Меню
Главная
Авторизация/Регистрация
 
Главная arrow Страховое дело arrow Социальное страхование

Порядок назначения и осуществления страховых выплат

Компенсация вреда, причиненного работнику повреждением здоровья, связанным с исполнением им трудовых обязанностей, осуществляется владельцем предприятия, учреждения, организации или уповноваженим им органом. Это первая и единственная выплата, которая хотя и осуществляется за счет средств ФСС НСП (неполностью), но начисляется и выплачивается на предприятии.

Начисление и перерасчет размера возмещения необходимо осуществлять в соответствии с требованиями нормативно-правовых документов, которые были действующими на момент наступления страхового случая.

Страховыми выплатами являются денежные суммы, которые выплачиваются застрахованному или лицам, имеющим на это право, в случае наступления страхового случая.

Перечисление сумм ежемесячных страховых выплат и расходов на медицинскую и социальную помощь производится в случае:

o изменения степени потери профессиональной трудоспособности;

o изменения состава семьи потерпевшего;

o повышение размера минимальной заработной платы в порядке, определенном законодательством.

Перечисление сумм ежемесячных страховых выплат производится также в случае роста в предыдущем календарном году средней заработной платы в отраслях национальной экономики по данным центрального органа исполнительной власти по вопросам статистики. Такое перечисление производится с 1 марта следующего года. При этом определенная ранее сумма ежемесячной страховой выплаты уменьшению не подлежит.

Для назначения страховых выплат при несчастном случае на производстве работнику необходимо пройти обследование в МСЭК, которая имеет право установить степень утраты трудоспособности. В работе МСЭК принимают участие представители ФСС НСП, что позволяет наиболее объективно оценить ситуацию при каждом несчастном случае и избежать разногласий при назначении страховых выплат.

Направляют больного на освидетельствование МСЭК врачебно-консультационные комиссии соответствующего лечебно-профилактического учреждения по форме, утвержденной Министерством здравоохранения (ф. 88-у), после клинических исследований, подтверждающих стойкий или необратимый характер заболевания, а также в том случае, когда больной был освобожден от работы в течение четырех месяцев со дня временной потери трудоспособности или в течение пяти месяцев в связи с одним и тем же заболеванием за последние двенадцать месяцев, а больной туберкулезом - в течение десяти месяцев со дня потери трудоспособности. При этом осмотр пострадавшего от несчастного случая проводится МСЭК при наличии:

o акта о несчастном случае на производстве или профессиональное заболевание (ф.Н-1 и ф.Н-5, ф.П-4);

o заключения специализированного медицинского учреждения о профессиональном характере заболевания;

o направления собственника (руководителя) или профсоюзного органа предприятия, учреждения, организации, на котором пострадавший получил травму;

o приговора, решения суда, постановления или направление прокурора, следователя органа дознания.

МСЭК осматривает больного и делает вывод:

o о степени ограничения жизнедеятельности человека, состояние трудоспособности, группу инвалидности, причину и время наступления инвалидности вследствие общего заболевания, трудового увечья или профессионального заболевания;

o о степени утраты трудоспособности (в процентах);

o о необходимости дополнительных видов возмещения потерпевшему (уход, питание, протезирование, санаторно-курортное лечение);

o о медицинские показания на право получения инвалидами автомобилей с ручным управлением и противопоказания к управлению ими;

o причинная связь смерти инвалидов с последствиями ранее полученного увечья или профессиональным заболеванием.

МСЭК устанавливает дату, с которой ФСС НСП должен начать страховые выплаты. По окончании обследования МСЭК делает заключение, которое направляется в ФСС НСП, а также потерпевший должен предоставить следующие документы:

o акт расследования несчастного случая (ф. Н-1, ф. Н-5, ф. П-4);

o заявление потерпевшего установленной формы;

o справку о заработной плате;

o копию трудовой книжки, заверенную работодателем или нотариусом. ФСС НСП обязан принять решение о назначении страховых выплат в десятидневный срок со дня подачи документов, не считая дня когда эти документы поступили.

Сразу все документы о несчастном случае не могут быть предоставлены в ФСС НСП, поэтому сначала работник идет на больничный. При этом работник имеет право на оплату больничного листа за счет средств ФСС НСП. Оплачивают его в размере 100% среднего заработка (налогооблагаемого дохода), а первые пять дней временной нетрудоспособности оплачивает собственник или уполномоченный им орган за счет средств предприятия.

Расчетным периодом для застрахованных лиц являются последние 6 календарных месяцев (с 1-го по 1-е число), предшествующих месяцу, в котором наступил страховой случай. Если застрахованное лицо работало и уплачивало страховые взносы или за него уплачивались страховые взносы менее 6 календарных месяцев, средняя заработная плата исчисляется за фактически отработанные календарные месяцы, за которые уплачены страховые взносы.

Пример.

МСЭК установила застрахованному лицу степень утраты профессиональной трудоспособности 13 сентября 2011г. в результате несчастного случая на производстве, который произошел 26 августа 2010 года. Расчетным для назначения страховых выплат является период с 1 февраля по 31 июля 2010 года.

Среднедневная заработная плата (доход) исчисляется путем деления начисленной за расчетный период заработной платы (налогооблагаемого дохода), с которой уплачивались страховые взносы:

o на количество отработанных рабочих дней в расчетном периоде - по социальному страхованию по временной потере трудоспособности, от несчастного случая на производстве и профзаболевания, которые повлекли потерю трудоспособности в части назначения пособия по временной нетрудоспособности (кроме расчета страховых выплат добровольно застрахованным лицам) и для оплаты первых пяти дней временной нетрудоспособности за счет средств работодателя;

o на количество календарных дней за расчетный период (без учета календарных дней, не отработанных по уважительным причинам, - временная нетрудоспособность, отпуск в связи с беременностью и родами, отпуск по уходу за ребенком до достижения им трехлетнего возраста и шестилетнего возраста по медицинскому заключению) - по общеобязательному государственному социальному страхованию на случай безработицы и от несчастного случая на производстве и профзаболевания (кроме пособия по ВПТ) и для добровольно застрахованных лиц по всем видам общеобязательного государственного социального страхования.

В случае если на дату установления медико-социальной экспертной комиссией степени утраты застрахованным лицом профессиональной трудоспособности прошло больше года со дня наступления страхового случая, средняя заработная плата исчисляется исходя из размера заработной платы перед наступлением несчастного случая на производстве или перед увольнением с работы (переходом на другую работу), с которой связано профессиональное заболевание, с учетом ее корректировки, производится рабочим органом исполнительной дирекции Фонда социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, по формуле

где С - среднемесячная заработная плата застрахованного лица, в гривнах;

Зн - среднемесячная заработная плата наемных работников, занятых в экономике Украины, за календарный год, предшествующий году, с которого назначается страховая выплата;

С - сумма коэффициентов заработной платы застрахованного лица за каждый месяц расчетного периода (К1 + К2 + + КЗ + К4 + К5 + К6);

М - число календарных месяцев в расчетном периоде.

В случае отсутствия на момент назначения страховых выплат данных о среднемесячной заработной плате наемных работников, занятых в экономике Украины, за предыдущий год берется фактическая среднемесячная заработная плата наемных работников, занятых в экономике Украины, за месяцы предыдущего года с последующим перерасчетом ее после поступления данных о среднемесячной заработной плате наемных работников, занятых в экономике Украины, за календарный год, предшествующий году, с которого назначается страховая выплата.

Коэффициент заработной платы застрахованного лица за каждый месяц в расчетном периоде, который учитывается при назначении страховых выплат, определяется по формуле

где К - коэффициент заработной платы застрахованного лица;

Зв - заработная плата застрахованного лица, с которой уплачены страховые взносы и которая учитывается при назначении страховых выплат за месяц, за который рассчитывается коэффициент заработной платы;

Зс - среднемесячная заработная плата работников, занятых в экономике Украины, за месяц, за который рассчитывается коэффициент заработной платы.

Пример.

Пострадавший на производстве обратился к рабочему органу исполнительной дирекции Фонда социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний для назначения страховых выплат в связи с профессиональным заболеванием в декабре 2005 года.

Расчетный период в 1998 году

Начисленная заработная плата (Зв), грн.

Средняя заработная плата наемных работников, занятых в экономике Украины (Вс), грн.

Коэффициент заработной платы застрахованного лица (К)

Январь

205,4

136,82

1,5012

Февраль

210,5

137,85

1,527

Март

260,3

149,76

1,7381

Апрель

205,2

146,39

1,4017

Май

270,3

148,61

1,8189

Июнь

201,1

158,01

1,2727

Всего

С = 9,2596

В июле 1998 г. потерпевший уволился с работы, с которой связано профессиональное заболевание. Расчетным является период с января по июнь 1998 года для назначения страховых выплат по страхованию от несчастных случаев берется среднемесячная заработная плата, которая рассчитывается по формуле

где Ск - 589,63 гривны (среднемесячная заработная плата наемных работников, занятых в экономке Украины, за 2004 год);

С - 9,2596;

Г - 6 месяцев;

С = 589,63 х 9,2596: 6 = 909,96 (гривны).

Среднедневной доход добровольно застрахованного лица по общеобязательному государственному социальному страхованию от несчастного случая на производстве и профессионального заболевания, которые повлекли потерю трудоспособности, исчисляется по формуле

где Д - среднедневной доход;

СВ - сумма страховых взносов за расчетный период;

К - количество календарных дней за расчетный период;

Т - страховой тариф по классу профессионального риска, к которому относится вид деятельности застрахованного лица.

Пример.

С добровольно застрахованным лицом 6 июля 2009 г. произошел несчастный случай. В декабре 2009 г. МСЭК установила 40% утраты им профессиональной трудоспособности, а к декабрю лицо болела.

Расчетным для назначения страховых выплат является период с 1 января до 30 июня 2009 года. За этот период застрахованным лицом уплачены страховые взносы в размере 138 гривен. Деятельность застрахованного лица относится к 7 классу профессионального риска производства страховой тариф для 7 класса - 0,93 процента.

Среднемесячный доход добровольно застрахованного лица для назначения страховых выплат составляет 3150,68 гривны (138 гривен : 6 месяцев : 0,73 процента * 100 процентов).

Среднедневной доход за один календарный день составляет 103,5 гривны (3150,68:30,44, где 30,44 - среднемесячное количество календарных дней в году).

Учитывая, что рабочее время добровольно застрахованного лица не поддается точному учету, пособие по временной нетрудоспособности назначается Фондом социального страхования от несчастных случаев и профессиональных заболеваний за календарные дни временной нетрудоспособности, исходя из размера среднедневной заработной платы за один календарный день - 103,5 гривны и составляет 9522 гривен (103,5*92, где 92 - календарные дни временной нетрудоспособности, которые оплачиваются Фондом). Ежемесячная страховая выплата составляет 1260,27 гривны (3150 * 40% ч100%).

Если работодатели выплатили пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем, то они перечисляют в ФСС НСП сумму, равную разнице между начисленными страховыми взносами и расходами на указанные выплаты.

На дату обращения за страховой выплатой лицо, имеющее право на ее получение, может не работать на производстве, с которым связана утрата трудоспособности. В таком случае средняя заработная плата исчисляется исходя из средней заработной платы соответствующего работника по профессии на предприятии, где работало лицо до момента повреждения здоровья. По желанию потерпевшего, при отсутствии соответствующей профессии на предприятии, с которой связано повреждение здоровья, средняя заработная плата для расчета страховых выплат может определяться, исходя из средней заработной платы по предприятию в расчетном периоде.

Когда на время обращения за страховой выплатой у пострадавшего отсутствует справка о его заработной плате в связи с ликвидацией предприятия, то страховые выплаты рассчитываются, исходя из действующей соответствующей месячной тарифной ставке (должностному окладу) аналогичной профессии (должности) в отрасли, к которой относилось ликвидированное предприятие, но не меньше размера минимальной заработной платы на день расчета страховых выплат.

Если на дату обращения за страховой выплатой потерпевшему МСЭК установила несколько степеней утраты профессиональной трудоспособности по работам на различных предприятиях, а потом ему определила совокупный процент потери профессиональной трудоспособности, то потерпевший имеет право выбора среднего заработка, который он имел перед началом любой потери трудоспособности.

Застрахованное лицо может работать по совместительству. В таком случае страховые выплаты назначаются с учетом начисленной заработной плате по другому месту работы на основании справки о средней заработной плате.

Пример.

Работник Н. получил производственную травму на предприятии А (неосновное место работы).

Листок нетрудоспособности выдан на период с 11 по 26 марта 2010 г. Данные о зарплате приведены в таблице:

Расчетный период

Количество рабочих дней по графику ООО "А"

Зарплата по основному месту работы, грн.

Зарплата по совместительству, грн.

Суммарный заработок, грн.

Суммы, учитываемые при расчетах, грн. (предельный фонд оплаты труда)

Сентябрь

22

8700

1900

10600

10035

Октябрь

22

8300

1700

10000

10000

Ноябрь

21

8400

1800

10200

10200

Декабрь

23

9000

2165

11165

11160

Январь

19

8700

1500

10200

10200

Февраль

20

8700

1400

10100

10100

Всего

127

10200

9200

19400

51670,35

Определяем:

1) среднедневную заработную плату работника Н.: 51670,35/127= 406,8 грн.;

2) количество рабочих дней временной нетрудоспособности: 14дн. (11 - 12; 15 - 19; 22-26 .03);

3) оплата листка нетрудоспособности за счет предприятия: 406,8x3 = 1220,4 (грн.);

4) сумма пособия по временной нетрудоспособности за счет ФССНВВ: 406,8х 10=4068,00 (грн.);

5) общая сумма пособия составит: 1220,40+4068,00=5288,4 (грн).

Отделение исполнительной дирекции ФСС НСП рассматривает дело о страховых выплатах на основании заявления потерпевшего или заинтересованного лица, всех необходимых документов и принимает решение в десятидневный срок. Личное дело пострадавшего (членов его семьи) формируется в отделении того района, где находится предприятие, с которым потерпевший был в трудовых отношениях и на котором произошел несчастный случай или профессиональное заболевание. Данное отделение назначает и проводит страховые выплаты. в ФСС НСП может отказать в страховой выплате застрахованному, если имели место:

o умышленные действия потерпевшего, направленные на создание условий для наступления страхового случая, если это установлено комиссией по расследованию страхового случая;

o подачи работодателем или потерпевшим заведомо ложных сведений о страховом случае;

o совершение застрахованным умышленным преступления, приведшего к наступлению страхового случая.

Отделение может отказать в выплате застрахованному, если несчастный случай согласно законодательству не признан связанным с производством, и это установлено комиссией по расследованию страхового случая.

Страховая выплата может быть прекращена:

o на все время проживания пострадавшего за рубежом, если иное не предусмотрено международным договором Украины, в случае непредставления им ежегодно в декабре документов, которыми удостоверяется факт нахождения в живых:

o на все время, в течение которого потерпевший находится на государственном содержании, при условии, что доля выплаты, которая превышает стоимость такого содержания, предоставляется лицам, состоящим на иждивении потерпевшего;

o если выяснилось, что выплаты назначены на основании ложных сведений;

o если страховой случай наступил вследствие намеренного умысла причинения себе травмы;

o если потерпевший уклоняется от медицинской или профессиональной реабилитации или не выполняет правил, связанных с установлением или пересмотром обстоятельств страхового случая и т.д.

Потерпевшим, которые проживают в домах-интернатах для граждан преклонного возраста и инвалидов, пансионатах для ветеранов войны и труда, ежемесячные суммы страховых выплат перечисляются на счет указанных учреждений с выплатой разницы между суммой страховой выплаты и стоимостью содержания в них, но не менее 25% назначенной суммы страховой выплаты.

 
< Предыдущая   СОДЕРЖАНИЕ   Следующая >
 
Предметы
Агропромышленность
Банковское дело
БЖД
Бухучет и аудит
География
Документоведение
Естествознание
Журналистика
Инвестирование
Информатика
История
Культурология
Литература
Логика
Логистика
Маркетинг
Математика, химия, физика
Медицина
Менеджмент
Недвижимость
Педагогика
Политология
Политэкономия
Право
Психология
Региональная экономика
Религиоведение
Риторика
Социология
Статистика
Страховое дело
Техника
Товароведение
Туризм
Философия
Финансы
Экология
Экономика
Этика и эстетика
Прочее