Нагрузка врачей общей врачебной практики

Нагрузка врача общей практики определяется численностью населения, обслуживаемого количеством часов работы, продолжительностью рабочей недели, продолжительностью одной консультации и домашнего визита.

Одним из показателей нагрузки врача первичного звена (врача общей практики / семейного врача) является численность населения, обслуживаемого.

Численность населения, которое обслуживает врач общей практики в странах со свободным прикреплением пациентов, в основном формируется под давлением двух разнонаправленных императивов: обеспечение качества медицинской помощи и необходимости экономической рентабельности общих врачебных практик [84]. Небольшое количество прикрепленного населения (менее 1500 человек на одного ВОП) не позволит обеспечить экономическую рентабельность лечебного учреждения, большое количество (более 2500-3000 населения) не позволит врачу оказывать нужны медико-социальные услуги в должном объеме и соответствующего качества. Другим важным фактором, влияющим на численность населения, обслуживаемого в разных странах и разных регионах одной страны, является плотность проживания населения на территории. При высокой плотности (крупные города) количество лиц увеличивается, в районах с низкой плотностью (сельская местность, горные районы и др.) Соответственно уменьшается.

В странах, находящихся на начальном этапе внедрения ПМСП на принципах общеврачебной практики / семейной медицины, оценить реальную численность населения на одного врача невозможно. Поэтому для характеристики этого показателя приходится оперировать нормативными данными. В России нормативными документами рекомендуется устанавливать численность не более 1500 человек при обслуживании только взрослого населения и 1200 человек при обслуживании детского и взрослого населения. При необходимости численность контингента может колебаться в ту или иную сторону: уменьшаться при небольшой плотности населения, сложном рельефе местности, обслуживании особого контингента; увеличиваться при большой плотности населения, наличия лифтов в домах, определенной материальной заинтересованности врача в большем количестве пациентов.

В Украине установлены нормативы численности населения на одну должность врача общей практики, близкие к среднеевропейским показателям :: 1500 человек взрослого и детского населения в городских поселениях и 1100 человек в сельской местности.

Уменьшение нормативной численности населения в сельской местности обусловлено большим радиусом обслуживания. Радиус обслуживания - это максимальное расстояние от лечебного учреждения, где расположено рабочее место врача общей практики, к месту жительства его пациентов. Радиус обслуживания обусловливает, с одной стороны, удобство получения медицинской помощи для пациентов, с другой - возможности медицинского персонала эффективно и своевременно оказать помощь пациентам на дому. Наиболее целесообразным считается такое расположение общеврачебной практики, чтобы обеспечить пешеходную досягаемость для пациентов, то есть с радиусом обслуживания 2 2,5 км. Однако в конкретных условиях эта характеристика может варьировать в значительных пределах в зависимости от местонахождения общей врачебной практики, типа расселения, типа застройки, состояния транспортных путей и тому подобное. В сельской местности средний радиус обслуживания составляет 5-7 км.

Продолжительность рабочей недели у врачей общей практики в разных странах отличается значительной вариабельностью - от 25 часов во Франции до 57 рабочих часов в неделю в Японии.

Таблица 1

Примечание: характеристика нагрузки врача общей практики в некоторых странах (WONCA News, 1994, Vol. 20, №3, September).

Различия обусловлены прежде всего организационно-правовым статусом подразделений первичной помощи и особенностями трудового законодательства конкретных стран. Конечно большая продолжительность рабочей недели регистрируется там, где врачи общей практики работают как независимые контрактера и самостоятельно формируют свой недельный график работы, меньше - в учреждениях, где ЛЗП являются наемными работниками, и владельцы заведений (государство, местные власти или частные лица) вынуждены соблюдать требования трудового законодательства. В Украине, согласно Кодексу законов о труде, для врачей первичного звена установлена пятидневная рабочая неделя общей продолжительностью 38 часов (6,5 часа при 6-дневной рабочей недели, при 5-дневной неделе продолжительность рабочего дня увеличивается на соответствующее количество часов) .

Режим и график работы. Продолжительность ежедневной работы и ее распределение в течение дня зависит от режима работы учреждения и графика работы врачей общей практики. При договорных отношениях общеврачебной практики с финансирующей стороной продолжительность работы конкретного врача в течение дня и недели, отпуска, участие в оказании неотложной помощи ночью должны быть оговорены в соответствующем контракте с учетом действующих нормативных документов.

Работа учреждений первичной помощи должна быть организована таким образом, чтобы обеспечить оптимальный баланс между удовлетворением потребностей пациентов и рациональным загрузкой медицинского персонала первичного звена работой. Известно, что интенсивность обращений пациентов за медицинской помощью в различные сезоны года, дни недели и часы в течение дня заметно колеблется. Знание основных закономерностей в распределении потока посещений позволяет правильно решить вопрос о режиме работы учреждения, составление графиков работы врачей общей практики, планирования профилактических мероприятий, распределения отпусков медицинского персонала и прочее.

Одним из основных требований при установлении режима работы является безотказное оказания медицинской помощи населению, в том числе в рабочее время. Для выполнения этого требования в Украине установлен режим работы городских поликлиник с 8 до 204 или 214 'часа в рабочие дни с 9 до 16-184 часов по субботам, воскресеньям, в предпраздничные дни. В сельской местности в весенне-летний период, когда проводятся полевые работы, рекомендуется начинать работу амбулаторных медицинских учреждений не позднее 7 часов утра и заканчивать не ранее 21 часов.

Работа врача общей практики осуществляется по графику. График работы является важным организационным мероприятием в деятельности ВОП и представляет собой распределение рабочего времени на определенные виды деятельности. Конкретные графики работы тесно связаны с общим режимом деятельности учреждения в целом. В них должны предусматриваться начало и окончание ежедневной работы, число и продолжительность рабочих смен (при сменном режиме работы), их чередование и календарь выходных изменений. В графиках должны учитываться все основные виды работ, выполняемых врачом (амбулаторный прием, в том числе диспансерное, посещение дома, профилактические осмотры, санитарно-просветительная работа, работа в стационаре, если это предусмотрено, административная деятельность и т.д.).

Графики конкретных врачей могут устанавливаться индивидуально, однако главным критерием при их формировании является обеспечение максимального удобства часов амбулаторного приема и домашних визитов пациентов. Например, в Великобритании прием осуществляется утром и вечером, днем - визиты домой. В Канаде врачи общей практики в основном планируют прием пациентов с 12 часов, а утром работают в стационаре. График работы ВОП в России строится обычно следующим образом: 4:00 - амбулаторный прием и 2,5 часа - посещение больных на дому.

При составлении графика работы врача общей практики целесообразно определять продолжительность приема с учетом минимальной и максимальной посещаемости заведения. Для рационального распределения рабочего времени следует также дифференцировать время по видам деятельности в течение каждого дня недели. В частности, время для проведения диспансеризации рекомендуется выделять в дни наименьшей посещаемости заведения, преимущественно в вечерние часы. График работы должен быть постоянным, то есть не меняться в течение длительного периода (6-12 месяцев).

Количество консультаций. Когда речь идет о числе контактов врача общей практики и пациента за определенный период времени (за час приема, неделю, год), следует отметить разницу в терминологии, применяемой для характеристики этого показателя. Более распространенным является термин "консультация", который акцентирует внимание на профессиональной деятельности врача во время контакта. В странах бывшего СССР традиционно используется термин "обращение", то есть подчеркивается роль пациента, инициирует этот контакт. Для характеристики нагрузки врача более адекватным следует считать термин "консультация". В этом пособии оба термина используются как синонимы.

Число консультаций предоставляется врачом общей практики за определенный период времени, в разных странах имеет значительные отличия, связанные с эмпиризмом развития общеврачебной практики в мире (см. Табл. 1). Этот показатель зависит от численности приписанного населения, состояния здоровья контингента, который обслуживается. Есть данные, что пациенты с плохим здоровьем втрое чаще обращаются к семейному врачу, чем лица, которые имеют хорошее самочувствие. На нагрузку ВОП также влияет спектр услуг, которые предоставляет врач общей практики, график его работы, продолжительность одной консультации и домашнего визита, система оплаты результатов труда врачей.

Количество консультаций, проводимых врачом общей практики за неделю, варьирует в различных странах мира от 82 (Франция) до 375 (Гонконг), для большинства стран наиболее характерно 140-150 консультаций в неделю при численности населения от 2000 до 2750 человек. В частности, в Великобритании количество пациентов, которых консультирует врач общей практики, колеблется от 25 до 225, но наиболее распространенные приемы в 100-140 человек в неделю.

Число консультаций на 1:00 амбулаторного приема колеблется от 2,4 в Швеции до 6,6 в Гонконге - в среднем 4 консультации в час.

Продолжительность амбулаторной консультации зависит от количества обслуживаемого населения в ЛЗП, уровня заболеваемости и звертальности, структуры посещений (соотношение первичных, повторных, профилактических посещений), места и формы предоставления консультации (при непосредственном контакте, по телефону) и др. Несмотря на многочисленность факторов, влияющих на формирование этого показателя, в большинстве стран контакте врача с пациентом небольшой, так как врач хорошо знает свой контингент, часто обслуживает несколько поколений одной семьи. Продолжительность контакта в офисе и консультации по телефону составляет в среднем около 9 минут, с колебанием от 5 до 15 минут.

В Украине приняты расчетные нормы обслуживания для врачей общей практики: на 1:00 работы 5 посещений в поликлинике, то есть на 1 консультацию планируется в среднем 12 минут.

Посещение больных на дому (визит врача в квартиру или место жительства пациента с целью предоставления диагностической или терапевтической, реже медико-профилактической помощи) в разных странах составляют в среднем 11% всех консультаций в ЛЗП (колебания от 2 до 25 %). В Украине такой показатель не исчисляется. Имеющиеся статистические данные свидетельствуют, что удельный вес домашних визитов составляет около 8 % всех посещений амбулаторно-поликлинических учреждений. Учитывая, что подавляющее большинство посещений на дому осуществляется врачами первичного звена, можно считать, что в структуре консультаций участковых врачей домашние посещения составляют около 16%.

Число визитов врачей к пациентам домой также колеблется в широких пределах - от 3 до 33 визитов в неделю. В Великобритании около 17% врачей общей практики осуществляют менее одного визита на день, такая же часть врачей (17%) посещает по пять и более пациентов ежедневно. Среди факторов, влияющих на частоту домашних визитов: наличие предварительной записи, наличие транспорта в ЛЗП, субъективная оценка врачами эффективности подобных визитов.

Продолжительность домашнего визита в большинстве стран составляет 25- ЗО минут. В Украине нормативное время, отводимое на одно посещение дома, также составляет 30 минут.