Меню
Главная
Авторизация/Регистрация
 
Главная arrow Медицина arrow Фармакотерапия в стоматологии

Анальгезирующее средства

Анальгезирующими средствами (греч. An - без, algos - боль) называют лекарственные вещества, которые ослабляют или снимают боль. В отличие от наркозных средств, они не отключают сознание. По химической структуре, характеру и механизмами фармакологической активности современные анальгетические средства делят на две основные группы: наркотические и ненаркотические. В последнее время в соответствии используют термины "опиоидные анальгетики" и "неопиоидних анальгетики". В основе разделения препаратов лежат следующие критерии:

v сила и характер анальгетического действия. НА снимают любую боль, ННА - преимущественно подавляют болевые ощущения, обусловленные воспалением;

v способность вызывать эйфорию, сон, медикаментозную зависимость. НА обусловливают эйфорию, сонливость, медикаментозную зависимость, ННА соответственно - не влекут этих явлений;

v влияние на центр дыхания. Угнетают дыхание НА.

Наркотические анальгетики

Опий содержит более 20 алкалоидов, которые по химическому строению являются производными пиперидинфенантрену, обладающие свойствами НА (морфин, кодеин), и папаверин, который производит миотропный спазмолитическое воздействие на непосмугованих мышечную ткань внутренних органов и сосудов. Наркотические (опиоидные) анальгетики по происхождению делятся на: а) природные соединения, которые получают из опия, - морфин, кодеин, омнопон; б) соединения, полученные путем синтеза - промедол, фентанил, пентазоцин (лексир, ФОРТРАЛ), пиритрамид (дипидолор), трамадол (трамал). Обезболивающие средства, выделенные из опия, принято называть опиатами, а синтетические их заменители - опиоидами или опиатоподобного средствами. По избирательностью и характеру действия препаратов на опиатные рецепторы наркотические анальгетические средства классифицируют следующим образом:

1) агонисты опиатных рецепторов

2) группа морфина и близких по структуре синтетических соединений (этилморфин, кодеин, метадон, морфилонг, морфин, омнопон, оксикодон, пропоксифен)

3) производные фенилпиперидин и другие опиоидные синтетические анальгетики (фентанил, пиритрамид, тримеперидин гидрохлорид (промедол), просидол, лоперамид)

4) агонисты-антагонисты опиатных рецепторов (буторфанола, налорфин, налбуфин, пентазоцин)

5) частичные агонисты опиатных рецепторов (бупренорфин)

6) агонисты опиатных рецепторов, которые имеют смешанный механизм действия (трамадол)

7) антагонисты опиатных рецепторов (налоксон, налтрексон)

8) препараты других групп (нефопам)

9) комбинированные средства (продеин, седалгин, спазмовералгин, таламонал, валорон, др.).

Классификация наркотических анальгетиков по продолжительности действия

1) длительного действия - лофентанил (до 10 ч.), Морфилонг (до 24 ч.), Дюрагезик (до 72 час.)

2) средней продолжительности действия - морфин, промедол, трамадол, бупренорфин, буторфанол (3-8 ч.)

3) короткого действия - фентанил (20-30 мин.);

4) ультракороткого действия - алфентанил (15-20 мин.).

Основой выяснения механизмов анальгезирующего действия НА стало открытие в 70-е годы эндогенных опиоидных пептидов (энкефалины, эндорфины). Эндогенные опиоиды выступают нейромедиаторами сложных систем. Они благодаря взаимодействию со специфическими опиоидными рецепторами и блокаде межнейронной передачи ноцицептивных импульсов ингибируют болевые ощущения.

Морфин и его аналоги, осуществляя взаимодействие с опиоидными рецепторами (преимущественно μ, k, а), которые расположены на пресинаптической мембране тонких первичных афферентов спинного мозга, уменьшают выделение медиаторов ноцицептивных сигналов. Пресинаптическая действие морфина обусловлена открытием калиевых (μ- и σ-рецепторы) или блокированием кальциевых ( k-рецепторы ) каналов. Оба процесса приводят к уменьшению движения ионов кальция в окончание С-волокон, вызывает уменьшение выделения медиаторов. С окончаний С-волокон выделяются тахикинины, возбуждающие аминокислоты, некоторые возбуждающие пептиды, которые взаимодействуют с многочисленными рецепторами. Пресинаптическая действие морфина, которая приводит к уменьшению выделения медиаторов, является наиболее эффективным компонентом в механизме

развития анальгезии. Действие морфина на постсинаптической мембране проявляется в гиперполяризации и торможении активности нейронов заднего рога, участвующих в проведении болевых импульсов.

НА усиливают тормозящее влияние отдельных структур среднего и продолговатого мозга на активность нейронов спинного мозга. Морфин вызывает изменения в эмоциональной сфере, которые могут быть причиной снижения негативного ощущения боли. Под влиянием морфиноподобный веществ подавляется поток болевых импульсов в области таламуса, ретикулярной формации, тормозя их проведения в кору большого мозга.

Одной из главных причин развития лекарственной зависимости по морфина и его аналогов является эйфория. Желание почувствовать это состояние еще раз приводит повторное употребление наркотика и вызывает психическую и физическую зависимость от препарата. Предполагают, что НА, активизируя описаны рецепторы, по принципу обратной связи тормозят высвобождение и синтез эндогенных пептидов. После отмены их возникает недостаточность и эндогенного пептида и, конечно, вводимого препарата. Развивается абстинентный синдром (лат. Abstinence - воздержание), который проявляется в виде психических, вегетативных, сердечно-сосудистых и других нарушений. Опасность появления зависимости ограничивает применение НА. Кроме того, в случае повторного их использования развивается привыкание (толерантность), то есть ослабляется их действие. Поэтому для получения анальгетического эффекта требуются все большие дозы препарата.

НА в стоматологической практике применяются в пред- и послеоперационный периоды, при травмах и операциях ЧЛО, для обезболивания у онкологических больных. НА нельзя использовать при переломах верхней челюсти, которые часто сопровождаются черепно-мозговой травмой, поскольку они, расширяя сосуды мозга, повышают внутричерепное давление. Стоматологические вмешательства часто проводят на фоне ННА или атаральгезииу сочетании с местной анестезией. Для уменьшения сильной зубной боли при пульпите, периодонтите и для премедикации в стоматологии используют комбинации кодеина с ННА. Кодеин входит в состав Пенталгин (вместе с амидопирином, анальгином, кофеином и фенобарбиталом) и седалгин (вместе с кофеином, фенацетином и кислотой ацетилсалициловой), Солпадеина (вместе с парацетамолом и кофеином) и др.

Морфин - это типичный представитель НА группы агонистов опиоидных рецепторов, который принимают за "золотой стандарт". Его основной эффект - болеутоляющее - развивается по сохранившейся сознания. Под влиянием морфина меняется субъективная оценка боли и отношение к нему. При этом увеличивается порог восприятия боли, удлиняется период переносимости боли, ослабляются эмоционально-поведенческие реакции на боль. Анальгезия сопровождается изменениями психической сферы: снижается самоконтроль, возбуждается воображение, в некоторых случаях возникает эйфория. Иногда развивается сонливость.

Центральные эффекты морфина:

v анальгезия - более выраженная, чем в ННА;

v угнетение дыхания (связано с торможением стволовых механизмов его регуляции)

v подавления кашлевого рефлекса (связано с торможением экспираторного центра)

v седативный эффект - подавление сознания, нарушение умственной деятельности;

v снотворный эффект - поверхностный сон (возникает чаще у молодых)

v эйфория, исчезновение или притупление неприятных эмоций, повышение настроения;

v тошнота, рвота (вследствие активации триггерной зоны на дне IV желудочка);

v ригидность мышц туловища - повышение тонуса (реализуется на спинальном уровне)

v повышение спинальных рефлексов (вследствие устранения нисходящего торможения простого двохнейронного рефлекса);

v миоз (повышение тонуса ядра глазодвигательного нерва)

v гипотермия, снижение основного обмена;

v брадикардия и артериальная гипотензия (связана с повышением тонуса ядра блуждающего нерва)

v влияние на продукцию гормонов - снижение выделения АКТГ, повышение секреции пролактина и АДГ.

Периферические эффекты:

v ограничения перистальтики, обстипацийний эффект;

v повышение тонуса гладкой мускулатуры мочеточников, мочевого пузыря и сфинктера уретры, уменьшение мочеиспускания;

v повышение тонуса гладкой мускулатуры билиарного тракта и сфинктера Одди;

v повышение тонуса мышц бронхов и гладкой мускулатуры матки.

Характерным для морфина является угнетение центра дыхания. В малых дозах он снижает частоту и углубляет дыхательные движения, а в больших уменьшает не только частоту, но и глубину дыхательных движений. При этом снижается вентиляция легких и развиваются признаки гипоксии. В случае передозировки морфина смерть наступает от паралича центра дыхания. Проникая через плаценту, препарат может вызвать угнетение дыхания плода. Морфин опасен для больных с дыхательной недостаточностью (эмфизема легких, бронхиальная астма). Морфин и все НА подавляют кашлевой центр продолговатого мозга, но увеличивают накопления секрета в дыхательных путях (Нет отхаркивающего эффекта). Рвоты, может наблюдаться при использовании морфина, связанное с возбуждением хеморецепторных пусковых ( "триггерных") зон продолговатого мозга. Однако чаще, особенно в больших дозах, он осуществляет противорвотное действие (блокада рвотного центра), поэтому при отравлении этим препаратом рвотные средства неэффективны. Препарат вызывает сужение зрачков, что связано с возбуждением центров глазодвигательных нервов. Для хронического отравления морфином характерные "точечные" зрачка.

Морфин, стимулируя ядра блуждающего нерва, вызывает брадикардию, может вызвать снижение AT. Препарат усиливает спазм сфинктеров пищеварительного тракта, что приводит к замедлению или прекращению перехода содержимого кишечника из одного отдела в другой. Запора способствуют также уменьшению выделения желчи, снижение секреции пищеварительных желез и поджелудочной железы. Развивается спазм дистального участка общего желчного протока (сфинктер Одди). Морфин снижает диурез, спазмуючы сфинктера мочевого пузыря. Для практического применения имеют значение следующие препараты.

Фентанил - синтетический препарат, сильнее морфина по анальгетическим действием, при в / в введении эффект наступает через 1 -3 мин. и продолжается 15-30 мин. Применяется обычно с дроперидолом для НЛА. Промедол - синтетический препарат, действует слабее морфина в 3-4 раза, обладает умеренным спазмолитическим эффектом, слабее угнетает дыхательный центр, в меньшей степени возбуждает центр блуждающего нерва и рвотный центр. Трамадол - синтетический препарат, менее мощный опиоидный анальгетик. В механизме его действия выделяют два компонента: взаимодействие с опиоидными рецепторами, а также влияние на активность моноаминергичних систем. В частности, на уровне спинного мозга трамадол усиливает тормозные серотонинергические и адренергические механизмы. В отличие от других опиоидов, мало угнетает дыхание, существенно не влияет на ЖКТ, имеет значительно меньший наркогенный потенциал. После введения в вену болеутоляющий эффект возникает через 5-10 мин., При употреблении внутрь - через 30-40 мин., А действие длится 3-5 ч. Налоксон - "чистый" конкурентный антагонист НА. Снимает действие морфиноподобный средств на опиатные рецепторы. Длится эффект около 1 -3 ч. и его можно вводить повторно, поскольку НА действуют длительный период. В случае передозировки НА в / в введение налоксона нормализует дыхание через 1-2 мин. Кроме того, препарат применяют при алкогольной коме, шоковых состояниях, некоторых психических болезнях.

Практически все побочные эффекты НА связанные с их фармакодинамики. Главными побочными эффектами агонистов μ-рецепторов является угнетение дыхания. Могут наблюдаться тошнота, рвота, задержка мочи. Для фентанила характерно развитие выраженной ригидности мышц центрального происхождения. При систематическом введении морфина развивается снижение чувствительности - толерантность. Большим недостатком НА является развитие болезненной страсти вследствие его способности вызывать эйфорию. Страсть поддерживается абстинентным синдромом, который возникает через 6-12 ч. после последнего введения препарата. У больного появляются тревога, страх, агрессивность, учащенное сердцебиение, колебания артериального давления, боли в животе, мышцах и суставах, диарея, судороги и т.

Острое отравление морфином характеризуется угнетением дыхания, резким сужением зрачков (при выраженной гипоксии они могут быть расширены), цианозом, гипотермией, коматозное состояние. Смерть наступает от паралича дыхательного центра. Поэтому основное лечение направлено на восстановление дыхания. Наиболее эффективной является Ш8Л с интубацией трахеи. Антагонистами морфиноподобный средств является налорфин (агонист-антагонист), налоксон и налтрексон (антагонисты). В условиях отравления НА чаще применяют налоксон - специфический антагонист, который вводится в / в (0,4-0,8 мг). При отравлении морфином многократно промывают желудок 0,05-1% раствором калия перманганата (окисляет морфин) и взвесью активированного угля, назначают солевое слабительное.

 
< Предыдущая   СОДЕРЖАНИЕ   Следующая >
 
Предметы
Агропромышленность
Банковское дело
БЖД
Бухучет и аудит
География
Документоведение
Естествознание
Журналистика
Инвестирование
Информатика
История
Культурология
Литература
Логика
Логистика
Маркетинг
Математика, химия, физика
Медицина
Менеджмент
Недвижимость
Педагогика
Политология
Политэкономия
Право
Психология
Региональная экономика
Религиоведение
Риторика
Социология
Статистика
Страховое дело
Техника
Товароведение
Туризм
Философия
Финансы
Экология
Экономика
Этика и эстетика
Прочее