Медицинское страхование граждан, выезжающих за рубеж

Интеграция Украины в социально-экономическое, культурное и научно-образовательной мировое пространство обусловило активное движение граждан между различными странами мира. Это в свою очередь вызвало потребность в страховой защите граждан, выезжающих за границу.

Начиная со второй половины XX в. в международной страховой практике начали заключать договоры страхования (АССИСТАНС). Деятельность компаний направлена на предоставление страховых услуг гражданам, которые уезжают за границу на случай внезапного заболевания, телесных повреждений в результате несчастного случая, а также смерти во время пребывания за границей. Вообще ассистирование рассматривается как взаимосвязанный комплекс услуг по предоставлению клиенту немедленной медицинской и технической помощи, направленной на удовлетворение потребностей людей, которые оказались в затруднительной ситуации.

Сотрудничество страхователя и страховщика с ассистанской компанией позволяет осуществлять круглосуточную координацию предоставления помощи застрахованным лицам и контролировать процесс расходов для страховых компаний. С практической точки зрения система "АССИСТАНС" обеспечивает координацию усилий страховщика по исполнению им своих обязанностей перед страхователем. Учитывая то, что ассистанские сети имеют свои представительства во многих странах мира, это позволяет страховым компаниям предоставлять страховые услуги своим клиентам практически в любой точке земного шара.

Условия медицинского страхования лиц, выезжающих за границу могут предусматривать ответственность страховщика в случае необходимости медицинской транспортировки больного в ближайшую или специализированной больницы; транспортировка в страну проживания с медицинским сопровождением; репатриацию тела застрахованного; досрочное возвращение; экстренную стоматологическую помощь; юридическую помощь и т.д.

В свою очередь на ассистанские компании возлагаются следующие обязанности: круглосуточно принимать заявления от застрахованных лиц на удобном для них языке; заключать договоры с медицинскими и техническими организациями для быстрого реагирования в случае необходимости; выступать независимым экспертом при оценке страхового случая; совместно с иностранными партнерами осуществлять мониторинг страхового случая от начала до окончания дела, а также способствовать выявлению страхового мошенничества.

Важнейшим элементом страхования граждан, выезжающих за границу, страхование неотложной помощи, где речь идет не просто о возмещении убытков, а о предоставлении услуги в форме немедленной помощи. Эта помощь может оказываться как в материальной, так и в технической формах. Например, помощь автомобилистам в случае наступления нештатной ситуации.

Страховая сумма при страховании граждан, выезжающих за границу устанавливается, как правило, на максимальном уровне, который может быть возмещен застрахованному в случае наступления страхового случая, и устанавливается франшиза.

Организация медицинского страхования в зарубежных странах: опыт для Украины

Системы финансирования здравоохранения с использованием механизмов медицинского страхования получили распространение в большинстве стран мира. При этом предполагается, большее или меньшее участие правительств в финансировании страховых фондов, регулировании страховой модели, которая складывалась столетиями. Эксперты ВОЗ оценивали модели медицинского страхования по следующим критериям: обеспечение здоровья для всех; качество и доступность медицинского обслуживания; свобода выбора поставщика медицинской помощи; отсутствие суровых препятствий для занятий медицинской практикой и наличие конкуренции; влияние общественности; сотрудничество с другими секторами; контроль за расходами и финансовая эффективность; централизованный контроль и оценка; способность к обновлению и развитию, а также административные расходы.

Рассмотрим характерные особенности организации системы медицинского страхования на примере нескольких стран мира.

Одной из первых стран, где было введено медицинское страхование, считают Германию. Более 100 лет в Германии совершенствуется система социального страхования, включающий обязательное медицинское страхование. Немецкая система существенно повлияла на развитие обязательного социального страхования в развитых странах. Прежде всего это относится к страхованию на случай болезни. В Германии такой вид страховых услуг существует с 1883 г., страхование от несчастных случаев с 1884 г., пенсионное страхование, включая инвалидность - 1889 г.

Система медицинского страхования Германии решает свои задачи достаточно автономно и независимо от государственного бюджета. Финансирование здравоохранения обеспечивается на 60 % взносами в фонды медицинского страхования, на 10% - средствами частного страхования, на 15 % - государственными средствами за счет налогообложения и на 15 % - личными средствами граждан.

В системе медицинского страхования, финансируется солидарно, величина взносов соответствует степени способности застрахованных (размера их доходов), а услуги предоставляются в соответствии с состоянием здоровья, независимо от размеров личных взносов каждого человека. Такая методика определения размера взносов обеспечивает солидарное выравнивания, в котором здоровые несут расходы за больных, молодые - за старых, одинокие - за семьи, а хорошо обеспеченные - за малоимущих.

Принцип солидарности дополняется принципом субсидий, с тем, чтобы застрахованный чувствовал собственную ответственность за свое здоровье, и организация деятельности страховых учреждений построена так, чтобы проблемы, по возможности, не решались без привлечения самих застрахованных. Субсидии и солидарность обеспечивают во взаимодействии эффективную социальную защиту, не превышая пределы возможностей как самих застрахованных, так и государства.

В медицинском страховании Германии есть восемь различных видов больничных касс, каждой из которых соответствуют самостоятельные учреждения медицинского страхования. Это глубокое ветвление произошло на основе исторически обусловленных разграничительных критериев: по региональной компетенции различаются региональные больничные кассы, по производственной компетенции - производственные. Профессиональными признаками характеризуются больничные кассы союза ремесленников, сельские больничные кассы для фермеров и их работников, рабочие больничные кассы, которые объединяют представителей некоторых рабочих профессий, больничные кассы для служащих, открытые для всех категорий служащих морская больничная касса, которая объединяет работающих на морских судах, федеральная горняцкая больничная касса для занятых в горнодобывающей промышленности.

Названные классификационные критерии являются результатом экономико-социального развития Германии и, вероятно, могут быть лишь частично перенесены на другое общество с другими социально-историческими и экономическими реалиями.

Великобритания использует для граждан страны почти исключительно систему бюджетного финансирования здравоохранения, что обуславливает его государственный характер с высокой степенью централизации управления. Бюджетная схема предусматривает финансирование здравоохранения из общих налоговых поступлений в государственный бюджет и охватывает все категории населения. При этом, основная часть медицинских учреждений принадлежит государству, управление осуществляется центральными и местными органами власти по иерархическому принципу.

Система Национальной службы здравоохранения (НСОЗ) Великобритании, основанная преимущественно на государственном финансировании и нацелена на осуществление полноценной медицинской помощи, доступной каждому гражданину без исключения, была введена в 1948 г.

Примерно 4% средств НСОЗ формируются из дополнительных платежей населения (главным образом за выписку и оплату части стоимости лекарств в аптечной сети). За рамками финансовых обязательств НСОЗ населения может приобрести медицинские услуги в государственных и частных учреждениях здравоохранения, оплачивая их напрямую, или через систему частного медицинского страхования. Общее соотношение между общественным и частным финансированием медицинской помощи составляет соответственно 85 и 15%.

Отношения между заказчиком и исполнителем могут строиться на любой основе из следующих трех форм договоров:

Блок-контракт предусматривает фиксированную величину финансирования стационара независимо от объема медицинской помощи. В реальной практике блок-контракт в чистом виде действовал только на первом этапе реформы, когда отсутствовала экономическая информация, необходимая для более сложных договорных отношений. В дальнейшем он постепенно превращался в договор под согласованный объем помощи.

Договор на финансирование согласованного объема медицинской помощи предусматривает планирование объема помощи, что заказывается и определение условий ее оплаты. Договор устанавливает также условия дополнительного финансирования в случае превышения согласованных объемов и является доминирующим в НСОЗ.

Договор на оплату фактического числа пролеченных случаев или фактического объема услуг определяет ставки оплаты и устанавливает обязательства по оплате. И Иры этом, объем помощи, подлежащей оплате, не определяется. На практике этот тип договора является дополнительным к предыдущим.

Каждому виду услуг соответствует определенная схема разделения финансовой ответственности сторон. Первый тип договора (блок-контракт) более выгоден покупателям медицинской помощи, поскольку избавляет их от бремени неопределенности, возлагая его на медиков и заставляя их искать резервы экономии.

Договор на финансирование согласованного объема медицинской помощи основан на принципе разделения финансовых рисков: каждая сторона берет на себя определенную долю ответственности за отклонения и фактических объемов помощи, которые планируются. По третьей форме договора все финансовые риски возлагаются на покупателей медицинской помощи, устанавливается принцип: любая услуга должна быть оплачена.

По мнению специалистов, одна из самых эффективных в мире система здравоохранения в Канаде. Канадскую систему здравоохранения часто называют бесплатной. На нужды здравоохранения в Канаде сегодня тратится 1/3 местных бюджетов провинций. Пациенты тоже оплачивают стоимость отдельных медицинских услуг. Но в тех случаях, когда последние включены в планы здравоохранения на уровне провинций, пациент не принимает участия в их оплате всю стоимость застрахованных услуг возмещают правительства провинций. Согласно канадскому Закону о здравоохранении (Canada Health Act) гарантии бесплатного медицинского обслуживания распространяются только на застрахованные виды услуг.

Канаде действует система сберегательных счетов медицинского страхования MS As (Medical savings accounts), которая направлена на экономию расходов на медицинское обслуживание. Система основана на сберегательных счетах, которые формируются из отчислений работодателей. Если средства сберегательного счета исчерпаны, работники оплачивают медицинские услуги из собственного кармана. Все средства, находящиеся на сберегательных счетах, принадлежащих работнику, включая те, что остались после завершения расчетного периода. Деятельность MSAs направлена на то, что бы работодатели отчисляли фиксированный объем средств из той суммы, которую тратят на медицинское страхование работников. Затем фирма использует остаток этой суммы для страхования от несчастных случаев. MSAs может служить источником информирования потребителей и поставщиков медицинских услуг расходы на их приобретение, дать обеим сторонам стимулы к рациональному использованию фондов работников, которые сами отвечают за их использование.

Бельгии медицинское страхование граждан осуществляется в рамках системы социального обеспечения, одним из 5 разделов деятельности которой является страхование по болезни и инвалидности (другие разделы - помощь по безработице, пенсионное обеспечение, помощь многодетным семьям, помощь по травмах на работе и при профессиональных заболеваниях), и находящегося в ведении Министерства социального обеспечения.

Управление и контроль за системой страхования по болезни и инвалидности осуществляется централизованно Национальным институтом по болезни и инвалидности (HIXI).

Возглавляет НІХІ Генеральный совет, члены которой - представители организаций работодателей, работников, страховых компаний, медицинских учреждений, а также врачи, фармацевты, средний медицинский персонал. НІХІ состоит из 4 специализированных отделов, в т.ч. медицинского страхования, в состав которого входит медико-технический совет, который устанавливает номенклатуру услуг, которые подлежат страховому возмещению, а также относительную стоимость медицинских услуг, помощи, медицинского контроля, услуг, возмещаются страховыми компаниями и административными управлениями страховых организаций. В Бельгии 5 страховых компаний и одна общественная организация (вспомогательная страховая касса) обеспечивают в соответствии с законом всю работу по обязательному страхованию. Каждый гражданин имеет право свободного выбора страховой компании. Больной имеет право свободного выбора врача и больницы. Христианская страховая компания охватывает 45,3% населения, социалистическая - 27%, профессиональная - 15,8%, независимая-4,5 %, либеральная - 6,6% вспомогательная касса - 0,7%.

каким Законом определены компетенция и права страховых компаний, система их организации и функционирования. Компании не имеют права распределять дивиденды, и при получении прибыли последние должны инвестироваться в соответствии с социального назначения этих компаний.

В США система медицинского страхования осуществляется на добровольных началах. Большинство американцев получают медицинскую страховку от своих работодателей. Такой вид страхования называется коллективным и является самым дешевым. Во многих случаях работодатель оплачивает только часть расходов. Некоторые работодатели предлагают несколько планов на выбор, или только один только страховой план. Если работодатель не предлагает, а покрывает мало услуг, то существует возможность приобретения индивидуального плана. Вообще на американском рынке медицинского страхования существует разнообразные услуги, которые можно разделить на три категории (это касается как коллективных, так и индивидуальных планов):

1. Indemnity of fre-for-service - считается традиционным планом медицинского страхования, его особенностями является то, что владельцу такого плана разрешается обращаться к любому врачу, и любой госпиталь на территории страны. По условиям такого плана владелец оплачивает часть счетов от врачей и госпиталей. Страхователь несет следующие расходы:

o платит, как правило, ежемесячные страховые платежи страховой компании;

o осуществляет предоплату в размере 250 долл. США (deductible) на каждого члена семьи для того, чтобы страховка начала действовать. Только после уплаты указанной суммы, страховая компания начинает частично оплачивать счета. Частично означает, например, что застрахованный оплачивает 15 % стоимости лечения, а остальные 85% страховая компания, то есть применяется безусловная франшиза за результаты лечения на год.

2. Health maintenance organizations (HMO) - ассоциация медицинских учреждений, которые предлагают различные планы с определенным набором услуг по фиксированным ценам. Каждый пациент имеет своего врача, как правило, это терапевт, который в случае необходимости направляет к специалистам. Посещение специалиста без направления от primary care physician не покрывается таким планом. В соответствии с данной страховки страхователь должен выбрать врача только из данной сети, посещение врача другой сети не покрывается страховкой.

3. Preferred provider organizations (РРО) - данный страховой план является комбинацией двух предыдущих. Владельцы страховки (РРО) имеют больший спектр страховых услуг, чем (НМО потому что есть возможность посещать врачей в госпиталях не только своей сети. В таком случае визит будет стоить значительно дороже, пациент оплачивает большую часть, а остальное покрывается страховым планом. Владельцы такого плана также платят deductible.

Кроме названных видов медицинского страхования существует целый ряд федеральных, местных, муниципальных и окружных программ, которые отличаются количеством, стоимостью и ассортиментом медицинских услуг, покрываемых страхованием. Программа Medicare частично покрывает: расходы, связанные с длительным пребыванием в больнице; стоматологические услуги; проверка зрения, а также изготовление очков. По федеральной программе Medicaid предоставляется медицинская помощь неимущим, которые имеют доход ниже уровня бедности. Стоит также выделить такие программы, как: "Балтийский крест" и "Балтийский щит" - это объединение местных организаций, ориентированных на медицинское обслуживание населения отдельных штатов и регионов. "Балтийский крест" оплачивает лечение в больницах, с которыми заключены соответствующие договоры. "Балтийский щит" обеспечивает лечение у специалистов, которые входят в эту систему организации и контролируют качество лечения.

К основным положительным чертам здравоохранения США относится: широкий ассортимент медицинских услуг, которые покрываются страхованием; высокое качество медицинского обслуживания, а также значительное количество врачей и больниц. Вместе с этим, в связи с высокой стоимостью медицинского обслуживания, многие американцы не имеют возможности пользоваться в достаточной мере медицинским обслуживанием.

Характер и содержание системы здравоохранения во многом определяются господствующей в обществе отдельной страны социальной философией. Реформирование здравоохранения всегда проводится с прямым участием общества и средствами политического процесса. Том, как реформируется здравоохранение, довольно точно отражают действующие на данный момент в обществе социальные приоритеты. Надлежащим образом функционирующие системы здравоохранения существуют в тех государствах, для которых характерен высокий уровень благосостояния граждан. Там государство может заботиться о здравоохранении в необходимых с его стороны объемах, а граждане способны вносить свой вклад в охрану собственного здоровья.

Однако, даже высокоразвитые страны не могут позволить себе предоставление значительных социальных гарантий населению и пересматривают социальные обязательства, сужая круг льгот в получении медицинской помощи по ее видам, так и по контингентам, увеличивая долю доплаты со стороны населения за полученные медицинские услуги. Встает вопрос о необходимости совершенствования системы медицинского страхования как дополнительного источника капиталовложений в отрасль медицинского обслуживания. Для этого необходимо:

o разрабатывать новые и совершенствовать существующие программы развития медицинского страхования в соответствии с потребностями потенциальных страхователей;

o проводить гибкую тарифную политику на услуги медицинского страхования, опираясь на реальные социально-экономические возможности подавляющего большинства граждан;

o рационально сочетать обязательную и добровольную формы медицинского страхования для оптимизации структуры социального пакета страхователя;

o обеспечить эффективное взаимодействие между страхователями (застрахованными), страховыми компаниями и медицинскими учреждениями по поводу предоставления услуг по медицинскому страхованию;

o максимально способствовать капитализации страховых компаний, предоставляющих услуги медицинского страхования.

Таким образом, важно показать, что медицинское страхование - необходимый атрибут социально-ориентированной модели экономики. Только при условии построения эффективной системы медицинского страхования, которая должна охватывать практически всех граждан страны, можно достичь существенного улучшения финансирования медицинских учреждений, а следовательно повысить качество предоставления медицинских услуг.

 
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   След >