Добровольное медицинское страхование

По своему назначению добровольное медицинское страхование направлено на формирование пакета страховых услуг по защите страхователей (застрахованных) в случае потери ими здоровья по любым причинам. Страховое покрытие по добровольному медицинскому страхованию распространяется на следующие виды медицинских услуг:

1) амбулаторно-поликлиническое лечение - страховщик гарантирует страхователю (застрахованному лицу) осуществление страховой выплаты путем оплаты стоимости медицинской помощи и медицинских услуг, предоставленных застрахованному лицу во время амбулаторно-поликлинического лечения, в т.ч. лечение в условиях дневного стационара;

2) стационарное лечение - страховщик гарантирует страхователю (застрахованному лицу) осуществление страховой выплаты путем оплаты стоимости медицинской помощи и медицинских услуг, предоставленных застрахованному лицу во время стационарного лечения;

3) скорая медицинская помощь - страховщик гарантирует страхователю (застрахованному лицу) осуществление страховой выплаты путем оплаты стоимости медицинской помощи, которая была оказана застрахованному лицу обще профильными или специализированными бригадами скорой помощи.

4) стоматологическая помощь - страховщик гарантирует страхователю (застрахованному лицу) осуществление страховой выплаты путем оплаты стоимости стоматологической помощи (за исключением протезирования зубов), оказанной застрахованному лицу соответствующими медицинскими учреждениями.

5) путешествие - страховщик гарантирует страхователю (застрахованному лицу) оплату стоимости медицинских услуг, полученных им в случае внезапного острого заболевания или несчастного случая во время отдыха, путешествия или командировки.

6) семейный врач - страховщик гарантирует страхователю (застрахованному лицу) оплату стоимости полученных им медицинских услуг в случае внезапного заболевания или несчастного случая. При этом, по условиям данной программы страхования, застрахованным может быть лицо, или группа лиц, находящихся между собой в родственных отношениях (родители и дети) и/или проживающих совместно (в пределах одной квартиры или частного дома).

7) медицинского страхования иностранцев, которые временно находятся на территории Украины, на случай оказания им экстренной медицинской помощи - страховщик гарантирует страхователю (застрахованному лицу) - иностранцу или лицу без гражданства, оплату стоимости полученных им экстренной медицинской помощи в случае стационарного, амбулаторного, поликлинического лечения и скорой и неотложной стоматологической помощи в медицинских учреждениях, определенных договором страхования.

8) проведение профилактических и оздоровительных мероприятий - страховщик гарантирует страхователю (застрахованному лицу) осуществление страховой выплаты путем оплаты стоимости профилактических и оздоровительных мероприятий, направленных на недопущение прогрессирования той или иной болезни.

При заключении договоров добровольного медицинского страхования необходимо сосредоточить внимание на:

o медицинских программах, которые в наибольшей мере отвечают страховым интересам страхователя (застрахованного лица);

o перечня медицинских учреждений, к которым может обращаться застрахованное лицо;

o расчет страховых тарифов в соответствии с действующих программ медицинского страхования, а также с учетом определенных особенностей (возраст, пол, состояние здоровья, срок страхования, порядок уплаты страховых платежей и т.п.) каждого застрахованного;

o индивидуальные страховые тарифы рассчитанных по результатам медицинского обследования (до заключения договора) или иным образом по условиям договора;

o порядок возмещения страховых сумм в случае наступления страхового события.

Спектр страховых услуг по добровольному медицинскому страхованию предоставляется в соответствии с утвержденной программой. Программа добровольного медицинского страхования - это набор медицинских, медико-транспортных и иных услуг определенного перечня, которые предоставляются страхователю (застрахованному лицу) и оплачиваются страховщиком в случае наступления страхового случая. Стоимость медицинских программ зависит от трех основных параметров: уровня сервисного обслуживания; размера страховой суммы и объема рисков.

В табл. 6.1 представлен спектр предоставляемых страховых услуг по договорам добровольного медицинского страхования на примере страховой компании ОАО "УСК "ГАРАНТ АВТО"".

Таблица 6. 1. Базовые программы добровольного медицинского страхования в страховой компании ОАО "УСК "ГАРАНТ АВТО""

Спектр страховых услуг по базовым программам медицинского страхования

Амбулаторное обслуживание

Медикаменты

Стационарное обслуживание

Неотложная помощь

Стоматологическое обслуживание

Консультации специалистов по профилю заболевания

Выдача медикаментов в аптечных учреждениях, которые указаны в договоре страхования по назначению врача (бесплатно)

Скорая и плановая госпитализация

Выезд

бригады

скорой

медицинской

помощи

Консультация специалистов.

Лабораторное и инструментальное обслуживание

Доставка медикаментов домой или в офис

Консультация специалистов по профилю заболевания

Экспресс-диагностика

Диагностическое обследование

Амбулаторное консервативное и оперативное лечение

100% компенсация средств, потраченных на покупку медикаментов

Диагностическое обслуживание (лабораторное и инструментальное)

Установка первичного заболевания

Лечение заболеваний зубов и ротовой полости

Физиотерапия (по медицинским показателям)

-

Консервативное и оперативное лечение в условиях стационара.

Оказание неотложной медицинской помощи

Терапевтическое и хирургическое лечение

Диагностическое обслуживание

-

Стационар на дому

Транспортировка в лечебное учреждение

Протезирование зубов

Дневной стационар

-

Питание в условиях стационара

Медикаментозное обследование

Скорая стоматологическая помощь

Вызов врача к дому

-

Медикаментозное обеспечение.

-

Медикаментозное обеспечение

По форме привлечения к системе добровольного медицинского страхования делится на:

o индивидуальное страхование - при индивидуальной форме страхования источником уплаты взносов являются доходы отдельных граждан;

o коллективное страхование - для коллективной формы страхования характерным является то, что страховые платежи сплачуться за счет средств юридических лиц.

По срокам заключения договора, добровольное медицинское страхование может быть:

o краткосрочное - от 15 дней до года;

o долгосрочное - от 1 до 5 лет;

o пожизненным - срок действия договора медицинского страхования, который действует в течение всей жизни.

В практической деятельности система добровольного медицинского страхования действует по следующей схеме: потенциальный страхователь выбирает ту страховую компанию, в услуги которой для него наиболее приемлемы. При заключении договора добровольного медицинского страхования страховщик и страхователь выбирают страховую программу (перечень видов медицинской помощи и отдельных услуг, которые будут гарантированы застрахованному, а также перечень медицинских учреждений). После уплаты страхового платежа, размер которого зависит от выбранной программы застрахованным выдаются полюса, что предоставляет им право на обращение за медицинской помощью в установленные медицинские учреждения. Страховая компания в установленные договором сроки получает из медицинских учреждений счета, в которых указаны: фамилия, имя, отчество застрахованных, получивших медицинскую помощь в течение отчетного периода, перечень предоставляемых медицинских услуг и стоимость по прейскуранту. Страховщик может проводить медико-экономическую экспертизу счетов медицинских учреждений на предмет соответствия фактических затрат и реально предоставленных медицинских услуг. По результатам экспертизы страховщик рассчитывается с медицинскими учреждениями за оказанные услугами застрахованным лицам.

Если застрахованный требует дополнительного лечения, которое не предусмотрено выбранной программой добровольного медицинского страхования, то врач еще до начала лечения обязан поставить в известность, как пациента, так и страховую компанию по определению источников финансирования медицинских услуг. В случае получения застрахованным медицинских услуг, которые непредусмотренные договором страхования, страховая компания имеет право отказаться покрывать расходы, связанные с лечением. Такое же имеет право страховщик когда услуги, получении в медицинских учреждениях, не предусмотренные договором страхования. В таком случае все расходы, связанные с лечением, несет сам пациент или медицинское учреждение.

Страховым риском по договору медицинского страхования является определенное событие, имеет случайный характер, на случай которого осуществляется страхование.

Страховыми рисками по договору медицинского страхования являются:

o болезнь застрахованного лица;

o повреждение здоровья вследствие несчастного случая;

o смерть застрахованного лица вследствие болезни во время пребывания в медицинском учреждении.

Страховым случаем в медицинском страховании признается обращение страхователя (застрахованного) во время действия договора страхования в медицинское учреждение с жалобами на здоровье при условии, что симптомы заболевания соответствуют перечисленным в договоре случаев, считающихся страховыми. К их числу относятся: острые заболевания; обострение хронического заболевания; травмы, отравления и последствия несчастного случая. Кроме этого страховым случаем считается обращение наследников застрахованного лица в связи с его смертью во время пребывания на лечении в медицинском учреждении, связанных с необходимостью покрытия расходов в связи с репатриацией умершего застрахованного лица и т.д.

Договор добровольного медицинского страхования предусматривает определенные исключения из страховых случаев, которые освобождают (или частично освобождают) страховщика от ответственности перед страхователем (застрахованным лицом):

o пребывание застрахованного на учете в наркологическом, психоневрологическом, противотуберкулезном, кожевенно-венерологическом и других специализированных диспансерах, центрах по профилактике и борьбе со Спидом, больные на злокачественные онкологические заболевания, а также инвалиды первой и второй группы. Страховщик имеет право требовать признания договоров страхования, заключенных в отношении таких лиц, недействительными с момента их заключения, если иное не предусмотрено условиями договора страхования;

o выявление таких заболеваний и состояний, как: злокачественные онкологические заболевания, СПИД, особо опасные инфекции, заболевания, передающиеся преимущественно половым путем, психические заболевания, их осложнения и последствия, профессиональные заболевания, эндокринные болезни, системные заболевания соединительной ткани, заболевания органов и тканей, нуждающихся в трансплантации, протезирования и постоянной заместительной терапии, врожденные аномалии и пороки развития, а также наследственные заболевания;

o нарушения, возникшие у страхователя (застрахованного лица), который находился в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения, психического расстройства; в результате самолечения или лечения лицом, не имеющим соответствующего сертификата; вследствие умышленных или преступных действий страхователя (застрахованного лица); при совершении страхователем (застрахованным лицом) попытки самоубийства; действий, направленных на наступление страхового случая; непосредственно или косвенно связанные с военными действиями любого рода или общественными беспорядками;

o хронических заболеваний (за исключением их обострений, требующие симптоматического лечения), диагноз которых был впервые установлен до момента заключения договора страхования.

При заключении договора страхователем выбирается программа добровольного медицинского страхования.

Страховая сумма устанавливается на каждое застрахованное лицо по согласованию между страхователем и страховщиком в денежной единице Украины.

При заключении договора страхования страхователем уплачивается страховой платеж, размер которого зависит от страховой суммы, срока страхования, результатов предварительного медицинского осмотра (группы здоровья) и других условий по договору страхования а также определяется по тарифным ставкам страховщика, приведенными в программах страхования.

В зависимости от результатов предварительного медицинского осмотра застрахованному устанавливается соответствующая группа здоровья:

И группа здоровья - практически здоровые лица в возрасте 16-40 лет без тяжелой наследственности и вредных привычек, которые перенесли детские инфекционные болезни, болеют простудными заболеваниями не чаще двух раз в год, не имеют хронических заболеваний, работа которых не связана с опасным или вредным условиям;

II группа здоровья - относительно здоровые лица в возрасте 16-50 лет с отягощающей наследственностью и повышенным риском заболеть эндокринные, сердечно-сосудистые, онкологические, ревматоидные, обменные, психические заболевания, которые болеют простудными заболеваниями чаще двух раз в год, которые не имеют хронических болезней, или имеют их в стадии стойкой ремиссии, в анамнезе - черепно-мозговые травмы, осложнения детских инфекционных болезней, употребление алкоголя, курение, работа которых связана или была связана с опасными или вредными условиями труда. Женщины детородного возраста;

III группа здоровья - лица, имеющие хронические заболевания с тенденцией к обострениям, злоупотребляют алкоголем, транквилизаторами, снотворными препаратами; страдают выраженные неврозы, психопатии, сексуальные нарушения, гипертоническая болезнь i И II степеней, ишемическую болезнь сердца без выраженной стенокардии, перенесшие полостные операции. Лица от 50 до 60 лет.

Формирование тарифной политики при оказании услуг по добровольному медицинскому страхованию осуществляется на основе консенсуса между страховщиком, страхователем и медицинским учреждением, которое предоставляет соответствующие услуги. Дифференциация страховых таров происходит на основе статистических данных об обращении граждан за медицинской помощью и длительность лечения, а также от возраста и состояния здоровья застрахованного лица.

Страховой платеж по договору страхования может быть уплачен страхователем единовременно за весь срок страхования или периодически в течение срока страхования. Страховые платежи уплачиваются страхователем наличными деньгами в кассу страховщика или страховому агенту или путем безналичного расчета через бухгалтерию предприятия, учреждения, организации и с расчетного счета в банке.

Современный уровень бюджетного финансирования медицины не позволяет обеспечить граждан высококачественными медицинскими услугами на должном уровне. Встает вопрос о широком внедрении альтернативных источников финансирования потребностей в медицинских услугах. Развитие страховой медицины будет зависеть от уровня согласованности финансово-экономических интересов между всеми участниками страхового процесса при активной поддержке государства этого процесса. Государственная поддержка медицинского страхования должна проявляться в принятии соответствующих нормативно-правовых и законодательных актов. Основным среди них должен стать Закон Украины "О медицинском страховании".

 
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   След >