Меню
Главная
Авторизация/Регистрация
 
Главная arrow Медицина arrow Фармакотерапия в стоматологии

Фармакотерапия пульпита

Пульпит - воспалительный процесс пульпы, характеризующееся комплексом функциональных и структурных изменений, которые возникают при прогрессировании кариозного процесса. Этиологические факторы пульпита можно распределить по следующим категориям: бактериальные, травматические, аллергические, химические, ятрогенные и идиопатические. Частой причиной пульпита считают биологические агенты (микробы и их токсины), которые поступают из кариозной полости. После пломбирования зуба по поводу кариеса через год в 10% случаях возникает пульпит или периодонтит. А после 2-3-х лет наблюдается повышение случаев осложнений до 50-60%. Возможны и другие пути поступления инфекции (при патологическом стирании зубов, трещине, клиновидная дефекте, пародонтите, остеомиелите). Среди микроорганизмов, вызывающих пульпит, преобладают ассоциации высоковирулентными гноетвирних кокков, гнилостных микробов, фузоспирохетнои флоры, грибов, грамположительных палочек. Чаще всего встречаются ассоциации стрептококков и лактобактерий.

Далее представлена микрофлора корневого канала по индексу частоты у больных с различными видами пульпитов. Характеристика потенциальных возбудителей пульпита имеет значение для определения лечения в имунокомпрометованих лиц и в случае осложнения пульпита острым гнойным периодонтитом или периостальными явлениями.

При небольшом поражении и медленном развитии кариозного процесса на грани пульпы и дентина формируется репаративный слой дентина, который на некоторое время защищает пульпу от воспаления. Далее наблюдается поражение одонтобластов, появление ферментов и развитие воспалительных сосудистых изменений, создания клеточных инфильтратов с лимфоцитов, макрофагов, плазматических клеток. Начальное воспалительную реакцию пульпы считают гиперчувствительностью замедленного типа. При устранении кариозного процесса эти явления носят обратимый характер и способствуют восстановлению тканей пульпы.

При дальнейшем остром развитии воспаления пульпы объем ее увеличивается, нервные элементы подвергаются значительному раздражение, возникает приступообразный болевой синдром с иррадиацией по ходу тройничного

Таблица 1

Характеристика микрофлоры корневого канала у больных с пульпитом (индекс частоты)

Царев В. Н., Ушаков Г. В., 2004

вид микробов

острый серозный

острый гнойный

хронический

Peptostreptococcus spp.

0,22

0,9

0,69

Streptococcus intermedius

0,27

0,6

0,75

Streptococcus sanguis

0,33

0,45

0,75

Streptococcus mutans

0,27

0,35

-

Streptococcus millers

0,13

0,3

0,50

Streptococcus mitis

0,07

0,3

0,56

Eubacterium spp.

-

0,55

-

Actinomyces naeslundii

0,22

0,35

-

Actinomyces odontolyticus

0,33

0,2

-

Actinomyces israelii

0,13

-

-

Actinomyces spp.

-

-

0,63

Propionibacterium spp.

0,07

0,1

0,25

Prevotella melaninogenica

-

0,45

Prevotella intermeia

-

-

0,75

Prevotella oralis

-

0,3

0,43

Fusobacterium necroforum

-

0,35

_

Fusobacterium spp.

0,27

-

0,31

Veillonella spp.

-

-

0,25

Corinebacterium spp.

-

-

0,19

Staphylococcus anaerobius

-

0,1

_

Staphylococcus spp.

-

-

0,13

Candida albicans

-

0,1

0,19

Rothia dentocariosae

0,22

-

0,13

отсутствие роста

0,22

-

-

нерва. Если бактериальная атака продолжается, то воспалительный процесс прогрессирует и может развиться нагноение или некроз пульпы.

Согласно классификации Е. М. Гофунг, выделяют острый (частичный, общий, гнойный) и хронический (простой, гангренозный и гипертрофический) пульпит. При остром пульпите, как правило, определяется кариозная полость значительных размеров, дно которой болезненно чувствителен при зондировании. Существенно выражена реакция на температурные раздражители (особенно холодовые). Перкуссия становится болезненной при диффузном воспалении пульпы, а также при пульпите, осложненном периодонтитом.

Во время лечения пульпита последовательность действий врача направлена на ликвидацию болевого синдрома, устранение воспалительного процесса, стимуляцию репаративных процессов и восстановление формы и функции зуба. В зависимости от показаний используют консервативные (биологические) и хирургические (ампутация части или всей пульпы) методы лечения.

Одной из характерных черт пульпита считают болевой синдром, интенсивность которого зависит от тяжести процесса (нападопоподибний боль характерна для острого пульпита, ноющая - для хронического). Температурные и механические раздражители усиливают болевую реакцию, но она может возникать без воздействия раздражителей. Между приступами возникают безбольови промежутки.

Во время оказания помощи при пульпите из кариозной полости осторожно удаляют все пищевые остатки, а затем вводят в нее на ватный тампон растворы ацетилсалициловой кислоты, анальгина, лидокаина, новокаина или вату с каплями "Дента". Осторожно и в исключительных случаях можно использовать прижигающие средства (3% карболовой кислоты с анестезином, камфорофенолом, спиртовые настойки). Однако следует помнить, что прижигающие средства вызывают поверхностный ожог пульпы, что в дальнейшем затрудняет хирургическое лечение пульпита девитальной методом. Внутрь назначают обезболивающие препараты (парацетамол, ибупрофен, нимесулид, пенталгин).

В начале лечения для предотвращения неадекватной реакции больного на медицинские манипуляции в условиях стоматологической клиники применяют премедикацию транквилизаторами, нейролептическими и анальгетическими средствами, а также местную анестезию. Эффективное обезболивание осуществляется с помощью проводниковой, интралигаментарно, внутришньопульпарнои или "печать" -анестезии.

Биологический (консервативный) метод лечения пульпита направлен на остановку дальнейшего развития кариозного процесса, устранение инфицированного дентина, сохранения жизнеспособности пульпы с помощью ЛП, которые могут остановить воспалительный процесс и стимулировать образование иррегу

лярного дентина. Частичное сохранение жизнеспособности пульпы в корневых каналах с удалением ее коронковой части называется методом витальной ампутации пульпы. Лечение, которое проводится с удалением коронковой и корневой пульпы (пульпэктомии, экстирпация) может быть приветственным или девитальной (с предварительной некротизации).

Консервативное лечение проводится после раскрытия кариозной полости и удаления размягченного дентина. Этот метод заключается в прямом покрытии пульпы ЛП или косвенном - через дентин кариозной полости. Дальше препаровка полости зуба проводят ее медикаментозную обработку 3% раствором перекиси водорода, антибиотиками (гентамицин, хлорамфеникол, др.), Ферментами (трипсин, химотрипсин). Полость высушивают и накладывают на ее дно лечебную пасту.

Современные методы лечения предусматривают использование различных препаратов противовоспалительного и антимикробного действия, а также тех, которые стимулируют дентиногенез и усиливает барьерную функцию минерализированного дентина между кариозной полостью и пульповой камерой. Положительные результаты при консервативном лечении пульпита получили прокладки на основе кальция, которые по своим антимикробными качествами превосходят лечебные прокладки из антибиотиков и СА. Под действием гидроокиси кальция размягченный дентин реминерализуеться, а пульпа образует барьер иррегулярного, третичного дентина. В обнаженной пульпе образуется уплотнение основного вещества, появляются волокнистые структуры и одонтобласты, с которыми связана построение дентинного мостика. Далее накладывают изолирующую прокладку и постоянную пломбу. Из лечебных паст, обладающих выраженными одонтотропнимы свойствами, применяют "кальцин", "кальмецин", "Кальксил", "Биопульп", "Регенеран", "Серокальциум". Наложению гидроксида кальция может предшествовать местное применение паст, содержащих в своем составе антибактериальные средства. В кариозной полости антибиотики проявляют антимикробные свойства, а после проникновения в пульпу, не вызывая при этом значительных морфологических изменений, проявляют противовоспалительный эффект.

Для стоматологической практики остается важной проблема резистентности микроорганизмов к антибактериальным препаратам, и поэтому при выборе лечения важно учитывать чувствительность микрофлоры к определенному антибиотику. Анализ бактериальной флоры воспаленной пульпы показал наличие в ней большого количества стафилококков, гемолитических и негемолитическая стрептококков, энтерококков. Микрофлора может быть чувствительна к гентамицин, амоксиклаву, кларитромицина, хлорамфеникола. Имеет место устойчивость к пенициллину, тетрациклину. Для купирования острых явлений, связанных обычно с инфицированием, могут применяться простые и комбинированные пасты: цинкевгенолова, норсульфазолова, микроцид-норсульфазолова, левомицетин-норсульфазолова, лизоцим-витаминная (содержит димексид).

Комплексное использование АБП повышает эффективность консервативного метода лечения пульпита. Однако при их использовании есть риск перехода пульпита в хроническую форму вследствие угнетения местного иммунитета.

Из-за отсутствия циркуляции крови внутри некротизированной пульпы, там не создаются терапевтические концентрации антибиотиков. Их системное использование не требуется. Однако больным с повышенной чувствительностью к инфекции (имунокомпрометованим лицам - с пересаженным костным мозгом и другими иммунодепрессивными состояниями) необходимо проводить профилактическое назначение антибиотиков. Антибиотикопрофилактику рекомендуют проводить за час до обработки канала. Препаратами выбора являются современные препараты амоксициллин / клавуланат - 1,2 г в / в, ампициллин / сульбактам - 1,5 г в / в, кларитромицин - 500 мг в / в, ципрофлоксацин - 0,2 г в / в. В ципрофлоксацина эффективность при парентеральном введении равна эффективности при применении внутрь, что есть в таких случаях основанием для последнего пути использования.

Для консервативного лечения воспалительного процесса в пульпе хорошо зарекомендовали себя гормональные препараты, которые характеризуются противовоспалительным, обезболивающим, гипосенсибилизирующие действием. Но после прекращения их воздействия изменения в пульпе претерпевают обратное развитие, нарушаются репаративные процессы, дезорганизуется слой одонтобластов. Для устранения воспаления пульпы патогенетически обоснованным является применение комбинаций препаратов (преднизолон или гидрокортизон и тетрациклин). На практике стоматологи применяют пасты, содержащие в своем составе антибактериальные, гормональные препараты и обезболивающие средства (например, пульпомиксин фирмы Septodont). Надо помнить, что ГКС подавляют дентиногенез и тормозят образование грануляционной ткани. Пасты с противовоспалительными свойствами используют для временного наложения с последующей заменой их на одонтогенные средства ( "кальцин", "Регенеран»).

В терапии пульпита используют протеолитические ферменты и антисептики. Известно, что протеолитические ферменты действуют только на поврежденные белковые субстанции, пульпа освобождается от продуктов воспаления. Для лечения пульпита применяют 1% раствор трипсина, а также комбинированные пасты, содержащие ферментные препараты (например, пасту, которая содержит лизоцим, витамин А, цинка оксид). Использование для лечения пульпита АНТИФЕРМЕНТНЫХ препаратов (контрикал, трасилол) заключается в чрезмерном повышении в очаге воспаления активности ферментов системы протеолиза.

Для фармакотерапии пульпита используют также различные ЛП, оказывают противовоспалительное, регенерирующее, анальгезирующее, гипосенеибилизуючу действие. Так пасты, изготовленные из лечебной грязи, содержащие биологически активные вещества и микроэлементы. Для консервативного лечения пульпита с эффективностью применяют гепарин, фуразолидон и фракцию лечебной грязи. При травматических повреждениях пульпы положительные результаты получены при использовании пасты на основе стерилизованного костной муки и гепариновой мази, а также сорбентов.

После стихания воспалительных явлений можно применять биоматериалы, содержащие коллаген и гидроксиапатит ( "Остим-ЮО", "КП-2", "Колапан-Г, др.). Фирмой Dentsply разработан материал " Pro ROOT МТА " - минеральный триоксидний агрегат, при прямом покрытии которым обеспечивается надежная герметизация и усиливается репарации. Положительных результатов достигнуто при лечении пульпита мазью с стерильного костной муки и гепарина.

Универсальным методом, который используется в случаях, когда исключено применение консервативного лечения, является поздравительная пульпотомия. Заключается в удалении коронковой пульпы и наложении на культю корневой пульпы препарата, способного обеспечить герметизацию и длительным противовоспалительным и антисептическим действием.

Чаще всего при приветственной пульпотомии используют препараты на основе гидроокиси кальция, которые благодаря щелочной pH проявляют выраженное бактерицидное действие. Это действие непродолжительно через достаточно быстрый нейтрализацию препарата. Кроме того, доказано, что гидроокись кальция стимулирует процесс резорбции временных зубов. Препараты, используемые при пульпотомии, - эвгеноловой паста, глютаровый альдегид, пасты с антибактериальными препаратами и ГКС, так же, как и гидроокись кальция, не обеспечивают длительную противовоспалительное и антисептическое действие и герметичное закрытие культи пульпы.

Наилучшие результаты при лечении пульпитов методом витальной ампутации полученные при использовании коллагеновой губки тетрациклин и олететрин. Целесообразность использования этого метода может быть обусловлена непроходимостью корневого канала. Ситуации с непроходимостью корневых каналов встречаются при воспалительных заболеваниях пародонта у лиц пожилого возраста, когда кальцификация каналов имеет место в 90% случаев.

В детской стоматологии за возможности рекомендуется проведение витальной ампутации коронковой части пульпы и создание благоприятных условий для сохранения и функционирования корневой пульпы. При наличии живой пульпы в корневых каналах временных и постоянных зубов с не- сложившимся корнями внутренняя резорбция практически не наблюдается, а физиологическая - протекает в соответствующие сроки. При применении поздравительной пульпотомии для предотвращения негативных результатов метода необходимо учитывать много факторов: наличие общесоматической патологи, характер поведения ребенка, данные рентгенологического исследования, отсутствие диффузного поражения пульпы, скорость остановки кровотечения из культи пульпы после ампутации ее коронковой части.

Значительный интерес в этом составляет распространенный препарат "Пульпотек" в состав которого входит порошок (полиоксиметилен, йодоформ, оксид цинка) и жидкость (дексаметазона ацетат, формальдегид, фенол, гваякол), которые смешиваются непосредственно перед наложением на культю пульпы. "Пульпотек" применяют для лечения пульпита во временных и постоянных молярах у детей и взрослых с сохранением жизнеспособности корневой пульпы. Порцию препарата, замешанного в кремообразной консистенции наносят на культю пульпы и закрывают полость зуба временным цементом. После смешивания ингредиентов паста быстро застывает, не прилипает к инструменту, создает оптимальные условия для наложения прокладки и пломбы, позволяет герметично изолировать пульпу. Эффективность препарата "Пульпотек" обнаружена в 80% случаев при лечении пульпита методом витальной ампутации.

После ампутации коронковой части пульпы на ячейки корневых каналов можно накладывать мумифицирующими средства (резорцин-формалиновых, камфарно-фенольную пасты, параформну пасту Гизе и пасту Риблера, "Форедент", "резоформами", др.). Происходит полимеризация пасты в присутствии катализатора (10 % раствор натрия гидроксида). Недостатком является окрашивание зубов в розовый цвет.

Распространенным методом лечения пульпита является пульпэктомии. Метод витальной экстирпации заключается в удалении всей пульпы (коронковой и корневой) с обязательным применением обезболивающих средств. Корневые каналы обрабатывают антисептическими средствами (10% раствором йодинола, 10-15% раствором димексида, 1-2% раствором хлорамина, 3% раствором перекиси водорода). После предварительного высушивания корневые каналы пломбируют приготовленными на основе кальция гидроксида пастами ( "кальцин", "Кальксил", "Реоган"), а также содержащими эвгенол ( "Радикал", "Кариосан»). После этого накладывают постоянную пломбу.

Девитализация пульпы с помощью мышьяковистого ангидрида характеризуется несовершенством обезболивания. Во время проведения манипуляций больные испытывают дискомфорт, страх и напряжение. Кроме того, остается риск развития мышьяковистого периодонтита, некротических изменений в тканях пародонта и слизистой оболочке. При выборе девитальной метода лечения пульпита следует отдавать предпочтение препаратам на основе параформальдегида, не содержащие мышьяковистый ангидрид. Для некротизации пульпы можно применять пасты, изготовленные на основе параформальдегида (параформальдегидна, триоксиметиленова, "Пульпоток- сын", "Синарсен" "Девипульп", "Фалин»). Далее в зависимости от показаний врач проводит ампутацию пульпы или экстирпацию.

В случае введения формалинвмисних препаратов в корневые каналы после пульпэктомии происходит осаждение формальдегида в кристаллической форме на поверхности остаточной пульпы с образованием асептического мумифицированного тяжа, что закрывает просвет корневого канала зуба. Однако пары формальдегида могут вызвать развитие токсического действия при его проникновении в периапикальных участок и вследствие этого - системное распространение. Попытки заменить формалин на другие препараты, например, глютаральдегиду, оказались неэффективными.

Однако иногда применяется метод девитализации пульпы с применением мышьяковистой пасты, в состав которой входят мышьяковистый ангидрид тимол, кокаин и Дикаин. Некротизирующая действие мышьяка, сопровождается болью, в известной степени устраняется дикаином, а тимол осуществляет антисептическое воздействие. Для некротизации пульпы пасту накладывают в количестве 0,006- 0,008 г, накрывают тампоном, пропитанным 5% раствором дикаина или фенола, и закрывают герметично дентин-пастой или водным дентином. Некоторые препараты содержат строго определенное количество мышьяковистого ангидрида ( "Мукарсин", "Девитализин", "Некронерв" "Арсонерв»). Мышьяковистую пасту оставляют в полости зуба на 24-48 часов. В случае нарушения указанного срока наблюдается интоксикация верхушечного периодонта мышьяковистой кислотой и продуктами распада пульпы. В таком случае надо обработать канал унитиолом (антидот мышьяка).

 
< Предыдущая   СОДЕРЖАНИЕ   Следующая >
 
Предметы
Агропромышленность
Банковское дело
БЖД
Бухучет и аудит
География
Документоведение
Естествознание
Журналистика
Инвестирование
Информатика
История
Культурология
Литература
Логика
Логистика
Маркетинг
Математика, химия, физика
Медицина
Менеджмент
Недвижимость
Педагогика
Политология
Политэкономия
Право
Психология
Региональная экономика
Религиоведение
Риторика
Социология
Статистика
Страховое дело
Техника
Товароведение
Туризм
Философия
Финансы
Экология
Экономика
Этика и эстетика
Прочее