Паранефрит

Паранефрит - инфекционный воспалительный процесс в околопочечной жировой клетчатке. Различают первичный и вторичный паранефрит.

Первичный паранефрит развивается при отсутствии заболеваний почек в результате инфицирования околопочечной клетчатки гематогенным путем из отдаленных гнойных очагов (остеомиелит, мастит, фурункулез, абсцесс легких, инфицированные раны и т.д.).

Вторичный паранефрит наблюдается в 80% случаев и развивается как осложнение гнойно-воспалительных процессов в почке (карбункул, абсцесс, пионефроз).

Инфекция может распространиться на паранефральную клетчатку с воспалительных очагов в соседних органах (аппендицит, параколит, параметрит и т.д.).

В зависимости от локализации выделяют верхний паранефрит (в области верхнего полюса почки), нижний паранефрит (в области нижнего полюса почки), передний паранефрит (между почкой и толстой кишкой), задний паранефрит (между почкой и поясничными мышцами), а также тотальное поражение околопочечной клетчатки (тотальный паранефрит). Чаще всего наблюдается задний паранефрит вследствие большего развития жировой клетчатки по задней поверхности почки и соседства почечного синуса. Чаще процесс бывает односторонним.

Этиология и патогенез. Возбудителем первичного паранефрита чаще выступает грамположительные микрофлора, в том числе Staphilococcus aureus, пореже - грамотрицательная. Вторичный процесс чаще приводит грамотрицательная микрофлора ( Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp. И Klebsiella spp.). Течение паранефрита бывает острым и хроническим.

Острый паранефрит проходит стадию экссудативного воспаления, которое может иметь обратное развитие, или перейти в следующую - гнойную стадию, сначала с диффузной инфильтрацией, затем - гнойным расплавлением жировой клетчатки и формированием паранефральную абсцесса. При расплавлении мижфасциальних перегородок гнойный процесс распространяется через слабые места поясничной области - треугольники Пти и Лесгафта - Грюнфельда, образуя забрюшинной флегмоны. Гной может прорываться под кожу, в кишку, брюшную и плевральную полости или распространяться по ходу поясничной мышцы, далее через затульний отверстие на внутреннюю поверхность бедра.

Клиническая картина паранефрита зависит от остроты воспалительного процесса, локализации гнойного очага, вирулентности инфекции и реактивности организма.

Острый паранефрит может не иметь характерной симптоматики и начинается с повышения температуры тела до 39-40 ° С, которому часто предшествует озноб. Нередко только на 3-4 сутки появляются локальные признаки заболевания в виде боли в пояснице, подреберье ", защитного напряжения мышц живота и поясничных мышц. Наблюдается болезненность при пальпации в костовертебральных углу. Позже отмечается сколиоз в сторону поражения (за счет защитного сокращения поясничной мышцы). При вовлечении в воспалительный процесс поясничной мышцы наблюдается сгибательная контрактура в тазобедренном суставе с характерным положением больного (приведено к животу бедро), усиление боли при попытке выпрямить нижнюю конечность, невозможность отвести от кровати выпрямленную нижнюю конечность (симптом прилепленной пяти). При распространении гноя под кожу наблюдается выпячивание в поясничной области, отек и местная гиперемия. Картина крови соответствует гнойном воспалительном процесса любой локализации. В случае острого паранефрита, связанного с гнойным воспалительным процессом в почке, наблюдается выраженная лейкоцитурия, гематурия и протеинурия. Однако, при обструктивном гнойном пиелонефрите, закрытом пионефрозе и гематогенном характере острого паранефрита изменения в моче могут быть минимальными или вообще отсутствуют.

Хронический паранефрит редко бывает следствием недолеченного острого. Чаще это результат неоднократного обострения обструктивного (калькулезного) пиелонефрита, а также осложнения в послеоперационном периоде в виде инфильтрации инфицированной мочой околопочечной клетчатки. Хронический паранефрит имеет ход в виде продуктивного воспаления с замещением паранефральной клетчатки соединительной тканью. Если воспалительный процесс охватывает ограниченный участок клетчатки вокруг почечных ворот, такая форма хронического паранефрита получила название педункулит, если склеротический процесс распространяется на всю околопочечную клетчатку развивается "кирпичного" паранефрит с осложнениями в виде вазоренальной артериальной гипертензии и нарушением уродинамики. Хронический паранефрит характеризуется тупой болью в пояснице, умеренным повышением температуры тела при обострении калькулезного пиелонефрита, увеличением СОЭ.

Диагностика. Диагноз устанавливают на основании жалоб больного, изучения анамнеза, клинико-лабораторных данных и дополнительных методов (УЗИ, обзорная и экскреторная урография, КТ и др.). При УЗИ острый гнойный паранефрит проявлялся в виде неоднородных зон пониженной эхогенности, с нечеткими, неровными контурами. Важнейшим Ультрасонографические симптомом паранефрита выступает ограничение дыхательной экскурсии почки вплоть до полного ее отсутствия. Гнойное расплавление околопочечного жирового тела с формированием паранефральную абсцесса визуализируется как гипо- и анэхогенного очага в забрюшинном пространстве, иногда с неоднородным содержимым.

На обзорной урограмме контур поясничной мышцы стерт. Отмечается сколиоз в сторону поражения. По данным экскреторной урографии можно провести разграничение первичного

КТ почки и забрюшинного пространства с болюсным внутривенным контрастированием: абсцесс верхнего полюса левой почки с распространением нагноения на паранефральную клетчатку: а - поперечная проекция;  б - боковая проекция

Рис. 5.9. КТ почки и забрюшинного пространства с болюсным внутривенным контрастированием: абсцесс верхнего полюса левого почки с распространением нагноения на паранефральную клетчатку: а - поперечная проекция; б - боковая проекция

и вторичного паранефрита, выявить тени конкрементов и нарушения функции почки. Экскреторная урография, что выполняется на вдохе и выдохе, позволяет выявить резкое ограничение или отсутствие дыхательной экскурсии почки на стороне поражения.

Компьютерная томография позволяет провести разграничение первичного и вторичного паранефрита и локализовать гнойный очаг (рис. 5.9).

Лечение . Начавшаяся в стадии экссудативного воспаления адекватная антибактериальная терапия позволяет добиться выздоровления у подавляющего большинства больных.

У больных острым гнойным паранефрит в фазе диффузной инфильтрации жировой клетчатки оправдана консервативно-ожидальная тактика. Массивную антибактериальную терапию дополняют инфузионной дезинтоксикационной терапией и назначением препаратов, улучшающих гемодинамику. При наличии гиперкоагуляционные синдрома проводят коррекцию свертывающей и противосвертывающей систем крови.

Лечение больных паранефральную абсцесс оперативном: при абсцессе ^ 3 см проводится чрескожная пункционная аспирация гнойного содержимого в УЗ или КТ-контролем и дренирование воспалительного очага до прекращения выделения гнойного содержимого. При отсутствии положительной динамики заболевания, развития забрюшинной флегмоны показано хирургическое дренирование забрюшинного пространства.

Лечение хронического паранефрита консервативное: включает антибактериальную терапию при хроническом обструктивном пиелонефрите, назначение кортикостероидов, нестероидных противовоспалительных препаратов. При неэффективности консервативного лечения - хирургическое: удаляют склерозированные клетчатку в области почечных ворот, миски и мочеточника. Для предотвращения рецидива педункулит в послеоперационном периоде назначают противовоспалительное и тканевую терапию.

Прогноз при своевременно начатом лечении острого паранефрита благоприятный, при хроническом - зависит от характера основного заболевания.

 
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   След >