Меню
Главная
Авторизация/Регистрация
 
Главная arrow Экология arrow Социальное страхование

Добровольное медицинское страхование

Добровольное медицинское страхование является дополнением к обязательному. В рамках добровольного медицинского страхования предусматривается оплата медицинских услуг сверх программы обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование имеет целью обеспечить страхователю (застрахованному) гарантии полной или частичной компенсации страховщиком дополнительных расходов, связанных с обращением в медицинское учреждение за услугой, которая предоставляется в соответствии с программой добровольного медицинского страхования.

Программы добровольного медицинского страхования различаются между собой в зависимости от перечня медицинских услуг (например, в случае стационарного лечения или вызова врача на дом); контингента застрахованных (услуги детям или взрослым); перечень медицинских учреждений, которые предлагает страховая организация для выполнения программы добровольного медицинского страхования; от стоимости предоставляемых услуг.

Добровольная форма медицинского страхования предусматривает применение видов страхования, в которых ответственность страховщика возникает по факту заболевания или лечения. Выплату за этими видами страховая организация осуществляет в виде фиксированной страховой суммы или суточных. Добровольной форме охвачены и те виды страхования, согласно которым ответственность страховой организации наступает в случае обращения страхователя (застрахованного) в медицинское учреждение за получением медицинской помощи или услуг в соответствии с условиями договора страхования. Выплата имеет вид компенсации стоимости необходимого лечения.

Медицинские учреждения - это учреждения, которые имеют лицензию на право оказания медицинской помощи и услуг в системе добровольного медицинского страхования (лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские учреждения, медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь. Страховые медицинские организации заключают с медицинскими учреждениями договоры о сотрудничестве по оказанию медицинской помощи и лечения застрахованных по условиям договоров добровольного медицинского страхования. Договор обычно предусматривает контроль за качеством предоставления застрахованным медицинских услуг, соответствия перечня последних, что гарантируется программой добровольного медицинского страхования.

Субъектами медицинского страхования в Украине, как правило, будут выступать граждане-страхователи, страховые медицинские организации (СМО) и медицинские учреждения (рис. 5.2).

При добровольном медицинском страховании заключаются два вида соглашений:

- между страхователем и СМО в пользу гражданина (если страхователь - юридическое лицо, то в пользу работника этого предприятия, родственника работника) (1);

- между СМО и медицинскими учреждениями, в которые при наличии страхового случая имеет право обратиться гражданин (В 2).

Документом для получения медицинской услуги, указанной в соглашении, является страховой полис, который выдается гражданину страховой медицинской организацией.

Схема финансирования при добровольном медицинском страховании

Рис. 5.2. в Схема финансирования при добровольном медицинском страховании

При этом страхователь согласно договора добровольного медицинского страхования перечисляет средства в СМО, которая в свою очередь при наличии страхового случая выплачивает медицинскому учреждению стоимость предоставляемой медицинской услуги в соответствии со счетом.

Таким образом, при добровольном медицинском страховании имеется один источник финансирования медицинской помощи - средства страхователя, а как дополнительный источник рассматривается прибыль от вложения временно свободных средств в ценные бумаги, депозитов, инвестиций и т.д.

Медицинская помощь в системе медицинского страхования может быть предоставлена и самостоятельно практикующими врачами, которые имеют на это право.

Добровольное медицинское страхование производится в пределах созданных страховой медицинской компанией правил и может быть индивидуальным или коллективным. Для коллективной формы страхования характерным является то, что страховые взносы уплачиваются за счет средств юридических лиц. При индивидуальной форме источником уплаты взносов являются доходы отдельных граждан.

По срокам заключения договора добровольное медицинское страхование может быть кратко - или долгосрочным, а иногда и пожизненным.

Добровольная форма медицинского страхования предусматривает предоставление страхователю (застрахованному) более широкого права выбора врачей-специалистов, а также учреждений для получения необходимой помощи; улучшенное содержание в стационаре, лечебно-восстановительной учреждении; увеличенный по срокам после больничный патронаж и уход на дому и др.

Объем обязательств страховщика по договору добровольного медицинского страхования определяется перечнем страховых случаев, при наступлении которых у страховщика возникает обязанность произвести страховую выплату.

При заключении договора страхователем выбирается программа добровольного медицинского страхования.

Страховой суммой в добровольном медицинском страховании является предельный уровень страхового обеспечения, который определяется в соответствии с перечнем и стоимостью медицинских услуг, предусмотренных договором страхования.

Страховые взносы, которые платит страхователь, зависят от выбранной программы добровольного медицинского страхования, уровня страхового обеспечения, срока страхования, тарифной ставки и других условий, предусмотренных договором. Чем шире перечень страховых событий, за которые страховщик несет ответственность, тем выше размер страхового взноса.

Договор добровольного медицинского страхования включает перечень условий, при которых страховая организация имеет право не выполнять свои обязательства по страховой выплате. Страховщик вправе не возмещать медицинскому учреждению стоимость услуг, оказанных застрахованному, когда тот обратился к этого учреждения в связи с травматическими повреждениями, которые он понес в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения или иного расстройства здоровья в результате совершения умышленного преступления, в случае попытки самоубийства или умышленного причинения себе телесных повреждений. Кроме того, страховщик имеет право отказать в оплате медицинских услуг, если застрахованным полученные услуги, которые не были предусмотрены договором страхования.

Тарифы на медицинские и другие услуги по добровольному медицинскому страхованию должны устанавливаться по соглашению страховщика и медицинского учреждения, оказывающего соответствующие услуги. Тарифная ставка рассчитывается страховщиком на основе статистических данных об обращениях за медицинской помощью и длительность лечения. Иногда тарифная ставка дифференцируется в зависимости от пола, возраста и состояния здоровья застрахованного лица.

Страховые взносы по договору страхования могут быть уплачены страхователем единовременно за весь срок страхования или периодически в течение срока страхования наличными или быть перечислены на расчетный счет страховщика по безналичному расчету. Договор страхования вступает в силу в сроки, установленные в нем. В течение времени действия договора страхователь имеет право изменить условия страхования или досрочно расторгнуть договор.

Услуги по добровольному медицинскому страхованию можно разделить на виды, предусматривающие выплаты не связанные со стоимостью лечения (страхование на случай установления диагноза заболевания, страхование на случай заболевания в связи с травмой, страхование суточных выплат и т. д.), и виды, которые обеспечивают компенсацию расходов на лечение (страхование расходов на пребывание в больнице; страхование хирургических расходов, страхования затрат на послеоперационный уход и т. др.). Для застрахованных наибольший интерес представляют виды страхования, которые гарантируют не только оплату, но и возможность получить медицинскую помощь.

Страхование расходов, которые не связаны с лечением, является простым, поскольку его осуществление не требует согласования со стоимостью медицинских расходов. Выплата по таким договорам может осуществляться в виде определенной страховой суммы, оговоренной в договоре страхования, или в виде суточных выплат. При осуществлении видов страхования, которые предусматривают возмещение расходов на лечение застрахованного, возникают значительные трудности, связанные с установлением объема ответственности, расчетом тарифных ставок, определением размера страховой суммы.

В случае потери здоровья застрахованным в связи с заболеванием или несчастным случаем, страховая организация оплачивает счета лечебного учреждения, исходя из фактического количества дней лечения застрахованного по установленным в договоре ежедневными нормативами стоимости лечения,

Как показывает зарубежный опыт, страховые организации могут предлагать страхователям универсальные и специализированные страховые полисы медицинского страхования.

Универсальный полис медицинского страхования как страховые предусматривает те случаи (состояние здоровья), медицинская помощь при которых не требует специального лечения или консультаций врачей узких специальностей. Как страховые могут рассматриваться случаи, которые требуют вызова участкового врача на дом, если имеет место недомогание, повышение температуры, острое респираторное заболевание и прочее. Перечень страховых случаев может быть унифицирован, а может определяться по соглашению между страховщиком и страхователем с возможным участием клинической обслуживающей базы. Организация страховой защиты по универсальному полису может заключаться в обращении к услугам семейного врача. Таких врачей готовят специальные медицинские учреждения.

Специализированные страховые полисы дают возможность воспользоваться медицинскими услугами врачей узких специализаций или брать под страховую защиту лишь определенное состояние здоровья (беременность, роды, инфицирование вирусом СПИД и др.). Специализированные медицинские полисы в основном заключают лица, которые уже заболели, или те, что имеют склонность к определенным заболеваниям.

Если универсальные страховые полисы ориентированы на частных лиц, то специализированные медицинские полисы часто предоставляемых по коллективным договорам страхования - предприятия и организации страхуют своих работников от наиболее возможных профессиональных рисков.

Для обслуживания клиентов по специализированным полисам страховая компания заключает договор или с отдельными профильными врачами, или со специализированными клиниками.

 
< Предыдущая   СОДЕРЖАНИЕ   Следующая >
 
Предметы
Агропромышленность
Банковское дело
БЖД
Бухучет и аудит
География
Документоведение
Естествознание
Журналистика
Инвестирование
Информатика
История
Культурология
Литература
Логика
Логистика
Маркетинг
Математика, химия, физика
Медицина
Менеджмент
Недвижимость
Педагогика
Политология
Политэкономия
Право
Психология
Региональная экономика
Религиоведение
Риторика
Социология
Статистика
Страховое дело
Техника
Товароведение
Туризм
Философия
Финансы
Экология
Экономика
Этика и эстетика
Прочее