Цистоскопия

Цистоскопия - метод исследования мочевого пузыря путем осмотра его внутренней поверхности с помощью специального прибора - цистоскопа.

Идея осмотра мочевых путей с помощью внешнего источника света принадлежит итальянскому врачу Боццини (Ph. Bozzini, 1805) Немецкий уролог Нитце (М. Nitze, 1877, 1879) соединил в одном приборе яркий источник света и оптическую систему. Этот прибор вводили в мочевой пузырь, заполненный жидкостью. Полость мочевого пузыря освещалась электрической лампочкой, расположенной на внутреннем конце трубки. Французский уролог Альбарран (DJ Albarran) в 1897 предложил включить в систему цистоскопа специальный управляемый подъемник для введения катетера в глазок мочеточника.

Конструктивные усовершенствования позволили создать современный Уретроцистоскопы, который имеет комбинированные оптические части для проведения обзорной цистоскопии, канал для катетеризации мочеточников и оперативных вмешательств. Цистоскопия является одной из самых частых манипуляций в урологической практике. показания к

Эндоскопическое изображение уретры (без патологии)

Рис. 3.22. Эндоскопическое изображение уретры (без патологии)

Изгиб уретры в мембранозной части

Рис. 3.23. Изгиб уретры в мембранозной части

Простатический отдел уретры с семенным бугорком и боковыми частями простаты

Рис. 3.24. Простатический отдел уретры с семенным бугорком и боковыми частями простаты

цистоскопии разнообразны и охватывают не только большинство заболеваний мочевого пузыря, но и верхних мочевых путей и почек. Цистоскопия позволяет определить состояние слизистой оболочки мочевого пузыря, ячеек мочеточников, наличие инородных тел, конкрементов, характер выделяемой мочи из ячеек мочеточников. Цистоскопия остается ведущим методом диагностики опухолей мочевого пузыря. Для выявления распространенности опухоли цистоскопию выполняют также при раке матки и придатков, сигмовидной и прямой кишки. Показаниями для экстренной цистоскопии является безболевая макрогематурия. Цистоскопия является неотъемлемой частью других диагностических процедур, например, катетеризации мочеточников, ретроградной уретеропиелоскопии и уретеропиелографии, а также хирургических, диагностических и лечебных вмешательств, например, биопсии, цистолитотрипсии, трансуретральной резекции стенки мочевого пузыря с опухолью, вскрытия уретероцеле и тому подобное.

Цистоскопия противопоказана при острых воспалительных заболеваниях уретры, предстательной железы, яичка и его придатка, мочевого пузыря, повреждениях уретры, атонии мочевого пузыря и верхних мочевых путей, осложненной пузырно-мочеточниково-почечными рефлюксами. Острый пиелонефрит с высокой температурой тела не является противопоказанием к цистоскопии и катетеризации мочеточников.

Для выполнения цистоскопии нужны определенные условия: уретра должна быть проходная для цистоскопа, мочевой пузырь - достаточно растяжимый, вместимостью не менее 75-100 мл. Во время исследования жидкость, заполняющая мочевой пузырь, должна быть прозрачной. Исследования невозможно при непроходимости мочеиспускательного канала и затруднено при малой емкости мочевого пузыря или заболеваниях, сопровождающихся быстрым нарушением прозрачности оптической среды в результате гематурии, пиурии тому подобное. Поэтому мочевой пузырь промывают перед исследованием и во время проведения процедуры. По особым показаниям при непроходимости уретры цистоскопия может быть осуществлена через функционирующую надлобковую мочепузырного свищ.

Цистоскопию делают с помощью специального прибора - цистоскопа (цистоуретроскопа), обеспеченного осветительной и оптической системами, который вводят в мочевой пузырь по уретре. Основными элементами цистоскопа является тонкостенный металлический ствол (тубус) и трубка, вводится в него, с оптической системой. В зависимости от типа цистоскопа, на дистальном конце цистоскопа размещается осветитель или параллельно оптической системе проходит канал волоконнооптической системы освещения. Между оптической трубкой и стволом есть промежуток, используемый для введения в мочевой пузырь жидкости и ее вывода, а также для проведения катетеров или гибких инструментов.

По назначению различают смотровые, катетеризационная, операционные, специального назначения и универсальные цистоскопы. Смотровая цистоскоп обеспечивает обзор и промывание мочевого пузыря. Катетеризационная цистоскопы предназначены для катетеризации мочеточников. По количеству катетеров, одновременно проводимых различают односторонние и двусторонние катетеризационная цистоскопы. Операционный цистоскоп служит для проведения лечебных или диагностических манипуляций с помощью гибких инструментов. Универсальный цистоскоп предназначен для осмотра мочевого пузыря, катетеризации мочеточников, вмешательств гибкими инструментами под контролем зрения, а также для электрогидравлического дробления камней в полости мочевого пузыря с помощью специальных аппаратов. Цистоскопы специального назначения приспособлены для выполнения определенной процедуры или исследования. Цистолитотриптор предназначен для механического дробления камней в полости мочевого пузыря под контролем зрения. Камнедробление осуществляют путем сдавления камня зубчатыми губками прибора. Цисторезектоскоп (резектоскоп) служит для трансуретальнои электро резекции шейки мочевого пузыря при ее склерозе, резекции предстательной железы при ее ГПЗ и рака, резекции под контролем зрения папиллом и опухолей мочевого пузыря током высокой частоты. Для обследования детей есть детские цистоскопы небольшого диаметра.

Техника цистоскопии. После обеспечения местной региональной или общей анестезии, больного помещают в литотомичному положении на спине в урологическом кресле с подведенными и согнутыми ногами. Для местной анестезии в уретру вводят 10-15 мл специального геля с анестетиком и зажимают наружное отверстие уретры на 5-10 минут.

Дети, особенно дошкольного и младшего школьного возраста, негативно относятся к различным эндоскопических диагностических и лечебных манипуляций. Страх перед ними, возможность возникновения боли является причиной активного их сопротивления. Поэтому для получения полной информации при эндоскопии у детей раннего возраста, а при манипуляциях - и у детей школьного возраста необходимо использовать наркоз.

Цистоскопию выполняют с соблюдением таких же правил асептики и антисептики, как и операцию. Введение ригидного цистоскопа в мочевой пузырь проводят без насилия, мягко и плавно, обязательно с мандреном-обтуратором в просвете тубуса. Половой член поднимают вверх и в наружное отверстие уретры вводят конец тубуса эндоскопа, кривизной обращен к передней стенке мочеиспускательного канала. Эндоскоп, что придерживается рукой за павильон на проксимальном его конце (чтобы клюв Инструмента не обернулся в сторону или назад), силой своего притяжения свободно погружается в уретру. Самостоятельный дальнейшее движение тубуса эндоскопа прекращается, как только он опустится в луковичную часть уретры и остановится перед сфинктерных кольцом. Удерживая тубус эндоскопа, опускают прежнему натянут, половой член вниз - клюв тубуса при этом входит в заднюю уретру. Безопасным способом введения цистоскопа в мочевой пузырь предварительное выполнение под контролем зрения уретроскопии. Смазывать Уретроцистоскопы перед введением его в уретру следует стерильным глицерином, не нарушает прозрачности оптической среды. После введения Уретроцистоскопы в мочевой пузырь выпускают остаточную мочу, мочевой пузырь промывают теплым водным раствором антисептика и наполняют физиологическим раствором до позыва на мочеиспускание. Это позволяет определить емкость мочевого пузыря. Обычно цистоскопию выполняют при введении в мочевой пузырь 150-250 мл жидкости.

Исследование слизистой оболочки мочевого пузыря начинают с передней его стенки, где визуализируют воздушный пузырек (рис. 3.25).

Затем осматривают левую боковую, заднюю и правую боковую стенки, вращая Уретроцистоскопы по ходу часовой стрелки. Тщательное следует осматривать мочевой пузырь в области треугольника Льето, поскольку именно здесь чаще всего локализуются патологические процессы. Для облегчения ориентации внутреннюю поверхность мочевого пузыря условно разделяют на сектора в соответствии с часового циферблата. Тогда нормально расположены ячейки мочеточников отвечать цифрам 7 (правое) и 5 (левое) (рис. 3.26).

При исследовании обращают внимание на локализацию, симметричность расположения, форму и количество ячеек мочеточников, окраску слизистой оболочки мочевого пузыря, наличие патологических изменений (язвы, опухоли и т.д.), инородных тел и камней в мочевом пузыре (рис. 3.27-3.29).

При цистоскопичний исследовании нормального мочевого пузыря визуализируется желтовато-розовой окраской слизистой в местах приближения оптики к стенке пузыря. Наиболее удаленные от оптики отделы вследствие меньшей освещенности приобретают серый оттенок, особенно выраженный в наиболее затемненных участках пузыря. Блестящая слизистая оболочка плотно пронизана древовидно распространенными то мелкими, то больше

Воздушный пузырек в мочевом пузыре

Рис. 3.25. Воздушный пузырек в мочевом пузыре

Глазок левого мочеточника

Рис. 3.26. Глазок левого мочеточника

Опухоль мочевого пузыря

Рис. 3.27. Опухоль мочевого пузыря

сосудами. Нежный рисунок сосудов, особенно ближе к верхушке пузыря, имеет вид отдельных прожилок, местами переплетаются между собой. По направлению к дну пузыря увеличиваются количество и размеры сосудов, приобретающие характер магистральных. Особенно рельефно выраженный рисунок сосудов в области ячеек мочеточников. Нередко по направлению сосудов и их разветвлением удается выявить чуть видимое глазок мочеточника. В этих случаях можно видеть, как две параллельные сосуды, идущие на некотором расстоянии друг от друга, отдают отдельные мелкие веточки, образующие замкнутое кольцо, в центре которого при внимательном рассмотрении можно обнаружить глазок мочеточника. Иногда вместо двух сосудов, следующих параллельно, а затем смыкаются, можно видеть единственную сосуд идет снизу наискось наружу и вверх. Этот сосуд неожиданно делится дихотомически на две мелких сосуды. От последних отходят веточки, кольцеобразно соединяются, огибая едва заметное мочеточниковых глазок.

Значительную помощь при отыскании ячеек мочеточников предоставляет мижсечовидна складка. Она нередко визуализируется в виде ясно заметной складки, то светлой, то краснее, резко отличается по цвету от окружающей слизистой оболочки пузыря. Мижсечовидна складка часто пронизана множеством мелких сосудов, переплетаются между собой, предоставляя складке ярко красного цвета. По мере приближения к ячеек мочеточников сосуды удлиняются и принимают правильный направление. Обращают на себя внимание сосуды, расположенные частоколом позади мижсечовиднои складки, облегчающих ее обнаружения.

Глазки мочеточников, расположенные в обоих углах основания треугольника Льето, имеют разнообразную форму не только у разных лиц, но и у одного человека на разных сторонах. Объединяющим моментом является тот факт, что ячейки расположены на некотором возвышении.

Чаще всего встречается глазок в виде воронкообразной углубления с точечным отверстием в центре. Другой, не менее частой формой ячейки является углубление в центре угла складок основания и боковой стороны треугольника Льето, что сходятся. Нередко можно видеть мочеточниковых глазок в виде криво срезанного "сучка", в форме продольной щели. Понятно, что возможны всякие переходные формы, отдельный описание которых вряд ли нужен.

В определении нормального глазки мочеточника очень важными представляются отсутствие отека и гиперемии слизистой оболочки краев мочеточникового глазки и замкнутость глазки, раскрытие его может иметь место только в момент выбрасывания мочи из мочеточника. В последнем случае можно видеть, как края мочеточникового глазки утолщаются, глазок с мижсечовидною складкой встает вверх, после чего наступает раскрытия, предоставляющая мочеточниковом ячейке вида правильного округлого отверстия или раскрытого рыбьего рта. В момент раскрытия и выбрасывание мочи глазок снова опускается вниз и как бы подается вперед.

Наблюдение за сокращением ячеек мочеточников, по характеру выброса мочи и за мочой, что выделяется из мочеточников, составляет очень важный момент цистоскопичний исследования. Раскрытие глазки мочеточника и выбрасывания из него мочи осуществляется ритмично, через определенные промежутки времени в зависимости от мочеиспускания, в среднем 2-3 раза в минуту. Сокращение ячеек мочеточников будет отсутствовать при избыточном наполнении мочевого пузыря жидкостью или выраженных позывах на мочеиспускание, едва удерживаются больным при цистоскопии. Поэтому для правильной оценки динамической функции мочеточников никогда не следует переполнять пузырь промывной жидкостью выше средней его физиологической или индивидуальной вместимости; при этом должны быть устранены все моменты, вызывающие подразнен-

Дивертикул мочевого пузыря

Рис. 3.28. Дивертикул мочевого пузыря

Лейкоплакия мочевого пузыря

Рис. 3.29. Лейкоплакия мочевого пузыря

Камень глазки правого мочеточника

Рис. 3.30. Камень глазки правого мочеточника

ния слизистой оболочки мочевого пузыря или простатического отдела мочеиспускательного канала. Наряду с активным сокращением глазки одного мочеточника, сокращение другого может быть совсем отсутствует. Этот феномен наблюдается чаще всего после нефрэктомии или при полной блокаде почки. Так же "молчаливое глазок" наблюдается при выраженном сдавлении мочеточника воспалительным инфильтратом или новообразованием, преимущественно в тазовом отделе.

Моча, выбрасывается из мочеточников, хорошо заметна по блестящим, слегка дрожащим струей, наблюдается при смешивании двух жидкостей различной плотности, как, например, глицерина с водой, при растворении сахарного сиропа в чае и так далее. Наблюдая за выбрасыванием мочи, можно заметить в соответствующих случаях макроскопически видимые в ней патологические включения вроде крошек навоза, солей и т. Так же можно отметить и так называемые "пустые" сокращение мочеточника, с которого моча совсем не выделяется, что чаще всего имеет место при обструкции верхнего отдела мочеточника камнем, при гидронефрозе с резко выраженным сужением мочеточника и т.п.

Кроме вышеуказанных причин, в отдельных случаях отсутствие сокращений одного из ячеек может наблюдаться вследствие рефлекторного торможения, вызываемого время незначительной травмой глазки мочеточника клювом цистоскопа при неосторожном проведении инструмента в мочевой пузырь.

Несравненно чаще наблюдается "молчание" обеих ячеек одновременно - типичная реакция на введение инструмента в мочевой пузырь. В подобных случаях дальнейшее наблюдение над сокращением мочеточниковых ячеек следует прекратить, перейдя к осмотру других отделов мочевого пузыря, после чего снова вернуться к исследованию ячеек. Если и после этого сокращения не возобновляются, цистоскопию следует отложить, повторить ее через несколько дней.

 
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   След >