Острый пиелонефрит

Острый пиелонефрит может быть самостоятельным заболеванием, но чаще осложняет течение мочекаменной болезни, врожденных аномалий развития, гиперплазии предстательной железы, сахарного диабета, воспалительных заболеваний женских половых органов, беременности. Среди инфекционных заболеваний острый пиелонефрит занимает второе место после острых респираторных инфекциям. Девочки и женщины болеют чаще, чем мужчины, что связано с анатомо-физиологическими особенностями: за счет более короткого мочеиспускательного канала инфекция легче распространяется восходящим путем. Вследствие увеличения с возрастом частоты инфравезикальной обструкции заболеваемость пиелонефритом у мужчин начинает расти после 60 лет, опережая женщин. Гнойные формы острого пиелонефрита (апостематозный нефрит, карбункулез, абсцесс почки) развиваются у 20-30% больных. Патоморфолог проявляют пиелонефрит у каждого 10-го умершего, а после 60 лет - у каждого 5-го погибшего.

Этиология и патогенез. Специфического возбудителя пиелонефрита не существует.

Escherichia coli инициирует более 80% наблюдений острого пиелонефрита у больных без нарушений уродинамики, a Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp. И Klebsiellaspp. Чаще встречаются у больных с ретенционный-обструктивными процессами в почках и верхних мочевых путях. У 60% больных с воспалительных костров и мочи выделялись одни и те же микроорганизмы. Нередко возбудителями острого пиелонефрита становится госпитальная (нозокомиальная) инфекция. У ослабленных

Вирулентность облигатных уропатогенив, имеющие отношение к микрофлоры кишечника - так называемых "комменсалов" (сожителей) обусловлена:

• свойством двигаться против тока мочи благодаря Ворсино-фимбрии;

• феноменом бактериальной адгезии;

• способностью противостоять опсонизацией и фагоцитоза;

• выделять при гибели эндотоксина.

пациентов, детей, беременных, пожилых и старческого возраста на фоне дисбактериоза важную роль в патогенезе пиелонефрита отводят бактериальной транслокации с кишечника. В условиях ишемии возбудителями гнойно-деструктивных форм острого пиелонефрита может стать анаэробная микрофлора (бактероиды), наличие которой предполагается в тех случаях, когда инфекционных возбудителей не удается обнаружить на обычных питательных средах. Выделяют гематогенный и уриногенным пути инфицирования почек.

Гематогенный путь - реализуется в ходе системных инфекционных воспалительных процессов, которые характеризуются бактериемией, или вследствие метастатического заноса бактерий из отдаленных гнойных очагов. Ведущая роль в гематогенном инфицировании почек принадлежит грамположительных микрофлоре, в первую очередь Staphilococcus aureus.

Восходящий путь - по стенке мочеточника из мочевого пузыря и уриногенным - при пузырно-мочеточниково-лоханочной рефлюксе. Особенность строения форникальных аппарата заключается в том, что при повышении внутрилоханочного давления эпителиальный покров свода чашек с многорядного превращается в однорядный, в межклеточном пространстве образуются щели, через которые инфицированная моча выходит за пределы чашечно-лоханочной системы, насыщая мозговое вещество, которая больше склонна к развитию воспалительного процесса, чем корковое. Кроме того, при повышении давления микроорганизмы способны проникать в общий оборот крови путем лоханочно-венозного и лоханочно-лимфатического рефлюкс и, возвращаясь с током крови в почку, оседать в капиллярах вокруг канальцев. При этом степень патологических изменений в почках обусловлено сроком окклюзии и вирулентностью инфекции. Восходящем уриногенным инфицирования почки способствует также феномен адгезии некоторых бактерий к эпителию мочевых путей и их способность распространяться с нижних мочевых путей (уретра, мочевой пузырь) до верхних (мочеточник, миска, чашки).

Морфология. Если острый пиелонефрит развивается в результате гематогенного заноса инфекции, патологический процесс развивается преимущественно в корковом слое почки, уменьшаясь в направлении почечной лоханки. Макроскопически почка увеличена, поверхность ее неровная, цвет темно-красный. Фиброзная капсула утолщена и плотно прилегает к коры. Микроскопически в интерстициальной ткани перитубулярный зоны вокруг сосудов обнаруживается большое количество мелкоклеточных инфильтратов, состоящих из лейкоцитов, плазмоцитов и многоядерных клеток. Эпителий канальцев утонченный. Просвет канальцев заполнен сгустками фибрина, лейкоцитов, эритроцитов и спущенного эпителием. Происходит атрофия или гиалинового перерождения нефронов. В случае уриногенным инфицирования почек в мозговом веществе, в результате ее анатомо-физиологических особенностей, состоят более благоприятные условия для развития диффузной лейкоцитарной инфильтрации, чем в корковом. Наибольшие макро- и микроскопические изменения происходят в зоне свода чашек вокруг отверстий собирательных трубочек. Лейкоцитарная инфильтрация вдоль сосудов распространяется на корковое вещество. Повреждение клубочков и тубулярного аппарата носят вторичный характер по отношению к интерстициальной ткани почки. В случае обратного развития воспалительного процесса на месте мелких гнойных очагов образуется соединительная ткань.

Классификация. Существует несколько классификаций острого пиелонефрита, которые действуют в различных странах мира и поддерживаются различными национальными и международными ассоциациями урологов и патоморфологив.

Формы острого гнойного пиелонефрита: а, б - апостематозный нефрит с формированием карбункулов в среднем и верхнем сегментах почки  в - карбункул верхнему сегменту, абсцесс среднего сегмента почки

Рис. 5.1. Формы острого гнойного пиелонефрита: а, б - апостематозный нефрит с формированием карбункулов в среднем и верхнем сегментах почки в - карбункул верхнего сектора, абсцесс среднего сектора почки

По особенностям течения в зависимости от возраста и состояния организма больного выделяют острый пиелонефрит: 1) детского возраста; 2) беременных 3) больных пожилого и старческого возраста; 4) больных сахарным диабетом, почечной недостаточностью, имуносулресиею.

Развитие инфекционно-воспалительного процесса от серозной к гнойной стадии с формированием отдельных клинико-мор фологичних форм острого гнойного пиелонефрита составляет единый непрерывный процесс (рис. 5.1). При переходе острого пиелонефрита в гнойную стадию прогрессируют отек, венозный стаз и эрозия слизистой оболочки почечной лоханки и чашечек. Подчиненный мозговой слой принимает вид сплошного гнойного экссудата, в котором встречаются отдельные участки некротизированной ткани. В составе экссудата преобладают нейтрофилы, находящихся на разных стадиях дистрофических и некробиотических изменений. Встречаются макрофаги, лимфоциты и плазматические клетки. При неустранения обструкции, неадекватной антибактериальной терапии, на фоне нарушения общей и местной реактивности организма из клеточных инфильтратов формируются микроабсцессов и развивается апостематозный нефрит (фокальный бактериальный нефрит) . Далее микроабсцессов сливаются между собой с образованием карбункула почки (мультифокальной бактериальный нефрит) . Результатом гнойного расплавления очага деструкции с параллельным образованием пиогенной капсулы является формирование абсцесса почки . Нередко развития абсцесса почки метастатического характера предшествуют гнойные заболевания различных локализаций (тонзиллит, отит, пневмония, аппендицит, остеомиелит, мастит, фурункулез, инфицированные раны, колит и т.д.). Прорыв абсцесса через фиброзную капсулу почки приводит к формированию паранефрита.

Обобщая положительный опыт использования действующих классификаций, на современном этапе целесообразно определять:

• серозный пиелонефрит;

• гнойный пиелонефрит:

1) апостематозный нефрит (фокальный бактериальный нефрит);

2) карбункул почки (мультифокальной бактериальный нефрит);

3) абсцесс почки

• эмфизематозный пиелонефрит;

• некротический папиллит;

• ксантогранулематозний пиелонефрит.

Клиническая картина. Острый серозный пиелонефрит характеризуется общими, местными проявлениями и лабораторными изменениям.

Общие симптомы острого пиелонефрита:

Местные симптомы острого пиелонефрита:

• повышение температуры тела (чаще интермиттирующего характера);

• озноб;

• тахикардия

• головная боль;

• боль в мышцах и суставах;

• тошнота, рвота

• общая слабость.

• боль в пояснице с распространением по ходу мочеточника;

• пальпаторная болезненность в проекции почки

• напряжение мышц;

• пальпируется увеличенная, болезненная почка;

• определяется болезненность при постукивании по пояснице.

При неосложненном остром пиелонефрите преобладают общие симптомы, при осложненном (чаще обструктивном) пиелонефрите - ^ местные. У женщин заболевание часто развивается на фоне симптомов острого цистита или после их исчезновения, особенно при отсутствии лечения. Самую многочисленную группу пациентов с обструктивными формами острого пиелонефрита составляют больные уролитиаз, в которых развития клинической симптоматики нередко предшествует приступ почечной колики. Тяжесть заболевания определяется прежде всего общей и местной реактивностью организма и не всегда соответствует степени морфологических изменений в почке. У лиц пожилого и старческого возраста, ослабленных пациентов с иммунодефицитом и беременных клиника гнойных форм острого пиелонефрита может носить атипичный характер и сопровождаться стертой клинической картиной; и, наоборот, у молодых пациентов при серозном пиелонефрите может наблюдаться выраженная клиническая симптоматика (резко выраженный болевой синдром, высокая гектическая температура, озноб).

Наиболее характерными клиническими признаками перехода воспалительного процесса в гнойную стадию выступают усиление болевого синдрома, повторная лихорадка с ознобом, повышением температуры тела до 39-41 ° С, олигурия, гипотензия, тахикардия, бледность кожи, ИК- теричнисть склер, общая слабость, головокружение. Нарастают лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Развиваются гиперкоагуляционные нарушения с увеличением уровня фибриногена сыворотки крови, толерантности плазмы к гепарину. Местные проявления деструкции и нагноения бывают менее выраженными, чем общая симптоматика. Клиническое течение острой гнойного пиелонефрита, особенно обструктивного характера и при вовлечении в патологический процесс обоих почек, часто сопровождается тяжелыми септическими осложнениями.

Сепсис. Руководствуясь рекомендациями согласительной конференции The American College of Chest Physicians and the Society of Critical Care Medicine (1992), сепсис рассматривают как связан с инфекцией синдром системного воспалительного ответа (ССВО), то есть растущий по тяжести цепь патофизиологических фаз; сепсис - "тяжелый сепсис → сепсис с гипотонией → септический шок.

Тяжелый сепсис характеризуется полиорганной недостаточностью и гипоперфузией.

Сепсис с гипотонией характеризуется снижением систолического артериального давления <90 мм рт. ст. или более чем на 40 мм рт. ст. от исходного и корректируется инфузионной терапией.

Септический шок характеризуется снижением систолического артериального давления <90 мм рт. ст., несмотря на адекватное восстановление объема циркулирующей крови, и требует вазопрессорной поддержки. Важную роль в патогенезе септического шока играют нарушения микроциркуляции за счет сосудистого спазма и внутрисосудистой коагуляции. Растущая азотемическая интоксикация в сочетании с анемией, гипопротеинемией и ацидозом приводят к генерализованного повреждения эндотелия и нарушения проницаемости сосудистой стенки, в результате чего в кровяное русло поступает большое количество тканевого тромбопластина. Глубокое разбалансировки гемодинамики, агрегация тромбоцитов и нарушения реологических свойств крови обусловливают блокаду микроциркуляторного русла с яркой клинической манифестацией синдрома внутрисосудистого диссеминированного свертывания крови в виде инфаркта миокарда, тромбоэмболии легочных артерий и кровотечений различных локализаций.

Диагностика . Диагноз острого пиелонефрита при наличии типичных симптомов (боль в пояснице, повышение температуры тела, изменения в моче) не вызывает затруднений. При лабораторном исследовании крови отмечается лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ (СОЭ), токсическая зернистость нейтрофилов, возможно умеренное снижение уровня гемоглобина. Для общего анализа мочи характерны лейкоцитурия, бактериурия, умеренная протеинурия, эритроцитурия. Более ранней лабораторным признаком первичного острого пиелонефрита выступает бактериурия, которая превышает 105 КОЕ / мл. Для практических целей важно количество колоний патогенных штаммов микроорганизмов 103 КОЕ / мл и выше.

Дифференциальную диагностику острого пиелонефрита проводят с острыми респираторными заболеваниями, включая пневмонию, острыми инфекционно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости и другими заболеваниями, сопровождающимися ССВО. Самой является дифференциальная диагностика в начале развития острого неосложненного пиелонефрита, когда еще отсутствует боль в пояснице, а имеются лишь признаки ССВО.

Важнейшие лабораторные признаки острого пиелонефрита (бактериурия, лейкоцитурия) в первые сутки заболевания также могут не наблюдаться, поэтому необходимо проводить повторные исследования мочи. Позволяют заподозрить острый пиелонефрит перенесенные заболевания почек и мочевых путей в анамнезе наличие боли в проекции почки который бывает наиболее выраженным при обструкции мочевых путей и гнойных формах заболевания.

Диагноз "сепсис" выставляется при условии наличия доказанной или предполагаемой инфекции и не менее двух клинико-лабораторных проявлений ССВО:

а) температура тела ниже 36 или выше 38 ° С;

b) частота пульса более 90 ударов в минуту;

в) частота дыхания более 20 в минуту или гипервентиляция, на что указывает РаСO2 ниже 32 мм рт. в .;

d) количество лейкоцитов менее 4 × 109 / л или более 12 × 109 / л или наличие более 10% незрелых полиморфноядерных лейкоцитов.

При острой пневмонии отмечаются постоянное повышение температуры тела, дыхательные нарушения, характерные физикальные и рентгенологические признаки.

Для острого холецистита характерны боли в правом подреберье, распространяется под лопатку, плечо, а также симптомы раздражения брюшины. В случае острого аппендицита боль сначала возникает в подложечной области, затем локализуется в правой подвздошной области. Появляются симптомы раздражения брюшины. Температура тела при остром аппендиците повышается постепенно и устойчиво держится на высоких цифрах, тогда как при остром пиелонефрите - повышается вечером, сопровождается ознобом, потливостью и снижается утром в субнормальных величин (гектический характер).

Переход инфекционно-воспалительного процесса в гнойную стадию сопровождается нарастанием анемии, увеличением лейкоцитоза и сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышением СОЭ, тенденцией к гиперкоагуляции и гипопротеинемии. Острый осложненный (обструктивный) пиелонефрит при вовлечении в патологический процесс обоих почек часто сопровождается повышением уровня азотистых шлаков. При этом достоверные различия большинству показателей крови позволяют диагностировать переход инфекционно-воспалительного процесса в гнойную стадию, тогда как разграничение отдельных клинико-морфологических форм острого гнойного пиелонефрита проводится с помощью методов визуализации.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет визуализировать патологические изменения в почке и мочевых путях, провести разграничение первичного и вторичного пиелонефрита, диагностировать переход инфекционно-воспалительного процесса в гнойную стадию. Для неосложненного острого серозного пиелонефрита характерно увеличение почки, умеренное ограничение дыхательной подвижности, увеличение толщины паренхимы почки, диффузное снижение ее эхогенности, уменьшение площади и снижение эхогенности почечного синуса. В ряде наблюдений вокруг почки отмечается ореол разряжения, обусловленный отеком околопочечной клетчатки. Для обструктивной формы осложненного пиелонефрита характерно более выраженное увеличение почки, расширение ее полостной системы и мочеточника. В большинстве случаев ультрасонография позволяет установить причину нарушения оттока мочи, выявить конкременты, в том числе - рентгеннеконтрастни.

Ультразвуковые признаки прогрессирования инфекционно-воспалительного процесса включают дальнейшее увеличение толщины паренхимы, снижение ее эхогенности, размытость краеутворюючои тени центрального ехокомплексу и уменьшение дыхательной подвижности почки. Апостематозный нефрит (фокальный бактериальный нефрит) проявляется увеличением размеров почки, общим утолщением и диффузной неоднородностью паренхимы, иногда в виде большого количества мелких гипоэхогенных зон, которые впоследствии сливаются между собой с образованием очагов пониженной эхогенности, с неровными, нечеткими контурами. Карбункул почки (мультифокальной бактериальный нефрит) визуализируется как локальное неоднородное, гипоэхогенность утолщение паренхимы без четких контуров, деформирует внешний контур почки (рис. 5.2).

Абсцесс почки визуализируется как более гомогенное гипоэхогенное образование с гиперэхогенным пиогенной капсулой неравномерной толщины.

Ультразвуковая допплерография в режиме энергетического Доплера (ЭД) и цветного доплеровского картирования (ЦДК) дополняет возможности ультразвуковой диагностики, позволяя проследить динамику патологического процесса, а также провести дифференцировку абсцесса и опухоли почки. Развитие деструкции и нагноения сопровождается пост-

Ультрасонограмы почки в режиме "серой шкалы"

Рис. 5.2. Ультрасонограмы почки в режиме "серой шкалы": а - острый мультифокальной бактериальный нефрит (неоднородное гипоэхогенное объемное образование без четких контуров б - абсцесс почки (гомогенное гипоэхогенное образование с формированием гиперэхогенным капсулы неравной толщины)

Ультразвуковая допплерография почки в режиме ЭД: а - острый мультифокальной бактериальный нефрит (резкое обеднение сосудистого рисунка в области воспалительного очага)  б - абсцесс почки (анэхогенного образования, отсутствие сосудистого рисунка в области воспалительного очага, перифокальное усиление кровотока в области формирования пиогенной капсулы)

Рис. 5.3. Ультразвуковая допплерография почки в режиме ЭД: а - острый мультифокальной бактериальный нефрит (резкое обеднение сосудистого рисунка в области воспалительного очага) б - абсцесс почки (анэхогенного образования, отсутствие сосудистого рисунка в области воспалительного очага, перифокальное усиление кровотока в области формирования пиогенной капсулы)

Ультрасонограмы почки

Рис. 5.4. Ультрасонограмы почки: а - в режиме «серой шкалы" - рак почки (неоднородное объемное образование без четких контуров), б - в режиме ЦДК - рак почки (признаки неоангиогенеза в виде множественных цветных сигналов в области объемного образования)

МРТ почки

Рис. 5.5. МРТ почки: а - абсцесс почки (гипоинтенсивне костер на серии Т1-взвешенных сканов) б - рак почки (гипоинтенсивне очаг с выраженной "псевдокапсулу" на серии Т1-взвешенных сканов)

ловим обеднением сосудистого рисунка в воспалительном очаге до его отсутствия. Для формирования абсцесса характерно перифокальное усиление кровотока в зоне образования пиогенной капсулы (рис. 5.3).

Опухоль почки визуализируется как объемное образование с усиленным сосудистым рисунком в виде "озер" и "лужиц", вокруг которого отмечается деформация и обрыв сосудистого рисунка (рис. 5.4).

Рентгенологические исследования включают обзорную и экскреторную урографию. На обзорной урограмме можно наблюдать увеличение тени почки, нечеткость контура поясничной мышцы, сколиоз в сторону пораженной почки, тени конкрементов в проекции почки и мочеточника. На серии экскреторных урограмм отмечается увеличение размеров почки, деформация чашечно-лоханочной системы, снижение интенсивности их контрастности, атония верхних мочевых путей. При нарушении уродинамики отмечается замедление контрастности и расширение чашечно-лоханочной системы и мочеточника.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) является высокоинформативным методом диагностики и дифференциальной диагностики острого гнойного пиелонефрита (рис. 5.5). Компьютерная томография (КТ) является высокоинформативным методом диагностики апостематозного нефрита, карбункула, абсцесса и новообразования почки. Денситометрические показатели паренхимы почки, измеряются в условных единицах по шкале Хаунсфилда (HU), достаточно постоянными и в норме составляют 30-35 HU (величина коэффициента рентгеновского поглощения водой принимается за 0).

Апостематозный пиелонефрит характеризуется наличием множественных мелких очагов пониженной плотности (10-15 HU) с неровными, нечеткими контурами, на фоне увеличенной толщины паренхимы почки. Карбункул почки визуализируется как неоднородное образование пониженной плотности (15-25 HU) без четких контуров, деформирует внешний контур почки.

При гнойном расплавлении ткани почки по формированию абсцесса воспалительный очаг становится более гомогенным, наблюдается снижение его плотности, вокруг образуется соединительнотканная капсула, неравномерная по толщине и больше плотностью, чем паренхима почки (рис. 5.6).

Особое информативность КТ отмечается на начальной стадии развития гнойно-деструктивного процесса, когда ехографична картина карбункула и абсцесса почки напоминает опухоль, которая имеет вид образования с неровными, нечеткими контурами, плотностью на 5-10 HU выше или ниже плотность паренхимы.

Существенным шагом вперед стало внедрение в клиническую практику спиральной КТ с реконструкцией рентгенологической картины в 3D, которая позволяет четко локализовать патологические изменения в почке и мочевых путях, эффективно провести разграничение первичного и вторичного пиелонефрита, выявить конкременты, независимо от их состава и плотности. Дополнение КТ внутривенным контрастированием позволяет получить более контрастное изображение почечной паренхимы и идентифицировать клинико-морфологической форму острого гнойного пиелонефрита.

Лечение . Лечение острого серозного пиелонефрита в большинстве случаев консервативное. При нарушении оттока мочи из верхних и нижних мочевых путей срочно выполняют катетеризацию почки, ендопиеловезикальне стентирование, чрескожная пункционная нефростомию, катетеризацию мочевого пузыря или троакарную эпицистостомии.

После восстановления уродинамики и забора мочи на бактериологическое исследование начинают неотложную эмпирическую внутривенную антибактериальную терапию. Лечение острого серозного неосложненного пиелонефрита с минимальной клинико-лабораторной манифестацией возможно с применением парентерального пути введения антибиотика (внутримышечно) и в отдельных случаях - перорально. Эмпирическая антибактериальная терапия длится 3-5 суток. В дальнейшем проводится направлена или этиотропная терапия в течение 7-14 суток. Предпочтение отдают антибиотикам широкого спектра действия, противомикробное активность которых должна охватывать не менее 90-95% вероятных возбудителей фторхинолонов препараты II-III поколения (ципрофлоксацин - по 200 мг 2 раза в сутки или 500 мг - перорально, левофлоксацин по 0,5 0,75 г 1 раз в сутки), цефалоспорины III-IV поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидим по 1 г 2 раза в сутки), аминопенициллин (амоксициллин, амоксициллин с клавулановой кислотой по 1,2 г 2 раза в сутки).

В тяжелых случаях применяют комбинированную терапию двумя антибиотиками, включая фторхинолоны III-IV поколения (левофлоксацин по +0,75 г 1 раз в сутки, гатифлоксацин по 0,4 г 1-2 раза в сутки), цефалоспорины III-IV поколения (цефепим до 2 0 г 3 раза в сутки, цефокситин по 1,0 г 2-3 раза в сутки), карбапенемы (эртапенем по 1,0 г 1 раз в сутки, имипенем, меропенем, дорипенем по 0,5-1,0 г 2 -3 раза в сутки) и аминогликозиды (амикацин 15 мг / кг 1 раз в сутки), противомикробное активность которых охватывает большинство грамположительных, грамотрицательных уропатогенив, включая Pseudomonas aeruginosa, а также некоторые анаэробы. После верификации микробных возбудителей наиболее рациональной является этиотропная антибактериальная монотерапия.

КN почки: абсцессы правой почки (два очага с четкими контурами плотностью 18-22 HU, вокруг которых наблюдается формирование пиогенной капсулы)

Рис. 5.6. КN почки: абсцессы правой почки (два очага с четкими контурами плотностью 18-22 HU, вокруг которых наблюдается формирование пиогенной капсулы)

Антибактериальную терапию дополняют инфузионной дезинтоксикационной терапией (комплексные солевые растворы, 5% раствор глюкозы) и препаратами, которые улучшают почечную гемодинамику (эуфиллин, пентоксифиллин). При этом следует помнить, что массивная антибактериальная и инфузионная терапия до восстановления оттока мочи может спровоцировать перфузию инфицированной мочи в кровь с развитием тяжелых септических осложнений в результате поступления большого количества эндотоксинов.

При наличии гиперкоагуляционные синдрома проводят коррекцию баланса свертывающей и противосвертывающей активности крови, назначают антикоагулянты прямого действия (гепарин), ингибиторы протеолиза (апротинин), дезагрегантов.

После нормализации температуры тела до санации воспалительного очага или нормализации анализов мочи переходят на пероральный прием антибактериальных препаратов. Предпочтение отдается "степенной терапии" - пероральное назначение того же препарата, применявшегося парентерально.

Особое место в комплексе лечебных и против рецидивы их мероприятий при остром пиелонефрите занимает фитотерапия, которая начинается сразу после восстановления пассажа мочи и продолжается до 2-3 месяцев. Препараты растительного происхождения, в состав которых входят золототысячник, любисток, розмарин, спорыш, дикая морковь, ортосифон, хвощ полевой, шишки хмеля, зверобоя, мята перечная, березовые почки черная бузина, душица, пихта, кукурузные рыльца, обладают противовоспалительными и спазмолитические свойства, усиливают диурез, улучшают почечную гемодинамику и уродинамику, создавая условия для элиминации микробных возбудителей.

С внедрением в клиническую практику современных высокоинформативных методов визуализации, которые позволяют на ранних этапах выявлять и проводить мониторинг гнойного воспалительного процесса, высокоэффективных антибактериальных препаратов и минимально инвазивных технологий при остром гнойном пиелонефрите без нарушения уродинамики предпочтение отдается консервативно-выжидательной тактике :

• апостематозный нефрит (фокальный бактериальный нефрит), карбункул почки (мультифокальной бактериальный нефрит) и абсцесс почки диаметром до 3 см подлежат консервативному лечению современными высокоэффективными антибактериальными препаратами под УЗ, КТ и МРТ-контролем;

• при абсцессе почки ≥ 3 см проводится чрескожная пункционная аспирация гнойного содержимого под УЗ или КТ контролем и дренирование воспалительного очага до прекращения выделения гнойного содержимого;

• при распространении нагноения на околопочечную жировую клетчатку, отсутствии положительной динамики заболевания в течение 1 суток после разблокирования почки и дренирование гнойного очага показано хирургическое вмешательство. После обязательного проведения экскреторной урографии выполняют люмботомию, декапсуляцию почки, крестообразно рассечение карбункулов, рассечение и дренирование абсцесса, дренирование почки и забрюшинного пространства. Вопрос относительно нефрэктомии всегда решается индивидуально в пользу органосохраняющей тактики с учетом функции контралатеральной почки (экскреторная урография).

Учитывая опасность хронизации инфекционно-воспалительного процесса в почках с последующим развитием нефросклероза, хронической почечной недостаточности, артериальной гипертензии все больные после перенесенного острого пиелонефрита подлежат диспансерному наблюдению с ежеквартальным обследованием в течение одного года (общий анализ крови, мочи, УЗИ почек, при необходимости - определение уровня креатинина сыворотки крови, при признаках рецидива - бактериологическое исследование мочи). После нефрэктомии диспансеризация сводится к динамического наблюдения за функцией единственной почки оставшейся на всю жизнь.

Прогноз . Восстановление нарушенной уродинамики и адекватная антибактериальная терапия острого серозного пиелонефрита позволяет достичь полного выздоровления. Своевременное оперативное вмешательство при гнойных формах острого пиелонефрита обеспечивает благоприятный прогноз и удовлетворительные отдаленные результаты.

Острый пиелонефрит у детей раннего возраста часто развивается на фоне пуэрперальных инфекции (что возникает в послеродовом периоде и может быть связана с несанованою урогенитальной инфекцией у роженицы, которая передается половым путем). Среди новорожденных соотношение девочек и мальчиков с пиелонефритом составляет 1: 2, среди детей грудного возраста - 5: 1, в возрасте 6-10 лет - 13: 1. То, что пиелонефрит чаще наблюдается у девочек объясняется анатомическим особенностям женского мочеиспускательного канала - он короче и шире, что создает благоприятные условия для проникновения инфекции в мочевые органы.

Способствуют инфицированию почек недоразвитый иммунитет, наличие очагов инфекции в организме (тонзиллит, отит, пневмония, колит, вульвовагиниттощо), дисбактериоз кишечника с бактериальной транслокацией, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, инфравезикальная обструкция. Дети с аномалиями почек и мочевых путей болеют в 8-10 раз чаще, чем здоровые дети.

Чем меньше ребенок, тем острее начало, ярче клиническая картина с преобладанием общих симптомов заболевания, более выраженная температурная реакция (до 39-41 ° С). Чаще острый пиелонефрит у детей до 3 лет начинается с цистита на фоне острой респираторной инфекции. У новорожденных местные симптомы могут быть слабо выраженными. Наблюдаются желудочно-кишечные расстройства, рвота, адинамия, бледность кожи, иктеричность склер.

При повторном эпизоде острого пиелонефрита в комплекс обязательных исследований входят экскреторная урография, цистография для исключения пузырно-мочеточникового рефлюкса, что требует хирургической коррекции.

При выборе рациональной антибактериальной терапии предпочтение отдают ступенчатой монотерапии цефалоспоринами III поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидим). Детям до 18 лет противопоказано назначение фторхинолонов, нарушающих формирование хрящевой ткани.

Гестационный пиелонефрит наблюдается у 2-17% беременных женщин, занимая первое место в структуре экстрагенитальной патологии беременных. Самые высокие показатели заболеваемости приходятся на возрастную категорию 20-24 года. Важную роль в патогенезе гестационного пиелонефрита играют наличие несанованих очагов инфекции в организме, латентная урогенитальная инфекция, нарушение уродинамики вследствие нейрогуморального и гормонального влияния беременности на мышечный аппарат верхних и нижних мочевых путей. Чаще гестационный пиелонефрит развивается во II триместре беременности, в 80% случаев является правосторонним вследствие более выраженного механического давления беременной матки на правый мочеточник.

Клиническое течение характеризуется выраженным болевым синдромом, температурной реакцией, лабораторными изменениями в крови и моче, однако иногда, при развитии нагноения, имеет атипичный характер.

Дифференциальную диагностику у рожениц следует прежде всего проводить с генитальной патологией и маститом.

УЗИ позволяет выявить нарушения уродинамики, визуализировать патологические изменения в почке и контролировать динамику патологического процесса.

Первоочередные меры включают восстановление нарушенной уродинамики: позиционная дренирующая терапия (коленно-локтевое положение), катетеризация мочеточника и ендопиеловезикальне стентирование. При невозможности выполнения или неэффективности ендопиеловезикального дренирование почки выполняют чрескожную пункционную нефростомию.

При выборе рациональной антибактериальной терапии предпочтение отдают препаратам, меньше проникают за плацентарный барьер, - Аминопенициллины (амоксициллин, амоксициллин с клавулановой кислотой), ампициллин, ампициллин с сульбактамом, цефалоспорины III поколения. Противопоказано назначение фторхинолонов, нарушающих формировании хрящевой ткани у детей.

Острый пиелонефрит у людей пожилого и старческого возраста часто развивается на фоне инволютивными снижение реактивности организма и иммуносупрессивной действия лекарственных средств, которые принимают пациенты для лечения целого ряда хронических заболеваний. Вследствие нарушения функциита микробиоценоза кишечника важную роль в патогенезе пиелонефрита отводят ЭНТЕРАЛЬНОГО транслокации флоры. Изменения микробного пейзажа мочевых путей и адгезия бактерий кишечной группы в уротелия на фоне снижения местного иммунитета способствует развитию инфекционно-воспалительного процесса в почках. Гормональный дисбаланс, малоподвижный образ жизни и инфравезикальная обструкция углубляют уростаз и способствуют восходящем инфицированию почек. Характерной особенностью инфекционно воспалительного процесса у лиц пожилого и старческого возраста на фоне вторичного иммунодефицита является атипичная клиническая картина болезни, увеличение частоты гнойных форм острого пиелонефрита и тяжелых септических осложнений. Учитывая, что масса почек у человека после 70 лет уменьшается на ЗО%, а количество нефронов - на 50%, даже условно-патогенная микрофлора способна вызвать развитие воспалительного процесса и почечной недостаточности. У лиц пожилого и старческого возраста летальность при осложнениях острого гнойного пиелонефрита достигает 30%, занимая первые места в структуре смертности урологических стационаров. Учитывая медленнее выведения препаратов у больных пожилого и старческого возраста, коррекция дозы антибиотиков и уроантисептики проводится с учетом функции почек и скорости клубочковой фильтрации. Вследствие возможной ототоксического действия у больных этой категории ограничивают назначение аминогликозидов, а в связи с повышенным риском возникновения антибиотик-ассоциированной диареи и псевдомембранозного колита - бета-лактамным антибиотикам. При гнойно-деструктивных формах острого пиелонефрита лечебная тактика должна быть активной. При развитии тяжелых септических осложнений предпочтение отдается нефрэктомии.

У больных сахарным диабетом моча, содержит глюкозу, является питательной средой для микроорганизмов. У больных сахарным диабетом пиелонефрит является взаемообтяжуючим фактором: инфекция почек затрудняет коррекцию углеводного обмена, а успешное лечение пиелонефрита невозможно без нормализации уровня глюкозы. Развитие диабетических ангиопатий приводит к микроциркуляторных нарушений, способствует прогрессированию инфекционно-воспалительного процесса в почках.

Нарушение обменных процессов подавляет общую и местную резистентность организма, создавая дополнительные условия для перехода острого серозного пиелонефрита в гнойную стадию. Инфицирования почек бактериями кишечной группы в сочетании с гипергликемией даже без нарушений уродинамики может привести к развитию гнойно-деструктивных форм острого пиелонефрита, эмфизематозного пиелонефрита, некротического папиллита и распространения нагноения за пределы почки. Подобные условия создаются другими етиопатогенетическими факторами у больных с почечной недостаточностью, иммуносупрессией, после трансплантации почки .

Острый пиелонефрит у данной категории больных может не иметь выраженной клинической симптоматики и характерных лабораторных изменений, но более чем у половины случаев осложняется переходом в гнойную стадию и септическим шоком, поэтому предпочтение отдается хирургическому лечению. В ряде случаев только нефрэктомия позволяет спасти жизни больных.

Эмфизематозный пиелонефрит - острый инфекционно-воспалительный процесс, обусловленный микроорганизмами (Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, реже - Proteus spp., Klebsiella spp.), Которые вызывают некротизирующий воспаление и в результате расщепления глюкозы - газообразование. Чаще (до 80%) газообразование наблюдается на фоне иммуносупрессии у больных сахарным диабетом, пожилых и старческого возраста, преимущественно у женщин. Процесс в большинстве случаев бывает односторонним, часто носит обструктивный характер. Нередко эмфизематозный пиелонефрит сочетается с тромбозом почечных сосудов и некрозом почечных сосочков.

Почти у 30% больных процесс начинается остро: повышается температура тела до 40 ° С, появляются озноб, тахикардия, часто наблюдается двигательное возбуждение, тошнота, иногда бывает неукротимая рвота, что приводит к развитию дегидратации, ацидоза, нарушения электролитного обмена. Иногда наблюдается пневматурия. Нередко заболевание осложняется почечной и печеночной недостаточностью, септическим шоком. Местные симптомы выражены слабо. Нарушение оттока мочи сопровождается интенсивной болью в поясничной области. Распространение воспалительного процесса за пределы почки может вызвать раздражение брюшины. При пальпации обнаруживают увеличенную, болезненную почку.

При ультразвуковом исследовании отмечается увеличение почки и, в ряде случаев, в почке и околопочечной клетчатке определяется газ.

На обзорной урограмме иногда наблюдается скопление газа в проекции почки и заочеревиному пространстве. На экскреторной урограмме функция почки не нарушена или снижена, может отмечаться деформация чашек.

Дифференциальную диагностику следует проводить с острыми инфекционными заболеваниями, острыми аппендицитом, холецистопанкреатитом, перфорацией язва желудка и двенадцатиперстной кишки.

Консервативная терапия должна быть кратковременной, и в случае ее неэффективности предпочтение отдается активной хирургической тактике, которая включает люмботомию, декапсуляцию почки, нефростомию, широкое дренирование заочеревинои клетчатки. При одностороннем характере патологического процесса у лиц пожилого и старческого возраста, у больных с тяжелыми формами сахарного диабета и сепсисом, а также при сочетании эмфизематозного пиелонефрита с инфарктом и некрозом почки, нефрэктомия должна быть методом выбора.

При консервативном лечении летальность достигает 50%. Нефрэктомия позволяет спасти жизнь 70-80% больных. При двустороннем характере патологического процесса прогноз неблагоприятный.

Некротический папиллит - деструктивный процесс в мозговом веществе почки. Наблюдается в 2-2,5% больных с урологической патологией. У женщин бывает в 3-5 раз чаще, чем у мужчин.

К факторам некроза почечных сосочков относят сахарный диабет, нефролитиаз, травму почек, атеросклероз, злоупотребление анальгетическими средствами. Нарушение уродинамики, венозный стаз и пиелотубулярни рефлюксы создают благоприятные условия для проникновения инфекции в почечные сосочки.

Некротический папиллит развивается в результате инфаркта, может быть форникальных или тотальным - распространяться на корковое вещество почки.

Двусторонний некроз почечных сосочков наблюдается у 25% больных.

Острое течение заболевания наблюдается у 25% больных. Чаще процесс приобретает хронический характер. Острый некроз почечных сосочков проявляется такими же симптомами, как и острый пиелонефрит. Одной из самых частых признаков некроза почечных сосочков является макрогематурия, вызванная отслоением некротизированного сосочка. Характерным симптомом является отхождение с мочой некротических тканей, нередко сопровождается почечной коликой. При медленном отслойке некротизированного сосочка из него может образоваться конкремент за счет инкрустации солями.

На смотровых урограммах проявляют тень конкремента треугольной формы с зоной разряжения в центре, мелкие тени кальцинатов в области сосочка и своды чашки. На экскреторных урограммах проявляют ампутацию чашек за счет отека в области их шеек, "съедены" контуры сосочка, полость в центре почечной пирамиды, которая соединяется с чашкой.

Дифференциальную диагностику проводят с аномалиями развития почки (губчатая почка, дисплазия почки), туберкулезом почки, папиллярными опухолями чашечно-лоханочной системы.

Лечение больных некроз почечных сосочков такое же, как и при остром пиелонефрите. Кроме того, в комплекс терапевтических мероприятий входят ликвидация причины заболевания и гемостатическая терапия. При нарушении проходимости верхних мочевыводящих путей показано восстановление пассажа мочи. При профузном гематурии, когда она приобретает угрожающий для жизни больного характера, показанное оперативное лечение.

Ксантогранульоматозний пиелонефрит - одна из разновидностей течения гнойного пиелонефрита, для которого при гистологическом исследовании характерно наличие клеточных инфильтратов, состоящих из нагруженных липидами мононуклеарных макрофагов - "пенистых" (ксантомных) клеток.

Макроскопически почка увеличена в размерах, поверхность ее бугристая. Почечная паренхима поражается или диффузно, или отдельными сегментами, в которых содержатся ксантогранульоматозни узлы, которые на разрезе напоминают опухоль. В центре ксантогранульоматозного узла наблюдаются очаги некроза. В случае расширения и наполнения чашек густым гноем макроскопически ошибочно устанавливают диагноз туберкулеза почки.

Чаще ксантогранульоматозний пиелонефрит развивается у женщин среднего возраста. В 66% случаев заболевания затрудняет нефролитиаз, у 18% - сахарный диабет. Процесс преимущественно односторонний. Чаще всего возбудителями инфекционного воспалительного процесса выступают Escherichia coli и Proteus spp. Клинические проявления ксантогранульоматозного пиелонефрита неспецифические. Чаще наблюдается боль в пояснице и подреберье повышение температуры тела, лейкоцитоз, анемия, лейкоцитурия. При пальпации в области почки может проявляться выход из организма опухолевидное образование. В литературе описано лишь единичные случаи правильного установления диагноза до операции.

Дифференциальную диагностику проводят с новообразованием и туберкулезом почки.

Единственным эффективным методом лечения является оперативное: энуклеация узловидным ксантомных гранулем в пределах здоровых тканей или нефрэктомия.

 
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   След >