспективной модели ПМСП является подушевой принцип финансирования с применением корректирующих коэффициентов и частичного фондоотримання. Введение указанных механизмов будет базироваться на соответствующих решениях Кабинета Министров Украины, принятых по представлению МИНЗДРАВА и обработанных совместно МИНЗДРАВОМ, Минфином, Минэкономики и Минюстом. Совершенствование системы применения корректирующих коэффициентов и частичного фондоотримання будет происходить постоянно с накоплением практического опыта и его научного анализа. Это мероприятие вместе с внедрением механизма свободного выбора врача станет фактором создания конкурентной среды в первичном звене медицинской помощи и одним из мощных регуляторов ее качества.
Полномасштабное внедрение управляемости специализированной медицинской помощи, то есть организации доступа пациентов к специализированной помощи через направление семейного врача (участкового врача), за исключением случаев, требующих оказание неотложной специализированной медицинской помощи, начнется по мере формирования конкурентной среды поставщиков первичной помощи и создание условий для реализации права пациентов на выбор семейного врача.
Структурное оформление первичной помощи и внедрение прогрессивных механизмов финансирования сформирует первичную медико-санитарную помощь как подсистему отрасли здравоохранения и создаст стимулы к увеличению объемов и улучшению качества ее работы. Система управления качеством будет основываться на внедрении стандартов оказания первичной помощи и методов мониторинга.
Способность первичной медико-санитарной помощи взять на себя дополнительные объемы медицинской помощи с соблюдением стандартов будет определяться, кроме объемов и механизмов финансирования, также надлежащим материально-техническим оснащением учреждений и квалификацией кадров.
Оснащение лечебно-профилактических учреждений и подготовка кадров семейных врачей будет происходить на протяжении всего срока выполнения Программы. На финансирование этих мероприятий предусматриваются средства в государственном бюджете. Приоритет будет предоставляться принципа "одновременного охвата каждой отдельной территории", который предусматривает предоставление поддержки относительно полного удовлетворения потребностей сети первичной помощи из государственного и регионального уровней.
Система кадрового обеспечения выполнения Программы будет иметь количественную и качественную составляющую. Необходимое количество врачей общей практики и младших специалистов с высшим образованием для первичной помощи будет обеспечиваться за счет формирования государственного заказа на научно обоснованные объемы подготовки указанных специалистов.
Управляемость развития первичной медико-санитарной помощи на принципах семейной медицины будет обеспечиваться многоуровневой системой управления. На государственном уровне внедрение Государственной программы развития первичной медико-санитарной помощи на принципах семейной медицины на период до 2010 г. будет осуществлять Координационный совет. В ней будут представлены все основные институты - министерства и ведомства, местное самоуправление (Ассоциация городов и общин Украины), медицинские неправительственные организации (Ассоциация семейной медицины).
Внедрение Государственной программы развития первичной медико-санитарной помощи на принципах семейной медицины до 2010 г. существенно изменит систему предоставления медицинской помощи.
Специализированная (вторичная) лечебно-профилактическая помощь подается врачами, которые имеют соответствующую специализацию и могут обеспечить более квалифицированное консультирование, диагностику, профилактику и лечение, чем врачи общей практики. Специализированная лечебно-профилактическая помощь предоставляется в специализированных больничных отделениях городских, центральных районных и частично в областных больницах.
Управление учреждениями вторичного звена национальной системы здравоохранения осуществляют:
o центральной районной больницей - главный врач района;
o городскими больницами - отдел (управление) здравоохранения исполнительного комитета городского Совета;
o областными больницами - управления здравоохранения областной государственной администрации.
Высокоспециализированная (третичная) лечебно-профилактическая помощь оказывается врачом или группой врачей, имеющих соответствующую подготовку в области сложных для диагностики и лечения заболеваний, в случае лечения болезней, требующих специальных методов диагностики и лечения, а также с целью установления диагноза и проведения лечения заболеваний, редко встречаются. Высокоспециализированная лечебно-профилактическая помощь предоставляется в специализированных республиканских больницах, республиканских диспансерах, специализированных санаториях, клиниках при научно-исследовательских институтах, подчиненных Академии медицинских наук Украины и МЗ Украины клинических учреждениях здравоохранения (городские, областные больницы), на базе которых работают соответствующие кафедры медицинских академий, институтов и университетов, Институтов усовершенствования врачей.
Управление учреждениями третичной звена национальной системы здравоохранения осуществляют:
o городские больницы - отдел (управление) здравоохранения исполнительного комитета городского Совета;
o областные больницы управления здравоохранения областной государственной администрации;
o центральные специализированные больницы, клиники, медицинские университеты, академии и институты усовершенствования врачей - Министерство здравоохранения Украины.
Кроме названных, к национальной системе здравоохранения относятся ведомственные ме-дико-санитарные службы, которые представлены учреждениями здравоохранения и соответствующими органами, осуществляющими управление.
Таким образом, на Украине сохранилась система здравоохранения, которая была еще при СССР, существование которой в рыночных условиях проблематично, поскольку она требует больших ассигнований. Структура медицинских услуг по этой системе грубо деформирована - на первичном уровне начинается и заканчивается лечение менее трети всех случаев и доминирует специализированная и стационарная медицинская помощь. В докладе Министра МЗ Украины "Возможный путь реорганизации системы здравоохранения в Украине" отмечалось, что привлечение к первичного контакта узких специалистов целенаправленное или обусловлено неудовлетворительной организацией работы первичного звена, приводит к деперсоніфікації ответственности медицинского персонала за результаты медицинского обслуживания, расточительного использования потенциала амбулаторно-поликлинических учреждений. Кроме этого, недостатки действующей в Украине системы первичной лечебно-профилактической помощи проявляются в том, что:
o она обеспечиваются многозвенной структурой (взрослые и детские поликлиники, медико-санитарные части, женские консультации, сельские врачебные амбулатории);
o нет четкого разделения на службы первичной и вторичной лечебно-профилактической помощи, понятие первичной лечебно-профилактической помощи относится к поликлинике в целом, а не до первичного звена;
o терапевтическая и педиатрическая квалификации участковых врачей не позволяют профессионально решать всех проблем первичного медицинского обслуживания населения;
o пациенты имеют возможность обращаться к врачам-специалистам самостоятельно, без направления участкового врача;
o участковые врачи, труд которых оплачивается по твердым ставкам и не зависит от объема их работы, не заинтересованы в пациентах и их добром здравии и сами поощряют подобную практику.
Основную стратегию реорганизации системы здравоохранения Министерство здравоохранения видит в рациональном использовании ресурсов, для чего необходимо внедрить:
o изменения подходов и механизмов распределения ресурсов в здравоохранении - от "содержание" медицинских учреждений к их финансированию в зависимости от объема и структуры выполняемой работы;
o реформирование первичной медицинской помощи;
o структурного реформирования стационарной помощи;
o стандартизации медицинской деятельности на всех уровнях;
o изменений функций и механизмов управления здравоохранением;
o формирование базовых территориальных программ, которые должны быть законом для медицинских учреждений;
o привлечение дополнительных ресурсов из других источников (обязательное медицинское страхование, добровольное медицинское страхование);
o использование доказано эффективных медицинских вмешательств (доказательная медицина).
