Меню
Главная
Авторизация/Регистрация
 
Главная arrow Медицина arrow Физиология человека

Спинення кровотечения

При повреждении сосуда спинення кровотечения происходит в несколько этапов:

1) сосудисто-тромбоцитарный гемостаз;

2) коагуляционный гемостаз;

3) фибринолиз.

В таком случае на всех этапах наблюдают тесное взаимодействие стенки сосудов, поврежденных тканей, факторов свертывающей и противосвертывающей систем и форменных элементов крови, среди которых важнейшую роль играют тромбоциты.

Факторы плазмы, участвующие в свертывании крови.

В плазме крови в свободном состоянии находится много соединений, участвующих в процессе свертывания крови. Но на сегодня установлено, что подобные факторы находятся в фиксированном состоянии во всех форменных элементах крови (тромбоцитах, эритроцитах и лейкоцитах). По международной номенклатуре плазменные факторы свертывания обозначаются римскими цифрами в порядке хронологии их открытия (для обозначения активного состояния добавляется буква "а"). Кроме того, некоторые из них дополнительно именуют по химическому признаку, механизмом участия в образовании сгустка или фамилии первого больного, у которого было обнаружено его отсутствие (табл. 6). Все эти факторы можно разделить на две группы: ферменты (их предшественники) -факторы XII, XI, X, IX, VII, П; неферменти - факторы И, IV, V, УИП. К тому же, если фактор - белок, который выполняет важнейшую функцию в формировании сгустка крови, то остальные (IV, V и VIII) являются активаторами ферментативных процессов.

Таблица 6. Международная номенклатура факторов свертывания крови

Международная номенклатура факторов свертывания крови

Основные факторы свертывания, содержащихся в форменных элементах крови и тканях.

в Основном факторы плазмы зафиксированы на мембране или внутри форменных элементов крови. Но в клетках крови, особенно в тромбоцитах, содержатся и собственные факторы, участвующие в гемостазе. Наличие их в клетках крови обеспечивает возможность накопления, так что при высвобождении в месте повреждения сосуда быстро создается высокая их концентрация. Сказываются факторы тромбоцитов арабскими цифрами. Важнейшие из них следующие:

ПФ-3 (фактор пластинок) - фосфолипиды мембран, на которых, как на матрице, организуется и ускоряется взаимодействие плазменных факторов свертывания. К этим факторам подобные мембранные факторы эритроцитов.

ПФ-4 связывает гепарин и таким образом ускоряет процесс свертывания крови.

ПФ-5 - фибриноген, на долю которого приходится до 10 % белка тромбоцита.

ПФ-8 - тромбостенін, подобный актинових и міозинових волокон. Сокращаясь за наличием кальция, способствует уплотнению тромбов. ПФ-10 - серотонин - сужает сосуды.

ПФ-11 - фактор агрегации. По химическому происхождению - это АДФ. В клетках крови при образовании тромба соотношение АТФ : АДФ изменяется с 9 : 1 до 1 : 1. АДФ обеспечивает скопление тромбоцитов в месте повреждения.

Почти все факторы свертывания, содержащиеся в тромбоцитах, обнаружены также в эритроцитах и лейкоцитах.

Ткани также содержат субстанции, которые принимают участие в процессах гемостаза. Так, фосфолипиды поврежденных мембран, как и фосфолипиды элементов крови, принимающих участие в активации ряда ферментов. При повреждении тканей, кровеносных сосудов обнажается коллаген, запуская процессы свертывания крови, приклеивания тромбоцитов.

Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз

Способен самостоятельно остановить кровотечение из небольших сосудов. Но при повреждении крупных сосудов этого механизма недостаточно. Здесь он является лишь первичным гемостазом, с которого начинается развертывание всех фаз спинення кровотечения.

После повреждения сосудов последовательно разворачиваются такие стадии сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.

1. Рефлекторный спазм сосудов - начинается сразу после повреждения. Его запускают местные рефлекторные механизмы и поддерживает реакция неисчерченной сосудов поврежденного участка на вазоактивные соединения, которые здесь образуются. Кроме того, за дальнейшего разрушения из тромбоцитов также выделяются сосудосуживающие вещества, такие как серотонин. Спазм сосудов развивается достаточно быстро, но через несколько минут может исчезнуть, и кровотечение возобновится. Поэтому процесс спинення кровотечения требует подключения других механизмов гемостаза.

2. Адгезия - приклеивание тромбоцитов к месту повреждения. У этого процесса ведущую роль играют оголенные волокна коллагена, к которым прилипают тромбоциты. В таком случае тромбоцит меняет свою форму и выбрасывают длинные нитчатые отростки - псевдоподії. Важнейший плазменный фактор адгезии тромбоцитов - синтезированный эндотелием сосудов гликопротеид - фактор Віллсбранда (он накапливается также и в тромбоцитах).

В результате формируется первичный так называемый белый тромб, что закрывает поврежденный участок. Но он еще рыхлый и способен пропускать плазму крови. Основным стимулятором уплотнения является тромбин, что к этому времени (через 5-10 с после повреждения) образуется в реакциях параллельно протекания коагуляционного гемостаза. Следует отметить, что тромбин вызывает агрегацию в дозах, значительно меньше необходимых для образования настоящего тромба.

3. Ретракция тромбоцитарного тромба. Из тромбоцитов, разрушающихся, получается пластинчатый фактор (ПФ), называют тромбостенін. Он напоминает актоміозин скелетных мышц. Пластичный фактор способен сокращаться и тем самым уменьшать размер сгустка и уплотнять его. Этому способствует и фибрин, который образуется во время параллельного протекания коагуляционного гемостаза.

Процессы сосудисто-тромбоцитарного гемостаза протекают параллельно и сравнительно быстро. Поэтому кровотечение из ссадин, мелких порезов останавливается уже через несколько минут.

Одновременно с первичным, сосудисто-тромбоцитарним, гемостазом развивается вторичный коагуляционный гемостаз. Только он может обеспечить спинення кровотечения из довольно крупных сосудов, имеют относительно высокое кровяное давление. Тромбоцитарная пробка не выдерживает высокого давления крови и при уменьшении реакции рефлекторного спазма может вымываться. Поэтому на смену ей формируется настоящий тромб.

Образование тромба основывается на переходе растворимого фибриногена (фактор И) в нерастворимый фибрин с формированием сети, где запутываются все форменные элементы крови (рис. 75).

Фибрин образуется под влиянием фермента тромбина. Тромбин отщепляет от молекулы фибриногена четыре пептиды-мономеры. Каждый из мономеров имеет по четыре свободных связи. Нити фибрина формируются путем соединения мономеров этими связями друг с другом. Сначала связи относительно слабые, но под влиянием фибры

Сгусток крови: видно фибриновые нити и эритроциты

Рис. 75. Сгусток крови: видно фибриновые нити и эритроциты

ностабілізуючого фактора (фактор XIII) при наличии ионов кальция образуются дополнительные связи, и сеть фибры новых волокон укрепляется. В норме готового тромбина в крови нет, в ней содержится его предшественник - неактивная форма - протромбин (фактор II). Активация протромбина также нуждается фермента - протромбиназы. Процесс образования активной протромбиназы сложный, он требует взаимодействия многих факторов плазмы, клеток, тканей и длится 5-7 минут.

Все процессы коагуляционного гемостаза ферментативные. Они происходят на образец последовательного каскада (схема 2), что разворачивается в

Каскадо-комплексная схема свертывания крови:

Схема 2. Каскадо-комплексная схема свертывания крови: тонкие стрелки - активирующее влияние, толстые - превращение в активные формы, пунктирные линии-ингибирование (за Из.С. Баркаганом)

времени в обратной последовательности до указанного выше: активное состояние одного фактора активирует другой и тому подобное.

самая Сложная и самая продолжительная фаза формирование протромбиназы. Этот фермент основывается на липидном факторе, в зависимости от происхождения которого различают тканевой (внешний) и плазменный (внутренний) механизмы. Тканевая протромбіназа появляется уже через 5-10 с, а кровяная лишь через 5-7 мин после повреждения.

При образовании тканевой протромбиназы липидный активирующий фактор выделяется из мембран поврежденных тканей, стенок сосудов. Тканевая протромбіназа активирует небольшое количество тромбина, что применяют преимущественно в реакции агрегации тромбоцитов.

Кровяная протромбіназа образуется на основе фосфолипидов мембран клеток крови, повреждаются (тромбоцитов, эритроцитов). Инициаторы этого процесса - волокна коллагена, что обнажаются во время повреждения сосуда. Контакт коллагена с фактором XII запускает каскад ферментативных процессов. Активированный фактор XII-а образует первый комплекс с фактором XI-а на фосфолипидах мембран эритроцитов и тромбоцитов, что к этому времени разрушаются. Это самая медленнее (продолжительность - 4-7 мин) реакция.

Дальнейшие реакции также протекают на матрице фосфолипидов, но со значительно большей скоростью. Под влиянием комплекса 1 формируется комплекс 2, который состоит из факторов ГХ-а, VIII и Са2+. Этот комплекс активирует фактор X. И, наконец, Х-а на фосфолипидной матрицы образуют третий комплекс - кровяную протромбіназу: Х-а + V + Са2+.

Образование тромбина.

После образования кровяной протромбиназы почти мгновенно, за 2-5 с, происходит формирование тромбина из белка протромбина, содержащегося в плазме в концентрации около 0,15 г1л. Кровяная протромбіназа адсорбирует на своей поверхности протромбин и при наличии ионов кальция превращает его в тромбин.

Превращение фибриногена в фибрин.

Под влиянием тромбина фибриноген плазмы превращается в фибрин. Этот процесс протекает в три этапа. Сначала фибриноген (молекулярная масса 340 000, в норме содержится в концентрации от 1 до 7 г1л) при наличии Са2+ расщепляется на две субъединицы. Эти мономеры образуют гель, который способен растворяться. Его называют фибрин-Б. На этом этапе при участии фактора XIII и фібринази тканей, тромбоцитов, эритроцитов и Са2+ образуются ковалентные связи, и фибрин-Бы превращается в нерастворимый фибрин -. в Результате этого формируется все еще относительно рыхлый клубок нитей фибрина, где запутываются тромбоциты, эритроциты и лейкоциты. Эти клетки разрушаются, из них выходят факторы свертывания, способствуя местному увеличению концентрации факторов свертывания и фосфолипидов мембран. А освободившийся из эритроцитов гемоглобин окрашивает в соответствующий цвет тромб.

Ретракция сгустка и зарастание поврежденного участка сосуда.

При распаде тромбоцитов выделяется ПФ-8 - тромбостенін (это актоміозинові волокна). Сокращение их, а также сокращение собственно фибриновых нитей (результат влияния тромбина и ионов кальция) обусловливает сближение и укорочение фибриновых нитей. При ретракции сгусток сжимается почти вдвое, и из него выделяется жидкая часть крови-сыворотка. Вследствие ретракции сгусток становится компактным и перестает пропускать даже сыворотку крови. Ретракция заканчивается через 2 - З часа. Если нет тромбоцитов, сгусток долго остается рыхлым.

Через некоторое время после образования сгусток начинает прорастать фибробластами. Это происходит под влиянием тромбоцитарного фактора роста, который активирует пролиферацию одновременно и непосмугованих мышечных и эндотелиальных клеток сосудистой стенки. Тем самым целостность поврежденного участка постепенно восстанавливается. Все процессы, связанные с появлением кровяной протромбиназы и образованием сгустка, протекающие как в организме, так и в пробирке - в месте повреждения сосудов.

Практически одновременно с ретракцией тромба начинается фибринолиз - расщепление фибрина. Дело в том, что и в норме, без повреждения стенки сосуда, в крови постоянно происходят процессы превращения небольшого количества фибриногена в фибрин. Это превращение уравновешивается непрерывным течением фибринолиза, что в норме препятствует образованию сгустка в неповрежденной сосуде. При повреждении стенки сосуда или снижении активности протизгортальних механизмов равновесие сдвигается в сторону преобладания процесса свертывания - образуется тромб. При многих видах патологии подобный тромб может образоваться и внутри сосуда. В случае предотвращения закупориванию сосуда процесс фибринолиза приобретает очень важного клинического значения.

Расщепление образовавшегося фибрина осуществляет протеолитический фермент - плазмин. Обычно в крови его нет, но в ней постоянно содержится неактивная форма - плазминоген. Плазминоген активируется под действием специальных механизмов, аналогичных внешний и внутренний системам свертывания (схема 3). После активации плазмин быстро исчезает из кровотока, блокируясь антиплазміном. Следовательно, он успевает повлиять только местно, в сгустке крови.

Основной внутренний механизм активации запускается теми же факторами, которые инициируют свертывание крови, в частности фактором ХІІ-а. Этот фактор взаимодействует с высокомолекулярным кініногеном плазмы и

Фибринолитическая система:

Схема 3. Фибринолитическая система: а - активированный фактор; ВМ-кініноген - высокомолекулярный кініноген. Тонкие стрелки - активация, толстые - преобразования (по Из.С. Баркаганом)

прекалікреніном (они оба являются частью хінінової системы плазмы), после чего приобретает способность активировать плазминоген. Этот процесс способен к самоактивації, вследствие которой резко возрастает активность протеолиза фибрина.

Важнейший стимулятор внешнего механизма фибринолиза - белковые активаторы плазминогена, синтезируемые в сосудистой стенке. Они имеют высокое сродство к фибрина. Мощные активаторы плазминогена содержатся во всех клетках крови, особенно в лейкоцитах. Кроме того, лейкоциты могут секретировать протеазы, содержащиеся в них, и тем самым участвовать в переваривании фибрина неплазміновим способом. Лизис фибрина необходимый для деблокированию сосудистого русла при внутрисосудистом свертывании крови.

Антикоагулянті механизмы.

При повреждении сосуда кровь должна сворачиваться только в месте повреждения. Эту ситуацию обеспечивает антикоагулянтная система крови. Именно она в условиях нормы играет ведущую роль в сохранении жидкого состояния крови. Жидкое состояние крови поддерживается несколькими механизмами, из которых можно выделить:

1 - гладкая поверхность эндотелия сосудов;

2 - отрицательный заряд стенки сосудов и форменных элементов крови, вследствие чего они взаимно отталкиваются;

3 - наличие на стенке сосудов тонкого слоя фибрина, который активно адсорбирует факторы свертывания, особенно тромбин;

4 - постоянное наличие в крови незначительного количества протизгортальних факторов;

5 - синтез эндотелием сосудов одного из ПГЭ - простациклина как мощного ингибитора агрегации тромбоцитов;

6 - способность эндотелия синтезировать и фиксировать антитромбин III. Различают два типа антикоагулянтов: а) предварительные; б) те, что образуются в процессе свертывания (табл. 7).

Из всех предыдущих антикоагулянтов наиболее универсальный действием и активностью антитромбин III (АТ-III). Это один из а2-глобулинов плазмы. Концентрация Его в плазме крови - около 240 мг1мл, и он составляет 75 % антикоагулянтной активности. АТ-III инактивирует тромбин (фактор П-а). Другой антикоагулянт - гепарин - активный только вместе с АТ-III. Гепарин способствует фиксации АТ-Ш на поверхности эндотелиальных клеток, что в сотни раз повышает его активность.

Таблица 7. Перечень основных физиологических антикоагулянтов (по Из.С. Баркаганом)

Перечень основных физиологических антикоагулянтов

В процессе свертывания крови и фибринолиза большинство прокоагулянтів и их метаболиты приобретают антикоагулянтные свойства. Самый мощный из них фибрин, который адсорбирует и инактивирует тромбин, который образуется во время сворачивания. За это свойство фибрин называют антитромбіном. Таким образом, говоря о антикоагулянтные механизмы, следует помнить, что назначение их заключается не в препятствовании формированию сгустка крови, а в предотвращении его неустанному распространению сосудистой системой (как это наблюдается в крови вне организма).

Регуляция свертывания

В норме коагулянтні и антикоагулянтные механизмы должны взаимно уравновешиваться. После повреждения сосуда и формированию тромба применены факторы постепенно восстанавливаются вследствие синтеза. Однако более 50 % людей умирает от болезней, связанных с нарушением гемостаза. В связи с тем, что в систему гемостаза входит большое количество различных соединений, а в их образовании участвуют многие органы и ткани, нарушение ее встречаются чрезвычайно часто. Они могут быть как самостоятельными, так и сопутствующими при многих патологических процессах.

В процессе эволюции сформировалась лишь одна адаптивно-защитная реакция - гиперкоагуляция. Гиперкоагуляция случается при всех стрессор-ных воздействиях, когда время гемокоагуляции с 5-10 мин снижается до 3-4 мин. Этот процесс основывается на воздействии катехоламинов, концентрация которых в крови в ответ на действие стрессора резко увеличивается. А способствует высвобождению из стенок сосуда факторов образования протромбиназы. Кроме того, в высокой концентрации А сам способен активировать фактор XII непосредственно в русле крови. Он также усиливает расщепление жиров и поступление в кровь жирных кислот, обладающих протромбіназною активностью.

Гиперкоагуляция развивается после возбуждения не только симпатического , но и парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Раздражение блуждающего нерва способствует выделению из стенок сосудов веществ, аналогичных тем, которые высвобождаются под действием А.

Если нет врожденной патологии, гипокоагуляция всегда вторична, возникает после предварительного сворачивания. Это обусловлено, с одной стороны, применением факторов свертывания при образовании сгустка, а с другой - активацией антикоагулянтних механизмов. Такую ситуацию следует учитывать в послеоперационный, послеродовой и другие периоды, которые сопровождаются формированием тромбов. После стресса как следовая реакция на предыдущую гіперкоагуляційну активность также может развиться вторичная гипокоагуляция. Это происходит вследствие активизации протизгортальних механизмов.

Исключение составляют случаи первичной или вторичной недостаточности факторов свертывания крови. Так, гемофилия А случается вследствие генетически обусловленной недостаточности фактора VIII; гемофилия - фактора ОП. Свертывание крови нередко нарушается при тяжелых воспалительных или дегенеративных заболеваниях печени как результат снижение синтеза протромбина и факторов VII, IX, X. Дефицит витамина К, участвующего в синтезе указанных факторов, также приводит к нарушению свертывания.

Расстройство процессов образования тромбоцитов, повышенное их разрушение, вызывая тромбоцитопению, сопровождается различными нарушениями процессов гемостаза. При уменьшении количества тромбоцитов ниже 50 000 в 1 мкл плазмы возрастает проницаемость сосудов для крови (легко возникают множественные кровоизлияния), увеличивается время кровотечения, замедляется или происходит неполная ретракция сгустка.

 
< Предыдущая   СОДЕРЖАНИЕ   Следующая >
 
Предметы
Агропромышленность
Банковское дело
БЖД
Бухучет и аудит
География
Документоведение
Естествознание
Журналистика
Инвестирование
Информатика
История
Культурология
Литература
Логика
Логистика
Маркетинг
Математика, химия, физика
Медицина
Менеджмент
Недвижимость
Педагогика
Политология
Политэкономия
Право
Психология
Региональная экономика
Религиоведение
Риторика
Социология
Статистика
Страховое дело
Техника
Товароведение
Туризм
Философия
Финансы
Экология
Экономика
Этика и эстетика
Прочее