Дивертикул мочевого пузыря

Дивертикул мочевого пузыря - это слепое мешкообразное выпячивание стенки мочевого пузыря. Анатомически дивертикул имеет шейку, тело и дно.

Этиология и патогенез. Истинные дивертикулы относятся к аномалиям развития мочевой системы, но факторы этого заболевания до сих пор не установлены.

Стенка истинного дивертикула состоит из всех слоев мочевого пузыря, а ложный дивертикул - только со слизистой и подслизистой оболочек, выпячиваются из-за дефекта пузырных мышц, поэтому в ошибочного дивертикула отсутствует сфинктероподибне образование, имеющее место в первичного дивертикула. Истинные дивертикулы обычно единичными, редко случаются два-три дивертикулы; ложные, как правило, - множественные.

Истинные дивертикулы встречаются в различных участках мочевого пузыря, но чаще на задней и заднебоковой стенке. Нередко они расположены у глазка мочеточника, а иногда глазки мочеточников находятся непосредственно в дивертикуле. Истинные дивертикулы в отличие от ложных соединяются с мочевым пузырем длинной шейкой, что объясняется наличием сфинктероподибного образования с мышечного слоя мочевого пузыря.

Размеры дивертикулов зависят от степени нарушения уродинамики в нижнем мочевом тракте и морфологических изменений в его стенке.

Ложные дивертикулы, как правило, развиваются в результате длительного повышения интралюминального давления в мочевом пузыре вследствие затрудненного мочеиспускания (инфравезикальная обструкция), например, при доброкачественной гиперплазии предстательной железы, сужениях мочеиспускательного канала и по другим причинам, которые нарушают уродинамику нижних мочевых путей.

Классификация:

а) первичный, или истинный (врожденный), который развивается вследствие аномалии развития мочевой системы (рис. 4.19)

б) вторичный (приобретенный), который является осложнением инфравезикальной обструкции (рис. 4.20):

• неосложненный;

• затруднен.

Клиническая картина. Клиническое течение дивертикула мочевого пузыря зависит от длительности заболевания, этиологических факторов, локализации и наличия осложнений: инфекции, конкрементов, опухолей. Клиническая картина при этом заболевании разнообразна и в большинстве случаев асимптоматическая. Это, в свою очередь, приводит к поздней его диагностику. Дивертикулы могут длительное время оставаться невыявленными.

Болевые проявления возникают, как правило, у больных с осложнениями основного заболевания. Локализация их зависит от расположения дивертикула в мочевом пузыре. В некоторых случаях дивертикулы, расположенных непосредственно у глазка мочеточника, способны нарушать уродинамику верхних мочевых путей за счет уростазу или рефлюкса. В области почки они бывают тупыми, постоянными, распирающие.

При больших размерах первичных дивертикулов отмечается нарушение мочеиспускания: струя мочи становится слабым, часть мочи, вместо того, чтобы выводиться наружу попадает в дивертикул, а после окончания мочеиспускания содержание растянут дивертикула возвращается в мочевой пузырь, возникает новый позыв и повторное опорожнение мочевого пузыря (многоэтапное мочеиспускания ). В условиях застоя мочи в дивертикуле нередко образуются конкременты, а иногда и опухоли, может вызывать гематурию и воспалительный процесс слизистой. Присоединение инфекции иногда приводит пиурию и лихорадку. Транзиторная или постоянная пиурия является признаком инфицированного дивертикула мочевого пузыря. Наличие инфекции в мочевых путях значительно изменяет клиническую картину заболевания и выбор лечебной тактики.

Истинные дивертикулы мочевого пузыря.  восходящая цистограма

Рис. 4.19. Истинные дивертикулы мочевого пузыря. восходящая цистограма

Множественные приобретенные дивертикулы мочевого пузыря.  восходящая цистограма

Рис. 4.20. Множественные приобретенные дивертикулы мочевого пузыря. восходящая цистограма

Диагностика. Диагностические мероприятия у больных с дивертикулом мочевого пузыря должны предусматривать изучение анатомо-функционального состояния нижних и верхних мочевых путей, наличие осложнений заболевания. Ультразвуковое исследование информативно в случаях, когда размеры дивертикула превышают 0,5 см. С его помощью определяют: наличие дивертикула, локализацию, размеры, толщину стенки мочевого пузыря и дивертикула и его содержание. Изучение анатомии верхних мочевых путей предполагает выявление осложнений, которые чаще всего связаны с уростазом или пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Учитывая, что дивертикулы мочевого пузыря чаще всего расположены на боковой и задней стенке пузыря, ультразвуковое сканирование желательно выполнять с использованием ректального датчика.

Рентгенологические методы исследования предполагают установить анатомо-функциональные изменения в мочевом тракте, наличие рентгеноконтрастных конкрементов и остатка мочи после мочеиспускания.

Обзорная урография предусматривает определить тени конкрементов и изменения в мышечно костном аппарате.

Экскреторная (инфузионная) урография дает возможность получения объективной информации о состоянии секреторно-выделительной функции почки, уродинамику и анатомические особенности верхних мочевых путей.

Цистоскопия используется во всех женщин с подозрением на дивертикул мочевого пузыря. У мужчин данный метод обследования используется по особым показаниям. Это связано с инвазивностью исследования и вероятностью инфицирования нижних мочевых путей. Больным мужчинам с инфравезикальной обструкцией цистоскопия противопоказана. При цистоскопичний обследовании мочевого пузыря можно увидеть вход в дивертикул в виде темного отверстия, вокруг которого складчатая слизистая оболочка. Эта складчатость, а также периодическое замыкание шейки отличают истинный дивертикул от ложного. При первичном дивертикуле возможно наблюдать сокращение его "сфинктера". Цистоскопия при использовании современных эндоскопов позволяет провести ревизию слизистой оболочки дивертикула, а при необходимости и биопсию патологического участка.

Четкое представление о форме и размере дивертикула можно получить только с помощью комплексного изучения нижних мочевых путей.

Уродинамическое обследования больных дивертикул мочевого пузыря позволяет установить уродинамические нарушения нижнего мочевого тракта. Самым простым методом изучения скорости потока мочи является урофлоуметрия. Цистометрия позволяет изучить сократительную функцию детрузора мочевого пузыря, его интралюминального давление в зависимости от объема мочи.

Основными лабораторными тестами является общий анализ мочи, анализ мочи на скрытую лейкоцитурию, определение микрофлоры мочи и ее чувствительность к антибиотикам, определение креатинина в сыворотке крови.

Комплексный подход к диагностике дивертикула мочевого пузыря дает возможность установления точного диагноза, осложнений заболевания и определить лечебную тактику в соответствии с функциональными и анатомо-морфологическими изменениями мочевых путей.

Лечение. Лечебная тактика у больных с дивертикулом мочевого пузыря бывает выжидающая (динамическое наблюдение или консервативная терапия) и хирургическая. Консервативное лечение позволяет, не удаляя дивертикула и его этиологических факторов, уменьшить риск или избежать возможных осложнений основного заболевания и улучшить качество жизни больного. Своевременное хирургическое лечение должно предусматривать удаление этиологических факторов основного заболевания, дивертикула и улучшить уродинамику.

Выбор лечебной тактики зависит от функционального состояния мочевых путей, почек, степени нарушения уродинамики, наличия сопутствующих заболеваний.

Показания к выбору выжидательной тактики:

Показания к хирургическому вмешательству:

• наличие неосложненного дивертикула мочевого пузыря.

• наличие осложненного дивертикула мочевого пузыря (уростаз в верхних мочевых путях, хроническая задержка мочеиспускания и т.д.).

Лечение больных первичным дивертикул без осложнений со стороны мочевой системы - консервативное. Оно заключается в тщательном динамическом наблюдении с использованием мер, направленных на борьбу с мочевой инфекцией и предупреждения возникновения осложнений. Больные подлежат диспансерному наблюдению, который предусматривает проведение контрольных обследований 1 раз в год.

Прогрессирования болезни, уродинамических нарушений в мочевых путях, уменьшение секреторно-выделительной функции почки в динамике, снижение качества жизни больного - должно предусматривать оперативное лечение. Выбор метода хирургической коррекции дивертикула мочевого пузыря зависит от уровня и глубины поражения мочевых путей, функционального состояния паренхимы почек и наличия сопутствующих заболеваний.

Лечение больных первичным, осложненный дивертикул мочевого пузыря - оперативное. Оно заключается в удалении дивертикула, восстановлении уродинамики и устранении осложнений. В случаях, когда первичный дивертикул мочевого пузыря обусловил уретерогидронефроз терминального степени - показано удаление почки (нефрэктомия).

После оперативного лечения предлагается динамическое наблюдение, направленное на определение степени восстановления уродинамики, борьбу с инфекцией мочевого тракта и предупреждения ее возникновения. Больные подлежат ежегодному обследованию в течение 3-х лет.

 
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   След >