Меню
Главная
Авторизация/Регистрация
 
Главная arrow Страховое дело arrow Страхование

Добровольное медицинское страхование

Первые формы медицинского (больничного) страхование возникли в конце XIX века в Англии и Германии *, где образовались первые больничные кассы. Эти кассы образовывались из взносов работодателей и

В Германии в 1883 году было впервые принят Закон "Об обязательном больничное страхование работников".

рабочих, руководили ими, соответственно, представители администрации предприятия и профсоюзы. Кассы предоставляли своим членам денежную помощь (частичное возмещение трудового дохода, неполученной во время болезни), пенсию семьи (в случае смерти работника), компенсации роженицам, стоимость медицинских и врачебных услуг.

Медицинское страхование могут проводить в обязательной и добровольной формах.

Основной целью обязательного медицинского страхования является капитализация страховых взносов и предоставления за счет аккумулированных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных объемах. Оно является важнейшим элементом системы социальной защиты населения в части здравоохранения. К сожалению, механизм обязательного медицинского страхования в Украине на сегодня законодательно не урегулирован.

Добровольное медицинское страхование присутствует почти во всех странах мира. Это объясняют тем, что государственных ассигнований на развитие медицины недостаточно для финансирования (на уровне современных медицинских стандартов) системы предоставления населению медицинской помощи. С экономической точки зрения добровольное медицинское страхование является механизмом компенсации гражданам расходов и убытков, связанных с наступлением болезни или несчастного случая. По общемировым стандартам медицинское страхование покрывает такие группы рисков, которые возникают в связи с заболеванием:

- Затраты на медицинские услуги по оздоровлению, реабилитации или ухода;

- Потеря трудового дохода, вызванная невозможностью осуществления трудовой деятельности как во время заболевания, так и после наступления инвалидности.

Объектом добровольного медицинского страхования являются имущественные интересы застрахованных, связанные со здоровьем, которые не противоречат законодательству Украины.

Страховой риск - вероятность возникновения у застрахованного лица * болезни или несчастного случая, нуждается в лечении.

Страховой случай - обращение застрахованного в период действия договора в медицинское учреждение, которое находится в договорных отношениях со страховщиком или его посредником по поводу болезни,

Застрахованный - лицо, о страховании которого заключен договор страхования и при наступлении страхового события с которой осуществляется выплата страховой суммы медицинским учреждениям.

возникла впервые в жизни, в связи с чем возникает обязанность страховщика осуществить выплату страховой суммы или ее части. Договоры страхования не заключают с:

- Инвалидами I группы;

- Психически больными, которые стоят на учете в психоневрологических диспансерах;

- Больными хроническим алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией, которые стоят на учете в наркологических диспансерах;

- Больными туберкулезом, состоящих на учете в тубдиспансере;

- Больными венерическими заболеваниями;

Больным на СШД, LAV, ARCS, HTLV, вирус Эбола.

- Лицами, которым более 75 лет.

Страховщик не возмещает затрат на диагностику и лечение, если:

- До заключения договора в застрахованного имели место патологические проявления в организме в любой форме, и о которых он не сообщил страховщика в декларации о состоянии здоровья при заключении договора;

- Застрахован в период действия договора заболел:

- СШД, ARCS, HTLV, вирус Эбола, LAV (кроме случаев заражения ими в медицинских учреждениях, рекомендованных страховщиком в период действия договора страхования);

- Хронический алкоголизм, наркоманию и токсикоманию;

- Туберкулез и венерические заболевания, лепрой;

- Онкологические заболевания, независимо от стадии и предраковые состояния;

- Эпидемические и пандемические болезни;

- Психические болезни;

- Острую и хроническую лучевую болезнь и другие радиоактивные поражения;

- Стоматологические заболевания, кроме снятия болевого синдрома;

- Диабет

- Заболевания крови и кровотвирнои системы;

- Нарушение менструального-овариального цикла;

- Заболевания, связанные с конституцией организма (аллергические диатезы и т. Д.).

- Лечение застрахованного, связанное с врожденными и наследственными и генетическими дефектами и заболеваниями

- У застрахованного лица была нормальная беременность и роды, кроме случаев кесарева сечения по медицинским показаниям;

- Застрахованному осуществляется оперативное лечение мужского и женского бесплодия и операции по изменению пола;

- Застрахованному сделано косметические операции и операции по желанию (не по медицинским показаниям), независимо от того, были ли они вызваны психологическими причинами;

- Застрахован занимался самолечением и использовал лекарства без назначения врача;

- Заболевание наступило в результате военных действий, участия в бунтах, гражданских беспорядках, в преступном акте

- Заболевание наступило во время военной службы или службы в органах милиции и других родственных службах;

- Лечение не имеет научного подтверждения и не принято медицинской практикой;

Страховщик не возмещает затрат на приобретение органов, трансплантируют, их поиск и доставку, а также оплату доноров, а также такие убытки, которые включены в медицинские расходы, как:

- Расходы по замораживанию и пересадки живых клеток и костного мозга

- Расходы на лечение и обследование застрахованного в тех случаях, когда обследование и / или лечение осуществляется без ведома страховщика или его посредника и в медицинских учреждениях, которые не находятся в договорных отношениях с ними, за исключением случаев, когда предоставление неотложной помощи было необходимо в н 'связи с тяжелым состоянием здоровья застрахованного.

Страховщик не возмещает затрат:

- Для лечения при нарушении застрахованным режима и невыполнении назначений и рекомендаций врача;

- Для лечения заболеваний, которые были выявлены при обследовании или указанные в декларации о состоянии здоровья застрахованного, а также всех хронических и имеющихся заболеваний любого характера или их обострения, кроме снятия острых неотложных приступов;

- На проведение обязательных диспансерных осмотров, предусмотренных действующим законодательством, и обследований, связанных с ними

- На приобретение протезов разного характера и назначения, очков, контактных линз, слуховых аппаратов, кардиостиму-ляторы, внутриматочных спиралей, корсетов, костылей, инвалидных колясок;

- На санаторно-курортное лечение;

- На проведение искусственного прерывания беременности независимо от ее срока.

Размер страховой суммы устанавливается по согласованию сторон в национальной валюте Украины.

Договор страхования заключаются на срок 1 год с дееспособными физическими и юридическими лицами. Договор страхования с физическими лицами оформляют на основании поданной желающим застраховаться заявления и декларации о состоянии здоровья установленной формы. Договор страхования с юридическими лицами заключаются на основании заявления, в котором указано название страхователя, юридический адрес и банковские реквизиты и страховую медицинскую программу.

К заявлению добавляют списки застрахованных с указанием фамилий, имен и отчества, пола, года рождения, места жительства и страховой суммы для каждого застрахованного, заверенные подписью руководителя и печатью учреждения, декларации о состоянии здоровья застрахованных.

Решение о принятии на страхование принимает доверенный врач страховщика в 10-дневный срок после получения декларации о состоянии здоровья.

Страховщик вправе провести предварительное медицинское обследование за счет страхователя с целью получения достоверных данных для оценки страхового риска.

Договор страхования заключают в соответствии с выбранной страхователем медицинской программой. Факт заключения договора может подтверждаться страховым полисом или договором страхования с выдачей пластиковой карты.

Если физическое лицо страхуется индивидуально, то ей выдают один экземпляр договора страхования и пластиковую карточку.

Если страхователем является юридическое лицо, то ему выдают один экземпляр договора страхования, а каждому застрахованному лицу - пластиковую карточку или страховой полис.

При наступлении страхового события медицинские услуги застрахованному предоставляет медицинское учреждение, определенный страховщиком или его посредником. Для получения медицинской помощи застрахованному лицу нужно обратиться по круглосуточному телефону, указанному в договоре страхования и в пластиковой карточке, или обратиться к доверенному врачу страховщика по договору.

Медицинскую помощь оказывают только при условии предъявления застрахованным:

- Пластиковой карты;

- Паспорта или иного документа, удостоверяющего личность застрахованного.

При экстренной помощи, несчастном случае, когда невозможно уведомить страховщика до начала оказания медицинской помощи, такое сообщение передают срочно, как только это станет возможным.

Если застрахованный получил медицинскую помощь, несогласованную со страховщиком, оплату расходов на лечение не проводят.

Медицинские организации, которые предоставили согласованные с страховщиком медицинские услуги застрахованным, передают страховщику непосредственно или через посредника документы, подтверждающие факт наступления страхового случая и стоимость оказанных медицинских услуг.

Перечень документов предусмотрено в договоре с медицинскими организациями.

Выплату страховых сумм осуществляют по страховым случаям согласно программе, указанной в договоре страхования. Основанием для выплаты страховых сумм является согласованное со страховщиком обследования и лечения застрахованного в период действия договора страхования.

Страховщик имеет право отказать в выплате страховой суммы в случаях:

- Когда застрахованным совершенные умышленные действия, направленные на наступление страхового случая, включая умышленное причинение застрахованным себе телесных повреждений;

- Это не распространяется на действия, связанные с выполнением гражданского долга или самообороной, защитой имущества, жизни, чести и достоинства;

- Страхователем или застрахованным совершено умышленное преступление, которое привело к страховому случаю;

- Страхователь или застрахованный сознательно сообщил ложные сведения о состоянии здоровья;

- Застрахован проводил обследование и / или лечение без согласования со страховщиком, или его посредником, за исключением случаев, когда предоставление неотложной помощи было необходимо в связи с тяжелым состоянием здоровья застрахованного;

- Застрахован не выполнял требований лечения, рекомендаций врача, нарушал больничный режим, что привело к ухудшению состояния здоровья. Страховые компании в Украине предлагают такие типовые программы медицинского страхования, которые отличаются набором услуг и цене: ПРОГРАММА "Комплексные медицинские услуги"; ПРОГРАММА "Амбулаторно-поликлиническое обследование и лечение";

ПРОГРАММА "Стационарное обследование и лечение"; ПРОГРАММА "Стоматологическое лечение".

Контрольные вопросы

1. Когда возникли первые формы медицинского (больничного) страхования?

2. Какие виды страхуваня жизни являются самыми распространенными в практике страховой деятельности?

3. За чей счет осуществляют обязательное страхование работников на случай инфицирования вирусом иммунодефицита человека при исполнении ими профессиональных обязанностей, а также на случай наступления в связи с этим инвалидности или смерти от заболеваний, обусловленных развитием ВИЧ-инфекции?

4. За чей счет осуществляют обязательное государственное страхование спортсменов высших категорий?

 
< Предыдущая   СОДЕРЖАНИЕ   Следующая >
 

Предметы
Агропромышленность
Банковское дело
БЖД
Бухучет и аудит
География
Документоведение
Естествознание
Журналистика
Инвестирование
Информатика
История
Культурология
Литература
Логика
Логистика
Маркетинг
Математика, химия, физика
Медицина
Менеджмент
Недвижимость
Педагогика
Политология
Политэкономия
Право
Психология
Региональная экономика
Религиоведение
Риторика
Социология
Статистика
Страховое дело
Техника
Товароведение
Туризм
Философия
Финансы
Экология
Экономика
Этика и эстетика
Прочее