Меню
Главная
Авторизация/Регистрация
 
Главная arrow Медицина arrow Фармакотерапия в стоматологии

Местное медикаментозное лечение раневой инфекции

Для лечения гнойных ран в стоматологической практике предложено более 2000 самых разнообразных веществ. Не все они отвечают требованиям, которые сейчас предъявляются перед препаратами для местного лечения гнойно-воспалительных процессов. Наиболее распространенным является метод лечения раны под повязкой, который имеет существенное преимущество, так как обеспечивает высокую концентрацию ЛП в очаге инфекции.

Состояние раневого процесса чаще всего оценивается по трем основным местными критериям:

v видом микробного возбудителя и его чувствительности к антибактериальным препаратам;

v фазой течения раневого процесса;

v качеством радикально выполненной хирургической обработки гнойного очага.

На сегодня патогенетическая местная терапия гнойных ран в I фазе раневого процесса представлена следующим образом: а) купирование болевого синдрома; б) подавление микрофлоры и стимуляция иммунной системы; в) активизация отторжения некротизированных тканей; г) адсорбция токсичных раневых выделений; д) нормализация местного гомеостаза (ликвидация ацидоза, избыточного протеолиза).

Во II фазе раневого процесса принципами лечения являются: а) осторожная обработка раны; б) обеспечение защиты раны от вторичной инфекции с одновременным подавлением в ней "остаточной" микрофлоры в) стимуляция репаративных процессов в ране; г) профилактика формирования келоидных рубцов.

Местная фармакотерапия ран в III фазе раневого процесса проводится по принципам, подобными лечению ран в фазе грануляций. В этот период применяют методы, которые стимулируют процессы рассасывания рубцовой ткани и способствуют образованию мягких по консистенции рубцов. Для ликвидации келоидных рубцов, образовавшийся используют биогенные стимуляторы или физиотерапевтические процедуры (грязи, фонофорез, электрофорез) и ГКС.

Таким образом, в комплексном местном лечении гнойных ран могут использоваться многие препараты различных фармакотерапевтических групп: ГКС, АБП, ферменты, дегидратирующие (гиперосмолярные) препараты, гидрофобные и гидрофильные дренирующие сорбенты (углеродные, полиуретановые, Полиметилсилоксановые и др.), Препараты, улучшающие микроциркуляцию , противовоспалительные препараты, ингибиторы протеолитических ферментов, антиоксиданты, местные гемостатики, стимуляторы репаративных процессов.

Традиционно для комплексного лечения используют введение в организм препаратов две группы: антибиотиков и антисептиков, эффективная концентрация которых обеспечивается дозой и ввода. Наиболее эффективным по диапазону разведения и спектром действия является производный бигуаниды хлоргексидин. НПВС увеличивают специфическую активность АБП и уменьшают уровни формирования устойчивости к ним микроорганизмов. Для нормализации 'состава микрофлоры экологических ниш организма применяют биопрепараты живых микроорганизмов (пробиотики). Целесообразно использование средств с иммуностимулирующим действием и противовоспалительными свойствами. В качестве иммунокорректоров в комплексном лечении больных, кроме современных иммуномодулирующих препаратов, (ликопида, полиоксидоний, имунофан, циклоферон, др.), Используют местную и общую озонотерапию, низкочастотный ультразвук, гипербарической оксигенации. В последнее время чаще используют нефармакологические средства и методики (фетальные ткани и клеточные элементы плаценты, др.). Природный биополимер хитозан (с панцирей морских рыб) при выраженном ранозаживляющим эффектом позволяет вдвое повысить уровень лизоцима в слюне.

Для преодоления интоксикационного синдрома и с целью противовоспалительного воздействия в челюстно-лицевой хирургии широко используют классические НПВП, изолированное применение окисленной аутокрови, Куриозин (препарат на основе гиалуроновой кислоты), озон, мягкую вытяжку прополиса, биологически активную пленку (содержит метилурацил, гидроксиапатит, ципрофлоксацин, метронидазол) и др.

Разработаны комплексные мероприятия, направленные на оптимизацию местного воздействия на гнойную рану. Для очистки местного гнойного очага с эффективностью используют различные виды дренирующих сорбентов и биологически активные композиции на их основе. Применение сорбентов способствует стабильному дренирующая эффекта, уменьшению боли в ране и др. Большой интерес вызывает группа сорбентов с иммобилизованными на их поверхности препаратами, ярким представителем которой является имосгент. Дренирующие сорбенты и водопоглощающей полифункциональные губки объединяет общая специфическое свойство - выраженная сорбционная активность. Так, препарат теральгин (содержит протеолитический фермент терилитин), альгимаф (содержит антибактериальное субстанцию и антиоксидант) не только обеспечивают дегидратирующим действие, но и подавляют рост микрофлоры, имеют некролитичну действие.

В случае инфекционных осложнений наряду с хирургическим вмешательством и системной терапией важная роль отводится местному медикаментозному лечению ран. Этот метод имеет существенные преимущества благодаря непосредственному воздействию на очаг инфекции. Существует богатый выбор таких препаратов, которые отличаются по ряду характеристик (противомикробное, противовоспалительное, сорбционная, ранозаживляющее действие и т.д.).

Эффективное лечение ран и профилактика раневых инфекционных осложнений должна базироваться не только на обоснованных клинико-лабораторных, патогенетических принципах, но и на фармакологических свойствах препаратов (учета свойств действующего вещества, ее медикаментозной формы, сорбционных характеристик и т.д.), умениях дифференцированно использовать как отдельные препараты, так и современные схемы с использованием принципиально новых комбинированных препаратов. Препараты для местного лечения ран:

1) монопрепараты на жировой основе однонаправленной противомикробным, ранозаживляющим действия. К ним относятся стрептоцидовая, гентамициновой, эритромициновую, фурацилинова, метилурацилова мази, линимент синтомицина и др. Данные препараты характеризуются однонаправленной противомикробным действием (которой может быть недостаточно для рационального лечения), постепенным высвобождением действующих веществ, нарушением оттока раневого содержимого и герметизации раны. Применение препаратов этой группы нецелесообразно в первой фазе раневого процесса, который характеризуется высоким микробным нагрузкой и гипергидратацией тканей;

2) монопрепараты на синтетической гидрофильной водорастворимой основе (гель "Левомицетин-Дарница"). Для этой группы характерно усиление и потенцирование лечебного противомикробного, противовоспалительного, осмолярноидии;

3) комбинированные препараты на жировой основе (вазелин-ланолиновым, масляной или бальзамический) - мази "Альгофин", "Фастин-1", линимент бальзамический по Вишневскому, др .;

4) комбинированные препараты на синтетической основе. К I поколения относятся мази на основе комбинации полиэтиленоксида (левомеколь и левосин), ко II поколения - современные препараты на усовершенствованной водорастворимой синтетической основе в составе пропиленгликоля, проксанол и полиэтиленоксида 400 (р-н Диоксизоль-Дарница, мази Офлокаин-Дарница, Нитацид-Дарница , мирамистин-Дарница, стрептонитол-Дарница, метилурацил с мирамистином, гель Пантестин-Дарница).

Эти препараты осуществляют комплексное воздействие на основные звенья патогенеза раневого процесса. Благодаря широкому внедрению в хирургическую практику новых комбинированных препаратов на различных основах удается повысить эффективность лечения. Последние создают необходимые свойства препаратов, в частности, регулирования интенсивности и направления процесса диффузии в случае аппликаций их на рану. Между препаратом и поврежденной тканью быстро наступает осмотическое равновесие, которое способствует проникновению действующего вещества препарата в глубокие ткани, предотвращает обезвоживание их в различных фазах процесса и способствует эффективному поглощению раневого содержимого. Современные многокомпонентные препараты на гидрофильной водорастворимой основе имеют низкую токсичность и выражены осмотические свойства. Они хорошо наносятся на раневую поверхность, равномерно распределяются на ней, характеризуются медленной диффузией внутрь клеток. Молекулы полиэтиленоксида-400 проникают вглубь тканей, создают комплексы с противомикробными соединениями, достигая основных мест локализации микробов. Препараты проявляют также некролитичну действие. Другие составляющие - 1,2-пропиленгликоль, проксанол-268 - обеспечивают более равномерную и длительную абсорбцию, создают осмотическое равновесие между цитоплазмой клеток и препаратом.

Учитывая, что раневой процесс развивается по стадиям, которые характеризуются определенными клиническими, функциональными и морфологическими изменениями, для эффективного лечения следует тщательно выбирать препараты на основе его динамики.

Так, в I фазе (гнойно-некротической) раневого процесса следует назначать препараты с широким спектром антимикробного действия (в связи с полиморфность бактерий и их полирезистенистю ко многим антибиотикам), противовоспалительными свойствами, способностью поглощать раневой экссудат, хорошим проникновением в полости раны.

В гнойно-некротической фазе, из-за наличия болевого синдрома, некротических тканей и гнойного экссудата, выраженной инфильтрации, значительную бактериальную загрязненность, - целесообразно применять препараты комбинированного состава, способны влиять на все перечисленные составляющие раневого процесса. Рекомендуется применение препаратов на современных гидрофильных основах (р-н Диоксизоль-Дарница или мазь Офлокаин-Дарница). Эти препараты благодаря введению в состав 6% лидокаина и полимерной гидрофильной основы купируют болевой синдром в течение 24 часов, при этом сохраняют обезболивающее активность в кислой среде гнойной раны. Раствор Диоксизоль-Дарница с диоксидин также эффективно влияет на грамотрицательные микроорганизмы семьи Enterobacteriaceae и рода Pseudomonas, важных возбудителей тяжелых хирургических инфекций.

Продолжительность действия препарата Диоксизоль-Дарница в три раза длиннее диоксидина. Применение этого препарата целесообразно при отсутствии возможности провести полноценную ревизию гнойной раны при локализации процесса в области сосудисто-нервных пучков, суставных сумок и тому подобное. Применяют препарат 1 раз в сутки. Общее количество раствора для местного применения в случае введения в полость составляет 50-60 мл (не более 100 мл). Повязки с препаратом пересушивают рану и не прилипают к ней, тогда как большинство традиционных водных или спиртовых р-нов (фукорцина, эктерицид) не отвечают современным требованиям из-за своей однонаправленную противомикробное действие, отсутствие осмолярнои и обезболивающего действия.

Мазь Офлокаин-Дарница показана в случае умеренного болевого синдрома (лидокаин введен в состав в низшей - 3% концентрации) на фоне мощной инфильтрации тканей и выраженной гнойной экссудации. Благодаря офлоксацина препарат имеет широкий спектр бактерицидного действия, в частности на аэробную грамотрицательной микрофлорой (особенно госпитальные штаммы с полирезистентностью к АБП), внутриклеточные микроорганизмы и микробные ассоциации.

Следует оговориться, что применение в современной хирургии препаратов на жировых ланолин-вазелиновых или эмульсионной основах (Альгофин, Фастин-1, др.) При гнойной экссудации нежелательно, поскольку вазелиновое основа обладает окклюзионной эффектом, а эмульсионная - не обеспечит гиперосмолярную действие и не способна абсорбировать гнойный экссудат.

Имеет определенные ограничения к применению препарат левомеколь, что обусловлено несбалансированной основой из преимущественно однонаправленной диффузии (из раны в мазь). Последнее может привести к чрезмерной дегидратации, пересушивания непораженных тканей, нарушения барьерной функции клеточных мембран и быстрого проникновения химиотерапевтических веществ в системный кровоток. Кроме того, в левомицетина, который входит в состав левомеколь, существует высокая резистентность основных возбудителей хирургической инфекции (70-100%).

Таким образом, важным звеном патогенеза раневого процесса в первые 4 суток является выраженная гипергидратация тканей, в условиях неадекватной лечебной тактики может привести к углублению нарушений питания тканей с последующим развитием некрозов. Применение комбинированных препаратов на гидрофильной синтетической основе (раствора Диоксизоль-Дарница или мази Офлокаин-Дарница), которые проявляют мощный и длительный дегидратационный эффект в течение суток, будет целесообразным в этот период.

Современные препараты на усовершенствованных основах - мази Нитацид-Дарница и мирамистин-Дарница - очень быстро купируют раневое и пери фокальное воспаление, поскольку поглощают гнойный экссудат и избирательно обезвоживают некротические ткани. Они обладают выраженным и длительную гиперосмолярную действие (абсорбируют в течение суток до 600% жидкости), не оказывают повреждающего действия на жизнеспособные клетки. Оптимальное сочетание нитазолу (2,5%) и стрептоцида (5,0%), которые входят в состав мази Нитацид-Дарница, дает возможность считать это средство препаратом выбора для местного лечения неклостридиальной анаэробной инфекции (пептококки, пептострептококки) в ассоциациях с аэробными и факультативными анаэробами (стафилококком, кишечной палочкой и др.). Благодаря своим свойствам препарат должен заменить низкоэффективны мази категории Стрептоцидовая, линимента стрептоцида, также проявляют довольно ограниченное действие на микрофлору. Препарат мирамистин-Дарница, содержащий современный катионный антисептик мирамистин, показан больным с сочетанными бактериальными, грибковыми и вирусными инфекциями. Он может быть незаменимым в случае тяжелых и длительных гнойно-воспалительных раневых процессов (особенно у ослабленных больных), а также с нарушением резистентности организма и тому подобное.

Дифференцированное назначение современных комбинированных препаратов ди- оксизоль-Дарница или Офлокаин-Дарница обеспечивает этиотропную терапию и быстрое купирование болевого синдрома в течение 1-4 суток лечения, что позволяет регулировать применение анальгетиков и антибиотиков или совсем отказаться от этого. После купирования болевого синдрома в Подфаза экссудации целесообразно применение препаратов Нитацид-Дарница или мирамистин-Дарница. Знание фармакологических свойств современных местных препаратов дают возможность проводить дифференцированный подход к их выбору в условиях стоматологической клиники. При этом на 2-5 сутки сокращаются сроки улучшение общего состояния и лабораторных показателей, значительно повышается эффективность противомикробного лечения, ликвидации перифокального отека и инфильтрации тканей.

В переходный период раневого процесса в состоянии очищения раны от гнойно-некротического содержимого и снижение микробной обсемененности возникает ситуация, когда идет гнойная экссудация или рана покрывается грануляциями. Основными задачами местного лечения в этот период являются: обеспечение умеренной осмотической активности (для предотвращения повреждения грануляционной ткани), противомикробное действие для предупреждения вторичного нагноения, ингибирование активности протеолитических ферментов, поддержание жизнеспособности поврежденных тканей, иммуномодулирующим эффектом, создание условий для быстрого перехода во II фазу раневого процесса. В это время целесообразно использовать препарат стрептонитол-Дарница, который имеет умеренную осмотическую активность (удаляет избыток жидкости), что способствует полному очищению раны от гнойно-некротических остатков без поражения грануляций и быстрому переходу ко II фазы раневого процесса. Начинать лечение следует после вскрытия флегмон и абсцессов.

II фаза раневого процесса характеризуется существенным угнетением вирулентности патогенной микрофлоры, угасанием воспалительной реакции, очисткой раны от гнойно-некротического содержимого, появлением грануляционной ткани и тому подобное. Оперативное закрытие ран (аутодермопластика, др.) Показано при больших размерах раны. Своевременно выполнена операция сокращает сроки заживления раны, улучшает результаты лечения.

Основные требования к препаратам, которые следует применять: а) надежную защиту грануляционной ткани от механического повреждения и высыхания; б) профилактика вторичного инфицирования раны, особенно госпитальных штаммами патогенных микроорганизмов; в) умеренная подсушивающая действие; г) стимуляция репаративных процессов в ране, др. На данной фазе раневого процесса продолжают неоправданно применять разнообразные по составу и свойствам препараты на гидрофобных, в основном вазелин-ланолиновым основаниях (например, линимент бальзамический по Вишневскому) или несбалансированных синтетических основах (мазь "Мефенат»). Приведенные препараты не отвечают современным требованиям оптимального заживления ран во II фазе раневого процесса, поскольку не обладают бактерицидным действием для предотвращения возможного вторичному инфицированию, угнетению вегетирующей микрофлоры, не имеют умеренной подсушивающего действия.

Целесообразно в это время назначить комбинированный препарат метилурацил с мирамистином, содержащий метилурацил на катионной основе и мирамистин на синтетической основе. Это позволяет эффективно подавлять возможно возникновение очагов гнойного воспаления, обеспечивать хорошо высвобождения лекарственных веществ, усиливать противомикробное и репаративной действие, оказывать иммуномодулирующее, др. Комбинированная терапевтическое действие и высокая эффективность существенно отличают препарат метилурацил с мирамистином от мази метилурацила (10%) на вазелин-ланолиновым основе и дают возможность почти в 1,5-2 раза сократить сроки заполнения раневого дефекта грануляционной тканью.

Лечение ран в III фазе (эпителизация и реорганизация рубца) раневого процесса осуществляется по принципам, которые в целом являются однотипными с принципами лечения в предыдущей фазе. В этой фазе необходимы эффективная защита грануляционной ткани и профилактика вторичного инфицирования раны, регуляция репаративных процессов с предупреждением формирования келоидных рубцов. Этим требованиям отвечают препараты на основе декспантенола, который обеспечивает оптимизацию регенераторных процессов участки поражения с формированием эпителиального слоя с четкой дифференциацией.

Применение препаратов, которые стимулируют процессы эпителизации, особенно целесообразно при лечении раневых процессов с торпидным течением (лучевые и трофические язвы у больных диабетическая ангиопатия, с ожоговыми ранами, больные с существенным угнетением иммунологической реактивности). Применение препарата Пантестин-Дарница имеет определенные преимущества учитывая широкий спектр противомикробного действия. Поэтому этот препарат целесообразно применять для профилактики и лечения инфекционных осложнений на конечных фазах раневого процесса, в случае очень быстрого созревания грануляционной ткани с нарушением процесса коллагенообразование, для профилактики формирования гипертрофических и келоидных рубцов.

Таким образом, лечение ран требует последовательного патогенетически обоснованного применения имеющегося арсенала препаратов, особенно комбинированных на современных синтетических гидрофильных основах с улучшенными свойствами:

I фаза - р-н Диоксизоль-Дарница (на основе диоксидина и лидокаина) или мазь Офлокаин-Дарница (на основе офлоксацина и лидокаина)

II фаза - препарат на основе метилурацила с мирамистином;

III фаза - Пантестин-Дарница (на основе декспантенола).

Рациональное местное лечение ран является важной составляющей комплексного лечения хирургической инфекции и способствует повышению его эффективности и сокращению продолжительности.

 
< Предыдущая   СОДЕРЖАНИЕ   Следующая >
 
Предметы
Агропромышленность
Банковское дело
БЖД
Бухучет и аудит
География
Документоведение
Естествознание
Журналистика
Инвестирование
Информатика
История
Культурология
Литература
Логика
Логистика
Маркетинг
Математика, химия, физика
Медицина
Менеджмент
Недвижимость
Педагогика
Политология
Политэкономия
Право
Психология
Региональная экономика
Религиоведение
Риторика
Социология
Статистика
Страховое дело
Техника
Товароведение
Туризм
Философия
Финансы
Экология
Экономика
Этика и эстетика
Прочее