Избыточность слизистой оболочки мочепузырного треугольника

Избыточность слизистой оболочки мочепузырного треугольника - редкая аномалия, при которой слизистая оболочка нависает над шейкой мочевого пузыря, образуя клапан, который мешает оттоку мочи. Сопровождается обструктивной симптоматикой различной степени. Лечение оперативное при наличии задержки мочеиспускания или осложнений (уретерогидронефроз, конкрементообразования, пузырно-мочеточниковый рефлюкс).

Контрактура шейки мочевого пузыря

Контрактура шейки мочевого пузыря (болезнь Марион) - избыточное развитие соединительной ткани в подслизистом и мышечном слоях области шейки пузыря. Сопровождается обструктивной симптоматикой различной степени. Лечение оперативное при наличии задержки мочеиспускания или осложнений (уретерогидронефроз, конкрементообразования, михуровосечовидний рефлюкс).

Аномалии урахуса

Персистированием урахуса (незаращение мочевого протока), открытой протоки аллантоиса, объясняется недостаточной облитерацией урахуса. Урахус обычно закрывается на 4-5-м месяце эмбриональной жизни. Частота переметування урахуса среди детских вскрытий - 1 случай на 7610, кист урахуса - 1 случай на 5000.

Незаращение урахуса может быть полным или частичным. Содержание кист урахуса - серозная или серозно-кровянистая жидкость, стенки представлены соединительной тканью с примесью гладкомышечных клеток, выстланы переходным эпителием. Большие кисты выстланы уплощенным эпителием, мышечных клеток не содержат.

Лечение. При полном незаращении урахуса показано хирургическое лечение в первые дни или месяцы жизни, при неполном - начиная с 1-го года жизни.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Врожденное или приобретенное заболевание, характеризующееся обратным движением мочи из мочевого пузыря в мочеточника и в полостную систему почки. Эта патология встречается чаще в детском возрасте. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс развивается в тех случаях, когда длина интрамурального отдела мочеточника слишком короткая. Обычно при этом мочеточник расположен более латерально.

Этиология и патогенез. По данным различных авторов, пузырно-мочеточниковый рефлюкс у 30- 60% является причиной возникновения пиелонефрита. Происходит это благодаря нарушению оттока мочи из верхних мочевых путей, что создает благоприятные условия для возникновения и прогрессирования микробно-воспалительного процесса. Результатом такого воспаления, а также постоянного повышенного внутрилоханочного давления, становится сморщивание паренхимы почки, хроническая почечная недостаточность, артериальная гипертензия.

Большее количество заболеваний почек связана с нарушением уродинамики в мочевом тракте. Верхние мочевые пути обеспечивают эвакуаторную функцию мочи из почки в мочевой пузырь. В свою очередь, нижние мочевые пути накапливают, удерживают и выводят ее наружу. Тесная связь верхних и нижних мочевых путей во многих случаях подтверждается наличием патологии в пузырно-сечивниковому сегменте при нарушении уродинамики в мочеточнике.

Вторичная природа пузырно-мочеточникового рефлюкса связывается с наличием патологии нижнего мочевого тракта и приобретенными изменениями в ячейке мочеточника (травматического, воспалительного, лучевого характера и другие). Нейрофизиологические исследования доказали, что причиной пузырно-мочеточникового рефлюкса могут быть нейрогенные изменения мочевого пузыря.

Как правило, пузырно-мочеточниковый рефлюкс встречается в детском и юношеском возрасте. Частой его причиной является недостаточное развитие замыкающего аппарата глазки мочеточника. Первичный пузырно-мочеточниковый рефлюкс может быть результатом конфликта между мочеточником и каналом вольфова пролива.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс также может развиться вследствие высокого давления при мочеиспускании, что появляется при наличии клапанов задней уретры, в некоторых случаях при нейрогенному мочевом пузыре и детрузорно-сфинктерных диссинергией. Кроме того, пузырно-мочеточниковый рефлюкс может развиться при удвоении мочевых путей, при котором почка дренируется двумя мочеточниками. У детей с эктопическим уретероцеле может наблюдаться неправильное развитие интрамурального отдела мочеточника, что приводит к михуровосечовидного рефлюкса.

У детей с эктопией мочеточника, при которой устье расположено в шейке мочевого пузыря, может наблюдаться пузырно-мочеточниковый рефлюкс в верхнюю часть мочеточника. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс также может появиться после хирургического вмешательства на мочевом пузыре. Например, если в ходе операции рассекается мочепузырный треугольник, это может способствовать ретракции ячейки, приводит к развитию пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Патоморфологическими исследованиями доказано, что причиной пузырно-мочеточникового рефлюкса является порок развития пузырно-мочеточникового сегмента. В норме он представляет собой своеобразный клапан, в котором передняя, почти лишена мышечных волокон стенка интрамурального отдела при повышении внутрипузырного давления прикасается к задней мышечной стенки, в момент мочеиспускания препятствует регургитации мочи в мочеточник. Замыкающий аппарат глазки формируется циркулярными мышечными волокнами, расположенными в дистальном отделе нижнего отдела мочеточника и продольными мышцами, переходят на стенку мочевого пузыря, но не достигают треугольника. Эластичность и мышечный тонус помогают неизмененном мочеточника адаптироваться к меняющемуся объема мочевого пузыря и давления в нем.

Морфологические исследования выделяют несколько разновидностей врожденных аномалий развития пузырно-мочеточникового сегмента:

гипоплазия (эпителиальная гипоплазия) - сегментарное или тотальное недоразвитие мочеточника.

Гипоплазия и аплазия мышечной оболочки - отсутствие мышечных волокон.

Дисплазия мышечной оболочки пузырно-мочеточникового сегмента характеризуется разнообразием длины мышечных волокон и неправильным их ориентацией относительно просвета мочеточника.

• Нейромышечная дисплазия - комбинированная аномалия развития мышечных и нервных элементов стенки дистального отдела мочеточника с резким уменьшением количества последних по сравнению с нормой.

• коллагеновых-фиброзная гипертрофия - избыточный развитие соединительной ткани, слизистой оболочки и ее подслизистой при нормальном или уменьшенном просвете пузырно-мочеточникового сегмента и часто - гипоплазии его мышечной оболочки.

фиброэпителиальный дисембриоплазия характеризуется наличием нескольких (до 20), различных по размерам полостей - каналов, выстланных эпителием и окруженных незрелой соединительной тканью.

Отмечаются также аномалии развития стенки терминального отдела мочеточника, среди которых можно выделить:

Ангиоматозный мочеточник - стенка мочеточника, что, как правило, нормальный просвет, представленная коллагеновой соединительной тканью с многочисленными растянутыми кровью капиллярами и венулами равномерно располагаются по окружности поперечного среза лоханочно-мочеточникового сегмента.

Кавернозная гемангиома - сосудистое образование, локализуется в одной из оболочек стенки лоханочно-мочеточникового сегмента и состоит из тесно расположенных тонкостенных сосудов большого диаметра, разделенных тонкими прослойками зрелой соединительной ткани.

Клапан лоханочно-мочеточникового сегмента - полипообразный вырост, что ножку и выступает в просвет. Клапан образован всеми слоями стенки мочеточника.

Расщепление лоханочно-мочеточникового сегмента - разделение мочеточника в области лоханочно-мочеточникового сегмента на 2 или 3 настоящему каналы, нередко имеют общую адвентициальным или мышечную оболочку.

• Дивертикул лоханочно-мочеточникового сегмента - очаговое мешкообразное выпячивание стенки терминального отрезка мочеточника, чаще сопровождается гипоплазией ее мышечной оболочки.

• Уретероцеле - кистоподибне расширения внутрипузырного отрезка мочеточника, что выпячивается в полость мочевого пузыря и нередко достигает значительной величины.

• эктопия устья мочеточника - аномальное расположение глазка мочеточника с локализацией его вне мочевым пузырем или в пузыре, но не в обычном месте.

Существует достаточно много этиологических факторов, вызывающих обратное затекание мочи из мочевого пузыря в мочеточник, но для возникновения рефлюкса все они должны сопровождаться нарушением нормального анатомо-физиологического состояния мочеточниково-пузырного сегмента.

Среди врожденных аномалий чаще всего обнаруживают: расширение мочеточникового отверстия, латеральную его эктопию, значительное укорочение или полное отсутствие интрамурального отдела мочеточника, нарушение проходимости пузырно-мочеточникового сегмента. При удвоении мочеточника, уретероцеле, а также в тех случаях, когда мочеточник раскрывается в области дивертикула мочевого пузыря - в этих случаях мочеточник при впадении в мочевой пузырь не имеет нормального связного и мышечного аппарата.

Значительную роль в нарушении функции мышечной ткани, расположенной в области мочеточникового отверстия, играет инфекция мочевых путей. Ппертрофични изменения мышечной оболочки мочеточника выявлено преимущественно у больных с травматическими повреждениями его стенки. Для них характерно сохранение мышечной оболочки или некоторое увеличение ее размеров на фоне разрастания вокруг нее пучков коллагеновых муфт. У больных этой группы мышечная оболочка составляет около 50% всей толщины стенки.

Классификация:

а) первичный, или врожденный (латерализация и зияние глазки, короткий подслизистый отдел мочеточника, пореже - парауретеральний дивертикул, уретероцеле)

б) вторичный, или приобретенный (который является осложнением любой болезни, травмы глазки мочеточника и т.д.).

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс делится на рефлюкс низкого и высокого давления. Рефлюкс низкого давления (пассивный) - это обратное движение мочи, который развивается при заполнении мочевого пузыря. Рефлюкс высокого давления (активный) - это обратное движение мочи из мочевого пузыря в мочеточник, развивается при мочеиспускании. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс может развиваться при заполнении мочевого пузыря, мочеиспускание или в обоих случаях.

Классификация пузырно-мочеточникового рефлюкса рентген-признаками:

По степени выраженности заброса рентгеноконтрастного вещества распространенной классификации пузырно-мочеточникового рефлюкса сегодня является классификация Хейкеля - Парккулайнена (1966). По данной классификации существует 5 степеней пузырно-мочеточникового рефлюкса:

I. Заброс рентгеноконтрастного вещества в дистальный отдел мочеточника (тазовый цистоид) без изменения его диаметра.

II. Заполнения рентгеноконтрастной веществом мочеточника и чашечно-лоханочной системы. Мочеточник и чашечно-лоханочной системы не расширены.

III. Умеренное расширение мочеточника с пиелоектазиею и увеличением чашек почки.

IV. Выраженное расширение и колиноподибни изгибы мочеточника, деформация полостной системы почки. Отмечается вторичное сморщивание паренхимы почек.

V. Гидроуретер и резкое истончение паренхимы почки.

Клиническая картина. Зависит от степени нарушения уродинамики, длительности заболевания, одно- или двусторонней поражения почек и наличия осложнений: инфекции, конкрементообразования тому подобное. Клиническая картина разнообразна и в большинстве случаев в компенсированной стадии асимптоматическая. Это, в свою очередь, приводит к поздней его диагностику.

Клинические проявления пузырно-мочеточникового рефлюкса чаще всего обусловлены присоединением инфекции мочевых путей и рефлюкс-уропатии. Первыми клиническими проявлениями михуровосечовидного рефлюкса является рецидивирования хронического пиелонефрита, а также энурез. При пузырно-мочеточниковый рефлюкс часто отмечаются боли внизу живота или в пояснице, сопровождающиеся повышением температуры тела, которые появляются во время обострений хронического пиелонефрита. Данные клинические проявления характерны для пассивного и пассивно-активного пузырно-мочеточникового рефлюкса. Характерными и первоочередными признаками активного пузырно-мочеточникового рефлюкса является лейкоцитурия и протеинурия в общих анализах мочи. Причем очень часто первые признаки заболевания возникают после перенесенных гриппа, кори, пневмонии и не сопровождаются повышением температуры тела и болями в животе.

Гораздо реже клинической картиной пузырно-мочеточникового рефлюкса было только ночное недержание мочи или дневной с лейкоцитурией без повышения температуры тела. Отмечаются следующие клинические проявления пузырно-мочеточникового рефлюкса, как повышение артериального давления, отставание в физическом развитии. Данные клинические признаки характерны для тяжелой рефлюкс-уропатии, что является причиной примерно 1/3 случаев хронического пиелонефрита. Данные клинические проявления говорят о глубоких патологические изменения в паренхиме почек.

Характер болевых проявлений бывает разнообразным. В области почки они бывают тупыми, постоянно, распирающие, которые проявляются в виде почечной колики. Между выраженностью болевых ощущений и степени анатомических изменений прямой зависимости не существует. На высоте боли может иметь место тошнота, рвота, повышение температуры тела, указывает на осложнения течения болезни. В случаях наличия рефлюкса высокого давления при мочеиспускании больных нередко отмечают колькоподибни болевые проявления в пояснице, связанные с повышением интралюминального давления в верхних мочевых путях.

Присоединение инфекции в верхних мочевых путях чаще встречается у больных с рефлюкс-гидроуретером. Это вызывает повышение температуры тела, иногда с лихорадкой. Транзиторная или постоянная пиурия является признаком инфицированного гидроуретер. Повышение интралюминального давления в верхних мочевых путях вызывает лоханочно-почечные рефлюксы, проникновение инфекции в интерстицийную ткань почки. Наличие инфекции в почке накладывает специфические изменения на клиническую картину, течение патологического процесса и выбор лечебной тактики. Клинические проявления при поражении нижних мочевых путей характеризуются и наличием дизурических жалоб.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс непосредственно или в сочетании с инфекцией мочевых путей может привести к повреждению почки, получившее название "рефлюкс-уропатия".

Гематурия у больных с рефлюкс-гидроуретером возникает в результате повышения внутрилоханочного давления и разрыва форникальных зон. В более поздних стадиях рефлюкса, когда возникают глубокие структурные изменения в почке, нарушения и рубцевания форникальных аппарата, гематурия может быть объяснена кровотечением из увеличенных венозных сосудов вследствие стаза мочи.

Диагностика. Диагностические мероприятия у больных уропатии, обусловленной пузырно-мочеточниковый рефлюкс, должны предусматривать изучение уродинамики верхних и нижних мочевых путей, секреторно-выделительной функции паренхимы почки, которая должна оцениваться комплексно с целью более полной воображения об изменениях паренхимы со стороны пораженной и контралатеральной почки.

Основные методы диагностики:

Дополнительные методы диагностики:

1) общий анализ крови;

2) общий анализ мочи;

3) бактериологическое исследование мочи

4) уровень креатинина плазмы крови

5) ультразвуковое исследование почек

6) обзорная урография;

7) экскреторная урография;

8) восходящая и микционная уретроцистограма;

9) диурезна урография.

1) статическая радиоизотопная ренография;

2) динамическая реносцинтиграфию;

3) анализ мочи по Нечипоренко;

4) анализ мочи по Зимницкому (при двустороннем поражении).

Наиболее важными и информативными методами диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса является рентгенологические методы исследования. Они позволяют определить наличие или отсутствие самого рефлюкса, а также отразить влияние пузырно-мочеточникового рефлюкса на паренхиму почки. Экскреторная урография - ценный по объему информации метод диагностики, позволяющий определить и оценить выраженность и характер поражения почек при пузырно-мочеточниковый рефлюкс, как функционального, так и морфологического характера.

Определение инфравезикальной обструкции и пузырно-мочеточникового рефлюкса проводится с помощью восходящей и микционная уретроцистограмы. Степень нарушения уродинамики в нижних мочевых путях оценивается путем проведения урофлоуметрии индекса и определение количества остаточной мочи.

Ретроградная пиелография показана только в день операции за строгим показаниям в связи с возможностью инфицирования мочевых путей. Выполняют ретроградную пиелография в случаях, когда по данным экскреторной урографии невозможно судить об анатомо-функциональные изменения в верхних мочевых путях. Для предотвращения возникновения пиеловенозного рефлюкса, исследование проводится под контролем электроннооптического преобразователя, позволяет выбрать наиболее удобный момент для рентгенографии.

Цистография является основным методом диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса (рис. 4.21). Это исследование определяет наличие самого рефлюкса, показывает его степень. Цистографию можно проводить путем восходящего наполнения мочевого пузыря контрастным веществом с помощью трансуретральной катетеризации мочевого пузыря.

Микционная цистоуретрография - метод, который позволяет получить изображение профиля мочеиспускательного канала. Рентгеновские снимки делаются при мочеиспускании и непосредственно после него. Проведение эндоскопического исследования при пузырно-мочеточниковый рефлюкс предполагает оценку состояния мочеиспускательного канала и мочевого пузыря, выявление заболевания, может обусловить вторичный рефлюкс, характеристику аномалий треугольника Льето. Ультразвуковая диагностика позволяет наблюдать за пузырно-мочеточниковый рефлюкс при наполнении мочевого пузыря, но использование этого метода до сих пор остается скрининговым.

При оценке состояния мочеточниково-пузырного сегмента учитывается локализация глазки мочеточника, его форма, длина подслизистого туннеля мочеточника, используемых как прогностические показатели для решения вопроса об исчезновении пузырно-мочеточникового рефлюкса под влиянием консервативной терапии. Анализ эндоскопических методов в сочетании с данными рентгено-радиографических исследований является основанием для отбора больных, подлежащих консервативному лечению, а также для определения показаний к оперативному вмешательству.

Правосторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс.  восходящая цистограма

Рис. 4.21. Правосторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс. восходящая цистограма

Лечение. Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса представляет собой сложную задачу. При первичном рефлюксе I и II степени лечение в основном консервативное. Важнейшим является лечение хронического пиелонефрита с соблюдением режима частых принудительных мочеиспусканий через 1,5-2 часа с целью предупреждения обратного заброса мочи в верхние мочевые пути.

Высокие степени рефлюкса - III, IV, V - со склеротическими изменениями в паренхиме почек, деформацией чашечно-лоханочной комплекса и развитием мегауретера - подлежат оперативному лечению. Частые обострения хронического пиелонефрита склоняют выбор в тактике лечения рефлюкса в пользу оперативного. Вторичный пузырно-мочеточниковый рефлюкс на первом этапе лечения предполагает устранение причины, вызвавшей заболевание. Устранение инфравезикальной обструкции, лечения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, хронического цистита, проктологических патологий нередко приводит к исчезновению рефлюкса или снижение его степени и активности хронического пиелонефрита. У мальчиков инфравезикальная обструкция представлена клапаном или стенозом задней уретры, гипертрофией семенного бугорка, у девочек - стенозом дистального отдела уретры (меатостеноз).

Лечение инфравезикальной обструкции - эндохирургическое. Под общим наркозом проводится деструкция клапана, или электрорезекция стенозирована участка уретры, или меатотомия. Мочевой пузырь на 5-7 дней дренируется катетером Фоли, диаметр которого соответствует возрастному диаметра уретры ребенка.

При обнаружении нейрогенной дисфункции мочевого пузыря проводят комплексную терапию, включающую медикаментозное и физиотерапевтическое лечение в зависимости от его формы.

Гипорефлекторна форма требует назначения электрофореза с 0,05% раствором прозерина на область мочевого пузыря в течение 10-14 дней. При гиперрефлекторного форме назначают спазмолитические препараты в течение 4 недель и электрофорез с 0,1% раствором атропина в течение 12 дней.

Лечение больных с проктологических патологией заключается в назначении диеты, богатой растительную клетчатку. При выраженных хронических запорах применяются ежедневные очистительные клизмы курсами по 2 недели каждого месяца и электростимуляция прямой кишки (аппарат "Амплипульс") с использованием анальных электродов в течение 10-14 дней.

Существует два метода хирургического лечения: органовидаляючий (нефрэктомия) и органосохраняющие операции (пластические, реконструктивные и т.д.). Технические варианты пересадки мочеточника в мочевой пузырь отличаются: во-первых, по типу анастомоза ( "бок в бок", "конец в бок", или "латеро-латеральный") во-вторых, в зависимости от вариантов создания механизмов антирефлюксного защиты верхних мочевых путей. При склеротических изменениях, начались в почечной паренхиме, предпочтение отдается оперативному методу лечения. Цель хирургического лечения больных с пузырно-мочеточниковый рефлюкс - сохранение функциональной способности паренхимы почки и профилактика хронической почечной недостаточности, путем восстановления пассажа мочи по мочевом тракте. Этапность хирургических вмешательств должна учитывать индивидуальные изменения мочеточников, паренхимы почки. При наличии патологии в пузырно-сечивниковому сегменте восстановления уродинамики начинают с нижних мочевых путей.

Нефрэктомия при двустороннем гидроуретер должна быть обоснована с учетом функционального состояния контралатеральной почки и применяется только по жизненным показаниям. При двусторонней патологии сначала выполняется корректирующая операция на стороне почки, которая лучше функционирует. Терминальный инфицирован гидроуретер, что грозит бактериемичним состоянием - является абсолютным показанием к нефрэктомии.

Вместе с тем, тщательное сопоставление результатов комплексного обследования, макроскопический состояние почки во время операции в некоторых случаях позволяют сохранить почку, несмотря на ее предельно низкие функциональные возможности с расчетом на ридинновидильну функцию, что имеет значение в поддержании гомеостаза организма в условиях выраженной почечной недостаточности. В это время оперативным пособиям, дают высокий процент положительных результатов (от 95 до 97%), является антирефлюксного операции: Грегуара, Леатбеттера - ПОЛИТАН, Коэна и Жиль-Вернета, Возианова - Стаховского (интрауретеральне моделирования мочеточника). Принцип этих операций заключается в удлинении подслизистого отдела мочеточника.

В послеоперационном периоде большое внимание уделяется лечению пиелонефрита, направленное на элиминацию микробного возбудителя и повышение реактивности организма. Антибактериальное лечение проводится с учетом чувствительности микрофлоры мочи к антибактериальным препаратам.

Прогноз - благоприятный.

 
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   След >