Меню
Главная
Авторизация/Регистрация
 
Главная arrow Медицина arrow Физиология человека

Регуляция объема плазмы крови

Почки в большей степени, чем другие органы, участвуют в поддержании объема плазмы крови, а опосредованно через нее - и других жидких сред организма. Эта функция осуществляется путем участия в выделении воды, неорганических ионов, поддержании осмотического и онкотического давления плазмы крови. Через плазму крови контролируется содержание межклеточной жидкости и уровень жидкости в закрытых полостях организма, а также содержание воды в промежуточном веществе тканей.

Основные механизмы, контролирующие постоянство объема крови, основанные на контроле АД и объема крови, которая поступает в предсердие. Рецепторы объема локализован преимущественно в предсердиях. Кроме того, объем плазмы регулируется в зависимости от осмотического и онкотического давления, контролируемого осморецепторами гипоталамуса.

Кровопотеря. Группы крови

Степень нарушений, возникающих в организме после кровопотери, определяется как его величиной, так и скоростью. Постепенная потеря даже 40 % ОЦК (эритроцитов) не вызывает катастрофических расстройств. В то же время острая потеря 30 % крови может оказаться смертельной. Около 15 % послеоперационной летальности обусловлено массивной кровопотерей во время операции.

Снижение ОЦК при кровопотере приводит к развития острой недостаточности кровообращения. Но, если кровопотеря была относительно незначительной (не выше 15 мл1кг), то у физически здорового человека ОЦК за счет плазмы восстанавливается за несколько часов самостоятельно.

Искусственное восстановление объема крови (гемотрансфузия).

После кровопотери, когда за счет плазмы начинается восстановление прежнего объема крови, концентрация эритроцитов уменьшается. Максимум снижение гематокрита наблюдают через 48-72 ч после массивной кровопотери. Естественное восстановление эритрона за счет ускорения эритропоэза затягивается на длительное время (примерно до 20 дней). Вследствие этого в первые часы и дни после кровопотери может определяться дефицит эритроцитов, более выраженное, чем более массивной она была. И поэтому встает вопрос об искусственном заполнения его переливанием крови. При гемотрансфузии необходимо не только восстановить ОЦК, но и достичь таких условий кровообращения, что позволят максимально снизить гипоксические расстройства обмена веществ.

Следует помнить, что гемотрансфузия - это операция трансплантации чужеродной ткани. И первое грозное ее осложнение - иммунный конфликт (см. ниже). Антигенная специфичность свойственна как ядерным клеткам крови, так и эритроцитам. Наличие антигенной специфичности эритроцитов определяют так называемые группы крови. Групповые антигены зафиксировано на гликокаликсе мембраны эритроцитов. По химическому происхождению - это гликолипиды или гликопротеиды. На сегодня их обнаружено более 400.

Система AB0.

Наибольшее значение имеют антигены системы ABO. Молекула этих антигенов состоит на 75 % из углеводов и на 15 % - из аминокислот. Пептидный компонент всех трех антигенов, что обозначают Н, А, В, одинаковый. Специфичность их определяется углеводным частью. Люди с группой крови 0 имеют антиген Н, специфичность которого обусловлено тремя концевыми углеводными остатками. Добавление четвертого углеводного остатка к структуре Н-антигена предоставляет ему специфичности, что обозначают А (если подключена №ацетил-0-галак-тозу), или В (если добавлена D-галактозу).

Если смешать кровь, взятую у двух человек, то в основном произойдет агглютинация (склеивание) эритроцитов. После этого может наступить их гемолиз. Та же картина случается и при переливании несовместимой крови. Это приводит к закупориванию капилляров и других осложнений, заканчивается смертью. Агглютинация происходит в результате реакции

"антиген-антитело". Указанные антигены А или В взаимодействуют с имеющимися в плазме крови другого человека антителами, обозначают соответственно а или р. Это иммуноглобулины ()%). За названием реакции антигены именуют аглютиногенами, а антитела-аглютининами. Считают, что агглютининов имеют два активных центра, вследствие чего связывают два прилегающих эритроциты. При этом А взаимодействует с а, а В - с г. К аглютиногену Н в сыворотки крови нет агглютинину. Следующий лизис эритроцитов происходит при участии системы комплемента и протеолитических ферментов, образуются. Гемолиз происходит в случае высокого титра антител. Антитела а и р принадлежат преимущественно к 1$Л и в меньшей степени - к Молекулярная масса их неодинакова: в Г^Г около 1 000 000, а в IgN - 170 000. И§М-типовые гемолизины (при взаимодействии их с соответствующими антигенами, которые находятся на мембране эритроцитов, образуются соединения, разрушающие эритроциты).

В естественных условиях в крови человека не могут одновременно находиться соответствующие друг другу антиген и антитело, поскольку это может вызывать агглютинацию эритроцитов. Но характерно, что при отсутствии в эритроците агютиногену А или В в сыворотке крови обязательно с аглютинин к нему.

По соотношению этих факторов выделяют четыре группы крови: i группа-эритроциты содержат 0 антиген, плазма а - и р-антитела; II-А и Г; III - В и а; IV - АВ и 0 (табл. 4).

Таблица 4. Агглютинация при смешивании эритроцитов и плазмы крови разных групп

Агглютинация при смешивании эритроцитов и плазмы крови разных групп

Исследование групп крови начал Ладштейнер, который в 1901 г. описал щ* четыре группы, обозначив их символами ИЛИ по антигенам эритроцитов. Эти антигены - наследованы, причем А и В - доминантные. В настоящее время выявлено несколько подтипов этих антигенов.

Плазма крови новорожденного, как правило, еще не имеет антител а и р. Постепенно они появляются (растет титр) до того фактора, которого нет в эритроцитах. Считают, что продуцирование указанных антител связана

Возрастная динамика титра а-и β-агглютинации

Рис. 71. Возрастная динамика титра а-и β-агглютинации

но с поступлением в крое детей некоторых веществ из пищи или из субстратов, вырабатывает кишечная микрофлора. Эти вещества могут поступать из кишечника в кровь в связи с тем, что кишечный канал младенца еще способен всасывать крупные молекулы. Титр агглютининов достигает максимума в возрасте 10-14 лет, в дальнейшем постепенно снижаясь (рис. 71).

Другие антигены эритроцитов.

На мембране эритроцитов кроме антигенов АВН есть и другие антигены (до 400), которые определяют их антигенную специфичность. Из них около тридцати случаются довольно часто и могут вызвать агглютинацию и гемолиз эритроцитов при переливании крови. По антигенам Rh, М, Ы, Р, А, УК и другими выделяют более двадцати различных систем крови. Однако в большинстве этих факторов в природных условиях в плазме антител не обнаружено. Они образуются в ответ на попадание в организм антигенов, как и обычные иммунные антитела. А это требует времени (несколько недель), в течение которого перелитые эритроциты уйдут из русла крови. Гемолиз эритроцитов во время иммунного конфликта возникнет лишь после повторных трансфузий. Поэтому во время переливания крови желательна совместимость не только по системе ABO, но и за другими факторами. В реальных условиях полной совместимости вряд ли можно добиться, так только из тех антигенов, которые желательно учитывать (системы Rh, М, N, S, Р, А и др.), можно составить почти 300 милл комбинаций.

Резус-принадлежность.

в настоящее время считают, что перед переливанием определения групповой принадлежности только по системе ABO недостаточно. Как минимум, всегда необходимо определить и резус-принадлежность (Rh). В большинстве (до 85 %) людей на мембране эритроцита содержится так называемый резус-фактор (что содержится и в эритроцитах обезьян макак-резусов). Но в отличие от антигенов А и В в сыворотке резус-отрицательной крови нет антирезусных антител. Они появляются после попадания резус-положительных эритроцитов в русло крови резус-отрицательных людей, которых насчитывается примерно 15 % общей популяции.

Резус-принадлежность определяется наличием в мембране эритроцита нескольких антигенов, что обозначают С, D, Е, с, d, е. Наибольшее значение

Rh-фактор во время беременности (а) и переливании Rh-несовместимой крови (б)

Рис. 72. Rh-фактор во время беременности (а) и переливании Rh-несовместимой крови (б)

В-аглютиноген, поскольку антитела к нему вырабатываются активнее, чем в других. Кровь человека считают резус-положительной (Кл+) при наличии в эритроците О-фактора, в случае его отсутствия (си) - резус-отрицательной (Шг). Переливание резус-отрицательному человеку резус-положительных эритроцитов обусловит иммунизацию (рис. 72). Максимум титра антирезусных тел будет достигнут через 2-4 мес. К этому времени перелиты раньше эритроциты уже покидают русло крови. Но наличие антител представляет опасность в случае повторного переливания резус-положительных эритроцитов.

Резус-фактор имеет значение не только при переливании крови, но и во время беременности в том случае, если женщина не имеет в эритроцитах резус-фактора, беременна резус-положительным плодом. В ответ на попадание в ее организм эритроцитов плода постепенно начнется образование антител против резус-фактора.

В случае нормального течения беременности это возможно, как правило, лишь после родов, когда нарушается плацентарный барьер. Природные изоаглютинины а и г относятся к классу И£М. Агглютининов против Ии+-фактора, как и некоторых других, появляются при иммунизации, относятся к классу I§0. В связи с различием молекулярной массы через плаценту обычно легко проникают антитела типа IgG, тогда как IgM не проходят. Поэтому после иммунизации в случае повторной и снова резус-конфликтной беременности именно иммунные антитела против резус-фактора проникают через плаценту и вызывают разрушение эритроцитов плода со всеми вытекающими отсюда последствиями. Однако если по какой-то причине эритроциты плода попадают в кровеносное русло женщины во время первой беременности, гемолитическая анемия новорожденных, вызванная резус-несовместимостью, может наблюдаться и во время этой беременности. Иногда гемолиз эритроцитов плода может быть следствием проникновения и природных изоаглютининов а и г матери.

Основы переливания крови

в настоящее время рекомендации для переливания крови сужены. Как правило, вводят много крови. А следовательно, необходимо применять только одногрупну кровь. В крайнем случае можно пользоваться только эритроцитами И группы (0).

Конечно, нельзя также переливать эритроциты резус-положительного донора резус-отрицательному реципиенту. Хотя в этом случае во время первого переливания крови значительных осложнений не возникает. Опасность представляет повторное переливание несовместимой крови. Учитывая эти соображения, применять кровь того же донора при повторном переливании не следует, так обязательно по какой-то из более редких систем произойдет иммунизация. Таким образом, на сегодня устарело не только представление о универсального донора, но и универсального реципиента. На самом деле "классический универсальный" реципиент-человек с IV группой крови - это универсальный донор плазмы, потому что в ней нет агглютининов. Несомненно, лучшим донором может быть только сам больной, и если есть возможность заготовить перед операцией автокров, это стоит сделать. Переливание крови другого человека, даже с соблюдением всех указанных правил, обязательно приведет к дополнительной иммунизации.

Физиологические принципы составления кровезамещающих растворов

Для замены крови во время гемотрансфузий в первую очередь необходимо применять принципы изопюничности и изоонкотичности растворов. Раствор с давлением, что больше, чем в плазме, называют гипертоническим, а с меньшим-гипотоническим. 96 % общего осмотического давления плазмы приходится на долю неорганических электролитов, среди которых основную (около 60-80 %) часть составляет NaCl. Поэтому самым простым кровозаместителем является раствор поваренной соли, 0,9 % которого создает осмотическое давление, близкое к 7,5 атм.

Но если раствор вводят для возмещения потерянной крови, он должен содержать более сбалансированную концентрацию неорганических солей, по составу подобную плазмы крови (будучи изотоническим), а также крупные молекулы (изоонкотические), плохо проходят через мембраны и медленно выводятся из русла крови. Поэтому такие растворы считают более эффективными кровезаменителями. Самым полноценным плазмозаменителем есть, конечно, сама плазма. Подобной условию отвечают также протеиновые растворы, полиглюкин и др. Так, применение полиглюкина способствует достижению более выраженного положительного эффекта. В русле крови его доли находятся в 2 раза дольше, чем белки плазмы. В результате растет влияние онкотического давления, что "посасывает воду", и за счет поступления межклеточной жидкости увеличивается ОЦК. Кроме того, полиглюкин, обволакивая эритроциты ионной оболочкой, вызывает их дезагрегацию, то есть снижается риск внутрисосудистого тромбообразования. Но такие эффекты возникают при переливании относительно незначительных количеств полиглюкина. Большие дозы его увеличивают вязкость крови и повышают агрегацию эритроцитов (за счет примеси декстрана, имеющего молекулярную массу более 100 000); приводят к значительному разбавлению крови и снижение ее коагуляционных свойств, гипопротеинемии, нарушения киснетранспортної функции крови.

 
< Предыдущая   СОДЕРЖАНИЕ   Следующая >
 
Предметы
Агропромышленность
Банковское дело
БЖД
Бухучет и аудит
География
Документоведение
Естествознание
Журналистика
Инвестирование
Информатика
История
Культурология
Литература
Логика
Логистика
Маркетинг
Математика, химия, физика
Медицина
Менеджмент
Недвижимость
Педагогика
Политология
Политэкономия
Право
Психология
Региональная экономика
Религиоведение
Риторика
Социология
Статистика
Страховое дело
Техника
Товароведение
Туризм
Философия
Финансы
Экология
Экономика
Этика и эстетика
Прочее