МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ УРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Физикальные методы исследования

Физикальное исследование органов мочевой системы

В современной урологии физикальные методы исследования, даже не имея в большинстве случаев решающего диагностического значения, остаются неотъемлемой составляющей обще клинического обследования больного. Данные анамнеза, осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации помогают врачу если не сформулировать окончательный диагноз, то прежде всего обдумать план дальнейших действий. В частности - определить направление и оценить свои возможности обследования пациента и предоставления ему необходимой медицинской помощи, имеет особое значение в практике семейного врача, а также при неотложном состоянии больного.

Анамнез. Перед тем как приступить к обследованию больного, необходимо собрать подробный анамнез, изучить причины, которые заставили больного обратиться за урологической помощи. Наряду с данными об условиях жизни и работы, о перенесенных в прошлом заболевания, необходимо установить, когда появились первые признаки данного заболевания и как оно развивалось в дальнейшем. Особое внимание следует уделить основным симптомам урологических заболеваний - болям, расстройствам мочеиспускания, изменениям мочи.

Обзор. При осмотре больного следует обратить внимание на положение в постели, состояние, поведение. Например, характерное поведение больного при почечной колике: больной беспокоен, он все время движется, не может найти удобного положения, при котором боль или исчезает, или несколько уменьшается. Иногда больной находится в постели в вынужденном положении - лежит на больном боку с приведенной к животу согнутой в тазобедренном и коленном суставах нижней конечностью, что может указывать на наличие воспалительного процесса в паранефрите. Больной с полной хронической задержкой мочеиспускания лежит спокойно с согнутыми нижними конечностями в коленных суставах, в то время как моча каплями выделяется из наружного отверстия уретры.

При осмотре передней стенки живота иногда определяется выпячивание в области подреберья за счет увеличенной почки при гидронефрозе, пионефрозе, опухоли. При больших опухолях почки подкожные вены соответствующей половины живота могут быть расширены. Обзор определяет наличие рубцов в пояснице после перенесенных оперативных вмешательств, а также мочевых свищей. При острой задержке мочеиспускания выпячивание передней стенки живота может определяться непосредственно над лоном. Больной обычно держится за низ живота, через каждые несколько минут пытаясь опорожнить мочевой пузырь. При камнях мочеиспускательного канала и мочевого пузыря - иногда тянет и сжимает половой член.

При тяжелых почечных заболеваниях можно отметить землисто-серый цвет кожи, одутлуватисть лицо, отеки конечностей, асцит. При уремии - спутанность сознания, мелкие клонические судороги, подергивания мышц, шумное дыхание, запах аммиака изо рта. У детей может отмечаться отставание в развитии, а при тяжелых формах поражения почек - даже почечный нанизм. При осмотре передне-нижней стенки живота можно выявить дефект передней стенки живота при экстрофии мочевого пузыря, у истощенных больных - переполненный мочевой пузырь.

Наружное отверстие мочеиспускательного канала мужчины осматривают акту мочеиспускания, заголившы головку полового члена пациента. В норме он находится на верхушке головки полового члена, имеет форму щели и должен быть сухим. Необходимо отметить наличие выделений из уретры, которых в норме нет, а также их прозрачность, цвет, консистенцию и запах. Сжимая слегка наружное отверстие уретры в передне-заднем направлении, осматривают ладьевидную ямку и слизистую оболочку дистального отдела уретры. При остром воспалительном процессе отмечаются отек, гиперемия, выделение гноя. Выделение крови из мочеиспускательного канала (уретрорагия) характерно для травматического его повреждения. У женщин можно наблюдать наличие полипов наружного отверстия уретры, изнанку слизистой оболочки мочеиспускательного канала (уретроцеле), ее ущемления.

Обзор мочеиспускательного канала позволяет выявить гипоспадию дефект его вентральной стенки, при которой наружное отверстие мочеиспускательного канала может открываться под головкой члена, на теле члена, у корня мошонки, на промежности.

При эписпадии наружное отверстие мочеиспускательного канала открывается на дорзальной поверхности полового члена, передняя стенка мочеиспускательного канала на большем или меньшем протяжении отсутствует. Осмотром устанавливается наличие также других аномалий развития половых органов или их недоразвитие, например, гермафродитизм или гипогенитализме.

Пальпация. Самым простым методом обследования, который позволяет получить сведения о размерах, консистенцию, подвижность, болезненность почки, является пальпация (рис. 3.1). Почка нормальных размеров и расположения обычно не пальпируется, за исключением худощавых больных, с тонкой брюшной стенкой и при отсутствии метеоризма. Следует помнить, что больной почка не всегда пальпируется, а почка, которая пальпируется, не всегда больна. Почкам, особенно правой, свойственна определенная подвижность.

Пальпация правой почки

Рис. 3.1. Пальпация правой почки

Пальпация почки выполняется бимануально в положении больного на спине, на боку или стоя. Наиболее приемлемой считается пальпация почки при положении больного на спине с полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах и слегка разведенными ногами, что необходимо для расслабления мышц передней брюшной стенки. В положении стоя с этой целью больного просят слегка наклониться вперед. Больной расслабляет мышцы живота, дышит ровно и глубоко.

Врач садится со стороны почки, которую пальпуватиме, и просовывает под поясницу больного кисть своей руки (левой - для пальпации правой почки, правой - пальпируя левую почку). Кончики пальцев упираются в угол, образованный XII ребром и длинными мышцами спины. Полусогнуты пальцы второй руки проникают спереди в подреберье параллельно краю прямой мышцы живота и снаружи от него. Пальпацию выполняют путем сближения обеих рук как на высоте вдоха, так и во время выдоха, оценивая таким образом дыхательную подвижность почки.

Почечная колика, острые воспалительные процессы, травматические повреждения почек при пальпации пораженного органа характеризуются усилением боли и напряжением мышц передней брюшной стенки и поясницы.

При пионефрозе, гидронефрозе, нефроптозе или опухоли почки последнюю часто удается прощупать, определить характер ее поверхности, консистенцию, подвижность, баллотирования, болезненность.

Немалое значение имеет и определение чувствительности в проекции почек. Болезненность при надавливании на XII ребро или в костовертебральных углу может указывать на острое или заброшенное хроническое заболевание почек или забрюшинной клетчатки. В некоторых случаях короткие легкие удары по этим участкам ребром ладони или кулаком вызывают сотрясение пораженного органа, вызывая появление моментального резкой боли, что многие врачи ошибочно определяют как симптом Пастернацкого. На самом деле последний было описано автором, как феномен появления крови в моче при постукивании по XII ребру, что свидетельствует о наличии камня в почке.

Прощупать мочеточники обычно практически невозможно даже при значительном их увеличении, так как они размещаются в глубине забрюшинного пространства. Пальпация дистального отдела мочеточника облегчается при обследовании per vaginum женщин и per rectum мужчин бимануально, когда вторая рука врача располагается в надлобковой области передней брюшной стенки. В этих условиях часто удается пальпировать камни в интрамуральном отделе мочеточника, а иногда - туберкулезно-инфильтрированными тазовую его участок в виде толстого плотного тяжа.

Определенное значение для диагностики заболеваний мочеточника имеют три болевые точки Турне, нажатие на которые вызывает усиление боли. Верхняя точка Турне находится на уровне пупка на 4-6 см латеральнее от него и соответствует первому сужению мочеточника - лоханочно-мочеточникового сегмента. Вторая точка находится на пересечении линии biiliaca с линией, проведенной из верхней точки Турне к tuberculum pubicum, и соответствует второму сужению мочеточника - месту перекреста его с подвздошными сосудами. Третья точка соответствует третьему сужению мочеточника - месту впадения его в мочевой пузырь - и определяется бимануально при вагинальном или ректальном исследовании.

Мочевой пузырь прощупывают через переднюю брюшную стенку или бимануально: у женщин - через влагалище, у мужчин - через прямую кишку.

Пустой мочевой пузырь в норме не пальпируется, безболезненный. При острой и хронической задержке мочеиспускания мочевой пузырь при пальпации над лобком определяется как недвижимое, болезненное опухолевидное образование эластичной консистенции, которое исчезает после эвакуации его содержимого, например, катетером.

При пальпации в надлобковой области могут быть обнаружены также воспалительные инфильтраты в навколомихуровий клетчатке, раковый инфильтрат верхней части стенки пузыря с прорастанием опухоли в навколомихурову клетчатку. В таких случаях плотный инфильтрат над лобком после опорожнения мочевого пузыря не исчезает.

Пальпация будет болезненной при воспалительном процессе мочевого пузыря и навколомихуровои клетчатки, а в случае нагноения последней (парацистит) можно обнаружить еще и флюктуацию в глубине тканей.

При пальпации уретры мужчины непременно происходит и пальпация полового члена, требует дифференцировки патологических изменений в пещеристых телах, головке и крайней плоти от таковых в стенке уретры. Женская уретра пальпируется через переднюю стенку влагалища. Как у мужчин, так и у женщин обследования облегчается после предварительного введения в просвет мочеиспускательного канала катетера или металлического бужа. В норме пальпация мочеиспускательного канала безболезненна. Болезненность или наличие уплотнений указывают на существование патологических изменений в его стенке.

Состояние регионарных лимфатических узлов органов мочевой и мужской половой систем оценивают пальпацией их в паховых областях и в области скарпивського треугольника. Клубу, парааортальные и паракавальные лимфатические узлы определяются путем пальпации живота при значительном их увеличении.

Перкуссия. Нормально расположены почки перкуторно не определяются. Этот метод имеет значение при проведении дифференциального диагноза между опухолью органов брюшной полости и забрюшинного пространства путем перкуссии над выявленным новообразованием. Если опухоль локализуется в брюшной полости, перкуторный звук над ней тупой, а если опухолью поражена почка, то кишечник, что ее покрывает, приводит тимпанит (симптом Робертса). Однако метод малоэффективен при опухолях больших размеров.

Притупление перкуторного звука при травмах почек свидетельствует о наличии урогематомы в забрюшинном пространстве. Перкуссию мочевого пузыря проводят по средней линии живота, начиная с эпигастральной области по направлению к лобку. При полном мочевом пузыре - над лобком определяется тупой перкуторный звук.

Аускультация. При всех формах артериальной гипертонии обязательное проведение аускультации больного: спереди - в верхних квадрантах живота, сзади - на уровне реберно-позвоночных углов. В зависимости от причины реноваскулярной формы гипертонии шумы имеют различный характер. Легкий систолическое шум характерен для стеноза почечной артерии. Грубый и длительный систолический шум характерен для артериовенозной фистулы, для атероматоза брюшного отдела аорты. При фиброзном и фиброзно-мускулярного стенозе почечной артерии в верхней части живота определяется протяжный высокочастотный шум с поздним систолическим усилением.

При патологии наружных половых органов мужчины обзор оказывается особенно информативным, что уже на этом этапе может позволить врачу установить предварительный диагноз таких заболеваний, как гематоцеле, гидроцеле, опухоль яичка, орхиепидидимит, варикоцеле, крипторхизм и эктопии яичка, инородные тела крайней плоти, повреждения, искажения или аномалии развития полового члена (удвоения) и мочеиспускательного канала (эписпадия, гипоспадия).

Наружные половые органы мужчины необходимо обследовать, начиная с осмотра лобковой области. Здесь стоит отметить тип оволосения, цвет и чистоту кожных покровов, наличие определенных патологических изменений вследствие травмы, перенесенных операций, инфекционных заболеваний и тому подобное.

Половой член оглядывается с учетом топографии анатомических частей органа по отношению друг к другу. Надо оценить расположение наружного отверстия мочеиспускательного канала, который в норме открывается на апикальной части головки. Важно осмотреть крайнюю плоть, сместить ее проксимально, заголившы головку полового члена. Затруднения при проведении этой манипуляции может свидетельствовать о врожденном, рубцовое или воспалительное сужение крайней плоти (фимоз).

На головке, листьях крайней плоти и на коже полового члена могут наблюдаться образования и сыпь различного характера: сифилитический шанкр, герпетические пузырьки, остроконечные кондиломы, плоскоклеточный рак и тому подобное. Также очень важно прощупать половой член и головку на наличие уплотнений, асимметрии или искривления. Патологические изменения, выявленные при пальпации, могут свидетельствовать о воспалительные заболевания (кавернита) или фибро- пластическую индурацией полового члена (болезнь Пейрони).

Органы мошонки обстежуютьу вертикальном и горизонтальном положении пациента в теплой комнате, поскольку комфортная температура обеспечивает расслабление мясистых мышц мошонки, что облегчает пальпацию яичек и их придатков благодаря расправлению кожи мошонки.

В норме кожа мошонки морщинистая, гиперпигментирована и эластичная. Часто на коже мошонки наблюдаются доброкачественные новообразования, такие как ангиокератомы или эпидермоидные кисты. Ангиокератомы представляют собой капиллярные гемангиомы темно-красного и фиолетового цветов, размером 1-2 мм. Эпидермоидная киста - это плотно-эластичное образование размером 1 -2 см, окрашена несколько светлее, чем вся поверхность кожи мошонки. Данные образования не требуют лечения, за исключением случаев обращения пациентов из косметических соображений.

Если калитка асимметрично увеличена с одной стороны, это может свидетельствовать о наличии гидроцеле, варикоцеле, косой паховой грыжи, воспаления или новообразования яичка. При воспалительных заболеваниях яичка или придатка (орхит, эпидидимит, орхиепидидимит), калитка не только отечная, но и гиперемирована. Кроме того, достаточно распространенным заболеванием является варикозное расширение вен семенного канатика (варикоцеле), при котором имеется увеличение, отвисание, чаще левой половины мошонки, и визуализация червеобразного расширенных вен лозовидного сплетения.

Яичко необходимо пальпировать осторожно, бимануально, размещая его между 1 и 2 и С пальцами каждой из рук. При этом должны быть оценены размеры, форма, консистенция яичка и его придатка. В норме яичко имеет овоидные форму, плотно-эластичную консистенцию, размеры около 4 см в длину и 2,5 см в ширину. Придаток обычно расположен на верхне-задней поверхности яичка, несколько более мягкой консистенции и значительно чувствительнее, чем яичко, поэтому его обследование должно проводиться с предельной осторожностью. Яичко вместе с придатком должны свободно перемещаться в пределах своей половины мошонки. При отсутствии этого можно заподозрить воспалительный, рубцовый или онкологический процесс. Если яичко не пальпируется в мошонке, это свидетельствует о крипторхизм (неопущение) или эктопию яичка. В таком случае необходимо обследовать паховый канал и окружающие участки. Яичко выглядит увеличенным в размерах при наличии свободной жидкости между листками влагалищной оболочки (гидроцеле). Увеличение и уплотнение может определяться при орхиепидидимити. Кроме того, для воспалительного процесса яичка и особенно придатка характерна резкая болезненность при пальпацы. При варикоцеле вокруг яичка пальпируется лозовидного сплетения в виде пакетов червеобразного варикозно расширенных вен. Венозное сплетение может изменять свои размеры при изменении положения тела пациента, которая применяется при определении степени заболевания. На поверхности яйца или придатка могут определяться плотные образования различной формы, которые, как правило, свидетельствуют о кисту или опухоль органа.

При пальпации семявыносящего протока необходимо обратить внимание на наличие чоткоподибних уплотнений, которые свидетельствуют о туберкулезное поражение яичка. В конце обследования органов мошонки следует оценить состояние внешнего кольца пахового канала. Для этого надо двигать мизинец по ходу семенного канатика вверх до внешнего кольца пахового канала, после чего пациента просят покашлять или напрячь мышцы брюшного пресса. Ощущение выпячивание или давления со внешнего кольца свидетельствует о наличии паховой грыжи. Таким образом, при пальпации мошонки последовательно определяются и оцениваются патологические изменения яичка, придатка, семенного канатика и наружного пахового кольца.

Предстательная железа и семенные пузырьки физикальными могут быть обследованы только с помощью пальцевого ректального исследования (рис. 3.2). Его можно проводить в различных положениях пациента:

• в коленно-локтевом;

• на боку с приведенными коленями к груди

• на спине с согнутыми ногами в коленном и тазобедренном суставах;

• стоя и опираясь локтями на стол или на стул;

• сидя на кушетке или стуле в позе "птицы".

При пальцевом ректальном обследовании необходимо определить размеры, консистенцию, форму, срединную бороздку предстательной железы, а также наличие образований на ее поверхности, подвижность слизистой прямой кишки и присутствие болевых ощущений при выполнении манипуляции.

Пальцевое ректальное исследование предстательной железы

Рис. 3.2. Пальцевое ректальное исследование предстательной железы

Средние размеры предстательной железы молодого человека достигают 3,5 см поперек и 2,5 см в продольном размере. С возрастом предстательная железа увеличивается в результате роста переходной зоны (гиперплазия предстательной железы). Незначительное увеличение может наблюдаться также при воспалительном процессе (простатит). Консистенцию здоровой простаты можно сравнить с консистенцией thenar , когда большой палец приведен к мизинцу. При застойных, воспалительных процессах железа несколько уплотнена. Деревянная или каменная плотность свидетельствует о злокачественном процессе. При остром простатите и абсцедировании могут ощущаться очаги размягчения и флюктуации.

Форма и конфигурация предстательной железы напоминает каштан. Надо обратить внимание на симметричность обеих долей и выраженность срединной бороздки, которая сглаживается при гиперплазии предстательной железы (ГПЗ). Особенностью предстательной железы при ГПЗ является симметричное ее увеличения. Асимметричное увеличение может свидетельствовать в пользу злокачественного новообразования.

Слизистая прямой кишки, находящейся над предстательной железой, должна легко перемещаться. Ограничение или отсутствие подвижности слизистой характерно для рака простаты.

В норме поверхность предстательной железы гладкая, однородной плотности. При ощущении образований или неровностей необходимо заподозрить рак, хотя часто такие изменения могут быть следствием хронического воспаления.

Пальцевое ректальное исследование может быть весьма неприятным для пациента, но при правильном проведении болевых ощущений вызвать не должно. Боль при пальпации наблюдается при воспалительном процессе и может свидетельствовать о заболевании даже при отсутствии клинических проявлений.

Семенные пузырьки в норме обычно трудно доступные пальпации, поэтому большую роль во время их обследования играет положения тела пациента. Больше всего для этого подходит положения пациента сидя на кушетке или на стуле на корточках (в позе «птицы»). При воспалительных, застойных процессах семенные пузырьки увеличиваются в размерах, становятся напряженными и болезненными. В таком случае их пальпация значительно облегчается.

В диагностике заболеваний предстательной железы не менее важную роль играет исследование ее секрета. Для выделения секрета простаты выполняют массаж железы. Осторожно нажимая пальцем, поглаживают простату с латеральной части каждой доли в центр, после чего движения продолжают в передне-заднем направлении, выжимая тем самым секрет в уретру. По мнению ряда авторов, успешным массаж считается при выделении не менее 3 капель секрета.

Заканчивая пальцевое ректальное исследование, необходимо сделать круговое движение пальцем для определения патологических изменений в прямой кишке при их наличии.

 
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   След >