Фотодинамическая диагностика уротелиальних опухолей
При визуальном осмотре слизистой мочевых путей иногда бывает сложно отличить ее изменения, вызванные опухолевым процессом, от изменений воспалительного характера. В частности это часто случается при контрольных цистоскопии у больных, пролечены по поводу рака мочевого пузыря.
Фотодинамическая диагностика - метод флюоресцентного распознавания переходно-клеточной карциномы, основанный на регистрации экзогенного свечения тканей под воздействием искусственного фотосенсибилизатора ряда порфирина (рис. 3.31). В качестве последнего наиболее активно применяют 5-аминолевулиновой кислоты, которую вводят в мочевые пути с 3:00 до эндоскопии в фиолетовом свете. Сегодня разработаны различные оптические инструменты, позволяющие диагностировать рак мочевого пузыря, мочеточника и чашечно-лоханочной системы. Эту методику можно использовать не только в диагностических, но и в лечебных процедурах. В частности, при проведении трансуретральной резекции опухоли с использованием указанной методики можно точно определить границы распространения опухоли и в полном объеме провести ее удаления.
Уретеропиелоскопия
Уретеропиелоскопия - визуальное исследование внутренней поверхности и просвета мочеточника и полости почечной лоханки с помощью уретеропиелоскопа. Методика проведения уретеропиелоскопии, положение пациента, ирригационная жидкость такие же, как и уретроцистоскопия. Однако уретеропиелоскопию обязательно следует проводить под общим или региональным обезболиванием. Больной находится в литотомичному положении лежа на спине в урологическом кресле. В мочевой пузырь вводится операционный цистоскоп, что канал для проведения инструментов. Находят глазок мочеточника, которое для ретроградного проведения инструментов диаметром более 8-9 Fr должно быть расширено. Для этого обычно используются проводнику (по струне проводника) и непровидникови напивригидни металлические дилататоры с маслом на конце, диаметром от 8 до 14 Fr; напивригидни тефлоновые и полиэтиленовые бужи диаметром 6-16 Fr, которые заводятся в мочеточник также по заранее введенному проводнику; телескопические мочеточниковых бужи с кожухом; проводнику и непровидникови баллонные дилататоры 3-7 Fr с диаметром баллона в раздутом состоянии до 20 Fr; жидкостная дилатация мочеточника с применением специального насоса; также возможна пассивная дилатация мочеточника путем предварительной установки катетера или внутреннего стента на 2-3 дня. Обычно дилатация глазки и интрамурального отдела мочеточника проводится под цистоскопичний контролем по струне-проводнику к тому размера дилататора, который проходит через "рабочий" канал эндоскопа (при цистоскопы 21-23 Fr это дилататор диаметром до 10 Fr). В дальнейшем, если это необходимо, используется рентгентелевизийний контроль.
Трансуретральная ригидная уретеропиелоскопия Пациент находится в цистоскопичний положении. Противоположное от стороны вмешательства бедро пациента несколько отводится и опускается. Уретеропиелоскоп с включенным освещением и ирригацией проводится по уретре в мочевой пузырь. Если используется стандартный ригидный уретеропиелоскоп (диаметром 10-12 Fr), обычно нужно провести предварительную дилатацию ячейки; если применяется минископ (диаметром <9 Fr), дилатации, как правило, не требуется. Инструмент подводят к ячейке мочеточника практически в вертикальном положении, затем заводят его дистальный конец под верхнее полукруг глазки и медленно опускают к сочетанию его оси с осью мочеточника, одновременно легким движением продвигая его вперед и вверх. При проведении ригидного уретеропиелоскопа могут возникать некоторые трудности, особенно при прохождении интрамурального отдела зоны пересечения с подвздошными сосудами и зоны ис-
Рис. 3.31. Фотодинамическая диагностика рака мочевого пузыря: а) опухоль стенки мочевого пузыря; б) електровапоризация опухоли мочевого пузыря; в) при цистоскопии в фиолетовом цвете отмечаются дополнительные опухоли (in situ)
но-мочеточникового сегмента. Обычно они преодолеваются следующим образом: а) усилением ирригации; 6) поворотом инструмента на 180 ° при прохождении зоны пузырно-уретерального соустья; в) введением по инструментальному каналу уретеропиелоскопа мочеточникового катетера или струны проводника (рис. 3.32), которые проводятся вперед, расправляют мочеточник и играют роль направляющей для уретеропиелоскопа; г) изменением инструмента на эндоскоп с меньшим диаметром; д) использованием телескопических мочеточниковых бужей с кожухами диаметром 12-14 Fr, при этом кожух, оставаясь в мочеточнике после удаления бужей, создает "туннель" для закладки эндоскопа от наружного отверстия уретры к месту установки.
Как и при других эндоскопических процедурах в урологии, при уретеропиелоскопии оценивают состояние слизистой мочеточника и почечной лоханки, размер и локализацию измененных участков, наличие сужений и изгибов мочеточника, а в просвете - камней, опухолей, инородных тел (рис. 3.33).
