Меню
Главная
Авторизация/Регистрация
 
Главная arrow Медицина arrow Фармакотерапия в стоматологии

Антибактериальная терапия острых воспалительных процессов челюстно-лицевой области

Гнойно-воспалительные заболевания и послеоперационные гнойные осложнения является актуальной проблемой современной стоматологической практики. Врачу-стоматологу терапевтического профиля необходимо решать вопросы рационального антибактериального лечения пульпита, периодонтита, пародонтита, инфекционно-воспалительных поражений слизистой оболочки. В хирургической практике адекватно проведенное антибактериальное лечение абсцесса, флегмоны, остеомиелита имеет большое значение в ликвидации воспалительного процесса.

Современные взгляды на лечение гнойных процессов ИДЛД базируются на единых биологических законах и представлениях о сущности механизмов развития раневого процесса и его фазность. Поэтому принципиально единственными должны быть основы этиопатогенетического лечения этих состояний, направленного на создание условий для быстрого заживления ран (хирургическая обработка, местное медикаментозное лечение, активное воздействие на макроорганизм).

Тактику современных подходов к лечению гнойно-воспалительных процессов можно представить следующим образом:

v проведения активного этиотропного лечения с целью уменьшения антигенной нагрузки в очаге воспаления и улучшение работы системного и местного иммунитета:

v хирургическое удаление девитализированных тканей;

v адекватное дренирование, формуляр сорбция;

v применения различных методов антисептики (химическая, физическая, биологическая) и антибактериальной терапии;

v проведения патогенетического лечения с целью восстановления гомеостаза и стимуляции биологических защитных механизмов:

v системные детоксикационные мероприятия (инфузионная терапия, форсированный диурез, ентерогемосорбция, плазмаферез)

v адекватная анальгезия и седация во время операций или перевязок; иммуностимуляция.

6 основе лечения гнойных ран ЧЛО лежит концепция о принципиально разную сущность воспалительной реакции в I и II фазах раневого процесса. Трудности в лечении этой патологии связаны, во-первых, с постоянным ростом резистентности современной микрофлоры к антибактериальным препаратам и увеличением частоты посева из очага воспаления микробных ассоциаций, включающих анаэробных возбудителей. Во-вторых, большое значение имеет характер ответной реакции макроорганизма.

С точки зрения этиологии инфекционно-воспалительные заболевания ЧЛО можно разделить на:

v одонтогенные - связаны с поражением пульпы зуба, периодонта и распространением инфекции на кость, мягкие ткани лица и шеи, верхнечелюстной синус, др .;

v пародонтальные - связаны с поражением пародонта;

v стоматогенный - связаны с инфицированием тканей микрофлорой полости рта;

v неодонтогенные - риногенный гайморит, фурункул, карбункул, рожистое воспаление, гематогенный остеомиелит, др .;

v специфические процессы - актиномикоз, туберкулез, сифилис, др.

В первую очередь одонтогенные процессы могут быть причиной серьезных, угрожающих жизни осложнений со стороны полости черепа, средостения участка, клапанного аппарата сердца и сепсиса.

При оценке роли микроорганизмов в развитии воспалительных заболеваний ЧЛО необходимо отметить, что в их возникновении большое значение играет резидентная микрофлора полости рта. Это создает определенные трудности, связанные с: во-первых, инфекция здесь всегда обусловлена микробами, которые находятся в полости рта здорового человека, во-вторых, процесс в отсутствии специфического возбудителя может быть обусловлен действием нескольких видов одновременно; в-третьих, один и тот же микроорганизм может вызывать различные патологические процессы или два разных возбудители у разных лиц могут вызвать похожие патологические процессы.

Общее влияние на основные звенья инфекционно-воспалительного процесса ЩЛД состоит из;

v активного этиотропного лечения (уничтожение возбудителя заболевания)

v патогенетического лечения:

v восстановление гомеостаза и стимуляции биологических защитных механизмов;

v адекватной анальгезии и седации при возникновении боли;

v стимуляции защитных и репаративных механизмов, иммунокоррекции.

Лечение воспалительного процесса ЩЛД может быть эффективным только в том случае, если гнойный очаг ликвидирован хирургическим путем с последующим обеспечением дренирования раны. Это позволяет не только локализовать инфекцию и создать условия для полноценного оттока содержимого гнойника, но и предупредить развитие осложнений. Однако стандартная методика хирургической обработки гнойной раны не может обеспечить достаточного удаления микробной флоры, поэтому принципиальное значение имеет послеоперационная терапия. Одной из главных звеньев в этом лечении является рациональное использование АБП, эффективная концентрация которых в крови обеспечивается дозой и ввода.

К современным АБП предъявляются повышенные требования. Кроме широкого спектра антибактериальной активности в отношении доминирующих в наше время етиопатогенив, они должны обладать способностью быстро и селективно проникать через наружную клеточную оболочку бактерий, быть устойчивыми к действию разрушающих ферментов (β-лактамаз, др.), Иметь выраженный постантибиотическим эффект и не вызывать иммуносупрессии.

В большинстве случаев врач-стоматолог назначает антибактериальную терапию эмпирически, то есть не имея информации о возбудителе и его антибактериальную чувствительность. В условиях снижения активности практически всех традиционных АБП в стационаре назначают комбинированную антибактериальную терапию (2-3 препарата) или используют новые препараты с максимально широким спектром действия (например, имипенем, дорипенем, цефтобипрол, др.). Важное значение в лечении имеет путь введения АБП. Повышение эффективности системной терапии можно достичь при использовании внутриартериального, внутрикостного или эндолимфатического путей введения препаратов.

Сейчас в общей медицинской практике разработаны наиболее оптимальные эмпирические схемы антибактериального лечения острых воспалений инфекционного генеза, правомерно использовать также в стоматологической практике.

Алгоритм антибиотикотерапии может быть представлен следующим образом: для стартовой терапии пероральные пенициллины (амоксициллин, феноксиметилпенициллин, др.) Или ЦС 1-го (цефалексин, цефазолин, цефадроксил, др.) Или 2-го (цефуроксим аксетил, цефаклор) поколений. На 2-3 сутки лечения проводят оценку терапевтического эффекта и делают вывод об эффективности назначенной терапии. Отсутствие положительной динамики через 72 ч. от начала антибиотикотерапии указывает на необходимость ее коррекции. При эффективности терапии продолжают ее до нормализации клинико-лабораторных признаков.

По результатам микробиологического мониторинга предлагаются такие алгоритмы системной антибиотикотерапии:

v при доминировании грамположительных кокков необходимо использовать препараты пенициллина или ЦС 1-го (цефазолин) или 2-го (цефуроксим, цефокситин) поколений. В последнее время находят применение гликопептиды (ванкомицин, тейкопланин) и представитель новой группы оксазолидинонами - линезолид (синтетический препарат, эффективный в отношении устойчивых форм стафилококков и других грамположительных микроорганизмов)

v если доминирует грамотрицательная флора, требуется назначение ЦС 3-го поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефподоксим проксетил) или дополнительное назначение АГ (амикацин, нетилмицин), ФХ (ципрофлоксацин, левофлоксацин, гатифлоксацин)

v при клинических проявлениях атипичного течения заболеваний используют современные макролиды (азитромицин, спирамицин, кларитромицин, рокситромицин).

Существуют некоторые особенности рациональной антибиотикотерапии отдельных нозологических форм ЧЛО. Например, при лечении фурункулов и карбункулов также показана системная антибиотикотерапия. В легких случаях назначают феноксиметилпенициллин, амоксициллин или макролиды. При рецидивирующих фурункулах можно назначать непрерывно в течение 1-2 месяцев бициллин или макролиды (по 1 неделе ежемесячно).

Лечение острого остеомиелита, а особенно его септической формы с одновременным поражением нескольких костей, с эффективностью проводят линкозамиднимы антибиотиками. Этиология заболевания чаще всего связана с золотистым стафилококком, стрептококком и смешанной инфекцией, среди анаэробов которой зачастую имеющиеся бактероиды. Эффективность линкомицина или клиндамицина при лечении острого остеомиелита связана с их активным воздействием именно на вышеуказанные возбудители. Продолжительность лечения острых процессов составляет 10-14 (21) суток. При хроническом течении лечения продолжают 2-3 месяца. С целью повышения эффективности терапии этой нозологической формы используют комбинации клиндамицина с другими АБП (клоксацилин, цефазолин). Особенно эффективной оказывается комбинация клиндамицина с АГ (амикацин) или ФХ (ципрофлоксацин). Важно знать, что антагонистической считается комбинация линкомицина с эритромицином или хлорамфениколом.

Применение клиндамицина особенно обоснованное в случаях остеомиелита анаэробного происхождения и септического артрита. Высокая эффективность и низкая токсичность линкомицина и клиндамицина наблюдается при лечении одонтогенных инфекций (острый и хронический периодонтит в стадии обострения, периодонтальный абсцесс, пародонтит) и повреждений кожи, мягких тканей и суставов.

При использовании антибактериальной терапии в условиях стоматологической практики важно помнить о необходимости индивидуального подхода к лечению. Следует обратить внимание, что у больных пожилого возраста клинические проявления заболеваний часто бывают атипичными, без выраженной клинической симптоматики, часто отсутствует лихорадка. Состав микрофлоры как полости рта, так и гнойно-воспалительных очагов у таких больных отличается от таковой у лиц молодого и зрелого возраста. Чаще у молодых встречается резистентность возбудителей к антибактериальным препаратам. В пожилом возрасте повышается риск развития побочных реакций. Фармакокинетические свойства препаратов у таких больных могут изменяться при сопутствующих заболеваниях и наличии функциональных нарушений почек и печени. Поэтому, с целью обеспечения большей безопасности у пожилых больных, преобладает назначения АБП внутрь или своевременный перевод с парентерального пути введения на пероральный (ступенчатая терапия) в течение 48-72 ч. В таких случаях обычно переходят на пероральную форму того же антибиотика или близкого по спектру активности в парентерального.

Для практики врача-стоматолога важно знать ряд общеизвестных положений антибактериальной терапии, имеющие значение для эффективного лечения. В последнее время среди представителей микрофлоры наблюдается увеличение метицилинорезистентних штаммов S. aureus, что может вызвать проблемы при использовании антибиотиков. Перечень активных противостафилококкового препаратов ограничен ингибиторзахищенимы пенициллинами (амоксиклав, аугментин) или ГС (Сульбактомакс, сульперазон), гликопептидами (ванкомицин), препаратом группы оксазолидинонами (линезолид). При анаэробной инфекции эффективны ингибиторозащищенные пенициллины (амоксиклав, амписульбин), клиндамицин, метронидазол, орнидазол. ЦС 3-го поколения малоэффективны против грамположительных форм, поэтому используют флюорохинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) или АГ (амикацин). В случае обнаружения грибов к АБП рекомендуют добавлять флуконазол. Детям со склонностью к аллергическим реакциям рекомендовано назначение современных макролидов (кларитромицин).

Причины неэффективности антибактериальной терапии могут быть связаны с неточностью диагностики или дефектами в консервативном и хирургическом лечении.

К первой группе причин можно отнести:

v инфекционный процесс, вызванный Небактериальный возбудителями (вирусы, грибы)

v неточная диагностика заболевания (например, одонтогенной или Неодонтогенные природы, гайморит), что важно при назначении эмпирической химиотерапии;

v недиагностированный иммунодефицит;

v неадекватный выбор АБП (возбудитель природностийкий к нему или препарат не может проникать в органы или ткани, где находится очаг инфекцм)

v случаи, когда воспаление вызвано инородным телом, требует его удаления или дренирования гнойного очага;

v инфекция является лишь осложнением основного заболевания (например, новообразования).

Ко второй группе причин можно отнести:

v случаи резистентности возбудителя in vivo при удовлетворительной чувствительности in vitro;

v развитие резистентности возбудителя в течение курса терапии (при инфекциях, вызванных грамотрицательными возбудителями)

v занижена по вине врача-стоматолога доза (иногда вследствие нарушения техники введения) или из-за ошибки применения больным (так антибиотик недостаточно проникает в очаг инфекции)

v неадекватная кратность введения антибиотика, что приводит к уменьшению суточной дозы

v суперинфекция, вызванная резистентными к ЛП возбудителями.

Идеальным вариантом проведения антибактериальной терапии является ее назначение и контроль специалистом-химиотерапевта. К сожалению, это возможно только в многопрофильном объединении или стационаре, а не в условиях амбулаторной стоматологической службы.

В общей терапии острых воспалительных процессов ЧЛО дополнительно к антибактериальной терапии широко используют препараты разных фармакологических групп (ГКС, НПВС, иммуномодулирующие препараты, ингибиторы протеолитических ферментов и ферменты, антиоксиданты, стимуляторы репаративных процессов).

Особенно большую роль в стоматологической практике в комплексной терапии процессов с тяжелым течением и у ослабленных больных на современном этапе играет иммуностимулирующее терапия. Применение ИC одновременно с фармакологическими препаратами и антибиотиками при гнойно-воспалительных процессах (в ранние сроки после хирургических операций, др.) И при доказанной вторичной иммунной недостаточности наносит двойной удар по возбудителю. При этом АБП подавляет функциональную активность возбудителя и повышает его чувствительность к киперные эффекта фагоцита, а имунотролни препараты существенно стимулируют активность фагоцита и его способность убивать возбудителя. Рациональная иммуностимулирующее фармакотерапия должна базироваться на предварительном обследовании иммунного статуса конкретного больного. Широко применяют ИС при болезнях, которые сопровождаются изменениями иммунной системы организма (флегмона, абсцесс, карбункулез, остеомиелит). ИС целесообразно назначать также при замедленной регенерации тканей в ЧЛО, в том числе на слизистой оболочке полости рта, при ожоговых, лучевых поражениях и в послеоперационном состоянии.

Общие принципы применения ИС в лечении гнойно-воспалительных процессов базируются на:

v раннем назначении - с первого дня применения АБП, при неполном выздоровлении после перенесенного острого инфекционного заболевания или возникновении послеоперационных инфекционных осложнений;

v тщательном выборе иммуномодулирующих препаратов, определении их дозы и схемы лечения, расчете противопоказаний к назначению и побочных эффектов

v применении ИС, действующих на фагоцитарную звено иммунитета (ликопида, полиоксидоний, Имудон, рекомбинантные цитокины, препараты эхинацеи), больным как с выявленными, так и с невыявленными нарушениями иммунного статуса, то есть на основании клинической картины.

С целью эффективного и безопасного применения ИС целесообразно проводить иммунологический мониторинг.

Таким образом, рациональное антибактериальное лечение в хирургической стоматологии предусматривает обязательное применение АБП с использованием всех правил и рекомендаций, известных на современном этапе развития медицины. Отказ от антибиотикотерапии невозможна, так как значимой альтернативы ей сейчас не существует. Но следует учитывать, что современные поколения препаратов не могут полностью решить проблему лечения острых инфекций ЧЛО в связи с развитием в них резистентной микрофлоры.

Антибактериальная терапия в условиях хирургической практики базируется на знаниях инфекционных факторов заболевания и тяжести клинической формы заболевания. Знание потенциальных возбудителей хирургических заболеваний помогают начать эмпирическую терапию, а после проведения бактериологического исследования провести при необходимости ее коррекции.

 
< Предыдущая   СОДЕРЖАНИЕ   Следующая >
 

Предметы
Агропромышленность
Банковское дело
БЖД
Бухучет и аудит
География
Документоведение
Естествознание
Журналистика
Инвестирование
Информатика
История
Культурология
Литература
Логика
Логистика
Маркетинг
Математика, химия, физика
Медицина
Менеджмент
Недвижимость
Педагогика
Политология
Политэкономия
Право
Психология
Региональная экономика
Религиоведение
Риторика
Социология
Статистика
Страховое дело
Техника
Товароведение
Туризм
Философия
Финансы
Экология
Экономика
Этика и эстетика
Прочее