Клиническая классификация туберкулеза

I. Тип туберкулезного процесса:

1. Впервые д / агностований туберкулез - ВДТБ (дата диагностирования).

2. Рецидив туберкулеза - РТВ (дата диагностирования).

3. Хронический туберкулез - ХТБ (дата диагностирования).

II. Клинические формы туберкулеза:

Локализация и распространенность

Туберкулез почек

туберкулез почечной паренхимы;

• туберкулез почечного сосочка (папиллит)

• кавернозный туберкулез;

• фиброзно-кавернозный туберкулез;

• туберкулезный пионефроз.

Туберкулез мочеточника:

• инфильтративный (парауретерит)

• язвенный.

Туберкулез мочевого пузыря:

• очаговый;

• язвенный.

Туберкулез уретры (редкая форма):

• язвенный.

Туберкулез мужских половых органов:

туберкулез предстательной железы

• очаговый;

• кавернозный;

туберкулез семенных пузырьков (везикулит)

• туберкулез придатка яичка (эпидидимит)

• казеозно-кавернозный;

туберкулез яичка (орхит)

• очаговый;

• кавернозный;

туберкулез семенной протока (деферентит)

• туберкулез полового члена (редкая форма).

Фазы процесса:

• инфильтрация;

• распад;

• язвы;

• рассасывания;

• рубцевания;

• обызвествления.

бактериовыделения:

с выделением микобактерий туберкулеза (МБТ +)

• без выделения микобактерий туберкулеза (МБТ-).

Клиническая картина. Туберкулез мочеполовой системы считают частым "мистификатором" среди заболеваний почек и мочевых путей, поскольку клинические проявления его чрезвычайно многогранные и не имеют патогномоничных признаков. У многих больных нефротуберкульоз достаточно длительное время имитирует любое хроническое заболевание почек - хронический пиелонефрит, мочекаменную болезнь, кисты почки, опухоли и т.д., - а у некоторых больных совсем отсутствуют субъективные симптомы заболевания.

Классическими для уротуберкульозу есть такие симптомы, как почащене и болезненное мочеиспускание, тупые боли в области пораженной почки, асептическая пиурия, стойка кислая реакция мочи. В последние годы все чаще в фтизиоурол огичних больных отсутствуют некоторые из этих, а иногда и все указанные симптомы. Все реже встречаются и общие проявления - повышенная утомляемость и истощение.

Клиника урогенитального туберкулеза тесно связана с анатомо-функциональными изменениями в почках и мочевых путях.

Выделяют общие и местные симптомы туберкулеза мочевой системы. К общим симптомам относят изменения общего состояния больных, повышение температуры тела и артериальной гипертензией. Местные симптомы разделяют на субъективные (боли и расстройства мочеиспускания) и объективные (физикальные признаки, изменения мочи). Для современной клиники туберкулеза мочевой системы характерно доминирование местных симптомов над общими.

Наиболее постоянно наблюдаются изменения в моче - лейкоцитурия, эритроцитурия, протеинурия, гипоизостенурия, микобактериурия, неспецифическая бактериурия. Среди этих признаков наиболее вероятной и специфична туберкулезная микобактериурия. Выявление возбудителя туберкулеза в моче всегда означает туберкулез мочевой системы. Не у всех больных нефротуберкульоз удается обнаружить микобактерии туберкулеза в моче даже при использовании всех современных средств бактериологического исследования. В среднем микобактерии туберкулеза выявляются у 50-70% больных нефротуберкульоз.

При нефротуберкульози, как и при хроническом пиелонефрите, выделяют три фазы воспалительного процесса: активное, латентную и ремиссии (или клинического выздоровления).

При поражении предстательной железы и семенных пузырьков заболевания длительное время может протекать бессимптомно или с симптоматикой простатита, гемоспермия, дизурией, болезненной эякуляцией, болями в заднем проходе во время дефекации, бесплодием. По преимущественной локализацией специфического процесса выделяют так называемые ректальные формы (боли в промежности при дефекации, в области крестца), цистоуретральни формы (дизурия, болезненная эякуляция, гемоспермия, бесплодие).

При поражении органов мошонки в начале заболевания симптоматика аналогична таковой при остром эпидидимите или орхиепидидимити: остро появляется боль в мошонке. Калитка гиперемирована, отечная. Яичко и придаток увеличены, при пальпации резко болезненны.

В дальнейшем на коже мошонки появляется участок флюктуации, на месте которой образуется кожная свищ с гнойным отделяемым, яичко и его придаток превращаются в единый плотный, бугристый, безболезненный конгломерат или холмистые уплотнения хранятся в придатке яичка.

К казуистических локализаций полового туберкулеза относят также специфическое поражение полового члена, семенного канатика и куперовых желез.

Диагностика. Диагностика уротуберкульозу затруднена отсутствием у этого заболевания патогномоничных клинических проявлений, часто скрытым или замаскированным течением. Поэтому необходимо целенаправленное специальное обследование на туберкулез пациентов, жалующихся на урологические симптомы, при отсутствии убедительных данных за неспецифические урологические заболевания.

Клинические методы исследования. Клиническое обследование пациента начинается с опроса: выяснение жалоб, анамнеза данного и перенесенных заболеваний.

Физикальные методы исследования могут иметь определенное значение в начале обследования. Если результаты исследования по пальпацией почек и мочевых путей не патогномоничны для туберкулеза, то в половых органах мужчины могут быть обнаружены изменения (уплотнение и бугристость придатка яичка или яичка с придатком, гнойные свищи мешка уплотнения семявыносящего протока, уплотнения предстательной железы), что указывают на туберкулезную этиологию заболевания половых органов и возможность сопутствующего патологического процесса в почке. Таким образом, клинические методы исследования не позволяют установить диагноз туберкулеза мочеполовой системы, но могут обнаружить подозрительные этим заболеванием признаки.

лабораторная диагностика

В распознавании туберкулеза почки наибольшее значение имеет лабораторная диагностика. Насколько непатогномонична для уротуберкульозу его клиническая симптоматика, столь типичные признаки этого заболевания, которые проявляются при лабораторных исследованиях.

Анализы крови. Общий анализ крови может быть использован для оценки активности специфического воспалительного процесса. При нефротуберкульози выявляется повышение СОЭ, лимфопения, моноцитоз, эозинофилия. При нефротуберкульози лейкоцитоз встречается редко, независимо от распространенности специфического процесса. Наблюдается лимфоцитопения, у 15-20% больных - моноцитоз, что в определенной степени может отражать активность туберкулезного процесса. Все большее значение придается исследованию показателей неспецифической и специфической иммунорезистентности организма. С этой целью определяют содержание сиаловых кислот и С-реактивного белка (СРБ), белковые фракции сыворотки крови, показатель повреждаемости нейтрофилов (ППН), титр противотуберкулезных антител, реакцию бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ).

При туберкулезе почки характерно уменьшение уровня альбуминов и рост глобулинов сыворотки крови, особенно а и в-фракций.

Исследование мочи - основной лабораторный метод диагностики уротуберкульозу. Классическим признаком уротуберкульозу принято считать устойчивую кислую реакцию мочи, протеинурия, лейкоцитурию, эритроцитурией.

Ранее одной из классических признаков нефротуберкульозу считалась асептическая туров ". В последние годы растет удельный вес неспецифической мочевой инфекции при нефротуберкульози.

Бактериологическая диагностика уротуберкульозу

Поскольку наиболее достоверным и ранним симптомом туберкулеза почки является наличие туберкулезной микобактериурии, для диагностики этого заболевания чрезвычайно важны поиски в моче возбудителя туберкулеза.

На сегодня концепция "физиологической" туберкулезной бактериурии окончательно отвергнута. Частота посева микобактерий туберкулеза при доказанном нефротуберкульози варьирует от 26% до 73% случаев. Присутствие возбудителя туберкулеза в моче, не будучи частой признаком нефротуберкульозу, может считаться наиболее специфическим, ранним и достоверным его проявлением. Выявление возбудителя туберкулеза в моче является основанием для установления диагноза даже при отсутствии рентгенологических и лабораторных данных, указывающих на специфическое воспалительное поражение мочевых органов.

Микобактерии туберкулеза в моче определяют путем бактериоскопии (микроскопии осадка), бактериологического исследования и биологической пробы.

Диагностическая эффективность бактериоскопического исследования невелика. Главным преимуществом культурального метода выявления микобактерий туберкулеза является его высокая чувствительность - до 73%. Существенным недостатком культурального метода является то, что продолжительность прорастания культур составляет от 15 до 53 дней, а для определения лекарственной чувствительности нужно еще 1,5-2 месяца. Биологическая проба - введение нативной мочи морской свинке с целью заражения ее туберкулезом и последующим его обнаружением - в последнее время применяется все реже из-за отсутствия существенных преимуществ перед культуральным методом.

В последние годы появились качественно новые способы диагностики туберкулеза - на молекулярном уровне. Таковы амплификацийни методы выявления ДНК и РНК микобактерии туберкулеза в биологических субстратах. Наиболее распространенной в клинической практике является полимеразная цепная реакция (диагностическая чувствительность и специфичность оцениваются в 90-100%).

Туберкулинодиагностика. Кожные туберкулиновые пробы является классическим примером выявления повышенной чувствительности замедленного типа и широко применяются в комплексной диагностике уротуберкульозу (внутрикожная проба Манту). Большое значение для диагностики уротуберкульозу имеют туберкулинопровокацийни тесты, основанные на оценке кожной, общей и очаговой реакции после парентерального введения туберкулина.

Морфологические исследования. Выявление в исследуемых тканях почки, мочевых путей или половых органов гистологических изменений, соответствующие картине уротуберкульозу, является одной из самых достоверных диагностических признаков.

Эндоскопические методы исследования. В эту группу входят цистоскопия, хромоцистоскопия, катетеризация мочеточника для исследования мочи, полученной из почечной лоханки, или для

Экскреторная урограмма.  Кавернозный туберкулез левой почки.  туберкулезный микрокисты

Рис. 5.12. Экскреторная урограмма. Кавернозный туберкулез левой почки. туберкулезный микрокисты

Экскреторная урограмма.  Поликавернозный туберкулез единственной функционирующей правой почки.  Стриктуры средней и нижней трети мочеточника

Рис. 5.13. Экскреторная урограмма. Поликавернозный туберкулез единственной функционирующей правой почки. Стриктуры средней и нижней трети мочеточника

выполнение ретроградной уретеропиелографии, ендовезикальна биопсия мочевого пузыря, уретеро- и пиелоскопия, при которых есть возможность выполнять диагностические и лечебные манипуляции (биопсия, литотрипсия, стриктуротомия т.д.).

Рентгенологические исследования. Рентгенологическая диагностика мочеполового туберкулеза в настоящее время является одним из основных средств. Современный арсенал рентгенологических средств диагностики уротуберкульозу включает обзорную рентгенографию и томографию, экскреторную урографию (рис. 5.12, 5.13), ретроградную или чрескожную антеградную пиелографию, нисходящую и восходящую цистографию, почечную ангиографию, рентген кинематографии, радионуклидную ренографию, КТ (рис. 5.14, 5.15 ), МРТ. Эти методы используются комплексно в различных сочетаниях по строгим показаниям и дополняют друг друга.

В зависимости от локализации и выраженности процесса выделяют три рентгенологические формы туберкулеза почечной паренхимы.

Туберкулез почечной паренхимы с локализацией отдельных туберкулезных очагов преимущественно в корковом слое почки. В этой ситуации рентгенологических признаков нет.

Туберкулез почечной паренхимы с локализацией множественных очагов в кортикальном слое. Рентгенологическая картина у этих больных может имитировать опухоли и кисты, иногда определяются сдавление и удлинение некоторых чашечек с замедлением эвакуации из них.

При расположении специфических изменений в юкстамедулярному отделе почечной паренхимы отдельные чашечки или их группы деформируются, удлиняются, принимают чоткоподибну форму. У таких больных может наблюдаться признак ложного исключения одной или нескольких чашечек. В случае обызвествления кортикальных туберкулезных очагов возникает характерная пиелографична картина туберкулемы.

При кавернозной форме рентгенологические изменения полиморфные, характеризуются деформацией чашечки и наличием полости в навколочашечковий участке.

УЗИ. Ультразвуковое сканирование почек позволяет судить о состоянии чашечно-лоханочной системы, своевременно выявлять сопутствующие туберкулеза камни почек, очаги обызвествления, склеротические изменения, каверны и кистозные образования, а также определять содержание каверн и толщину их стенок. УЗИ в фтизиоурологичний практике целесообразно использовать как скрининговое исследование при выявлении клинически непроявленных форм заболевания у лиц, относящихся к группам риска уротуберкульозу.

Дифференциальная диагностика. Туберкулез мочевой системы чаще дифференцируют от ее неспецифических воспалительных заболеваний (пиелонефрит, цистит и т.д.) и новообразований.

Особенности клинического течения современного уротуберкульозу, характерные специфические изменения мужских половых органов, рентгенологические изменения, неэффективность ранее проводимой терапии, динамический фактор, результаты комплексного обследования, а главное - положительные результаты бактериологического исследования мочи на МБТ - позволяют правильно провести дифференциальную диагностику. При онкологической настороженности, кроме указанных методов, важную роль играют ангиография, биопсия и определения атипичных клеток в моче; в тяжелых случаях выполняют диагностическую операцию.

Лечение.

медикаментозное лечение

Среди комплекса лечебных мероприятий, направленных на лечение больных туберкулезом, этиотропная химиотерапия занимает ведущее место.

Существует 2 группы противотуберкулезных препаратов: 1 группа - <наиболее эффективные препараты (рифампицин, изониазид) 2 группа - препараты средней эффективности (стрептомицин, канамицин, амикацин, флоримицина, пиразинамид, этамбутол, протионамидом, фторхинолоны).

Эффективность химиотерапии зависит от ее продолжительности. В период появления первых противотуберкулезных препаратов продолжительность лечения была сравнительно небольшой (1-3 мес.), По мере накопления опыта рекомендуемая продолжительность постепенно увеличивалась и достигла 12-18 мес.

В последние годы во многих странах апробирована методика контролируемой химиотерапии сокращенной продолжительности (DOTS), показавшая свою высокую эффективность и позволила значительно сократить продолжительность лечения (6-9 мес.) За счет использования рациональных режимов химиотерапии. В связи с различным состоянием бактериальной популяции на разных этапах течения болезни в процессе химиотерапии в последние годы стало принято разделять весь период лечения химиопрепаратами на 2 этапа.

Компьютерная томограмма - левосторонний туберкулезный пионефроз

Рис. 5.14. Компьютерная томограмма - левосторонний туберкулезный пионефроз

Компьютерная томограмма - изображение звапнени сморщенной правой почки

Рис. 5.15. Компьютерная томограмма - изображение звапнени сморщенной правой почки

На первом этапе химиотерапии, когда происходит быстрое размножение МБТ, впервые выявленным бациллярным больным назначают 4 противотуберкулезных препараты (изониазид, рифампицин, пиразинамид или стрептомицин, этамбутол). Такая интенсивная химиотерапия проводится в течение 2 мес., А при сохранении бактериовыделения, подтвержденном данными микроскопии мазка - 3 мес. В впервые выявленных больных втором этапе химиотерапии, когда основная масса микобактериальной популяции уже подавлена, используют 2 препарата (изониазид и рифампицин) в течение 4 мес. ежедневно или через день. Впервые выявленным больным, которые лечились нерегулярно или прервали лечение, а также больным с рецидивом туберкулеза, в интенсивной фазе рекомендуется назначение 5 препаратов (изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин, этамбутол) в течение 2 мес., Затем в течение еще 1 мес. применяют 4 препарата (отменяют стрептомицин). Второй этап химиотерапии у этой категории больных рекомендуется проводить 3 противотуберкулезными препаратами в течение последующих 5 мес. ежедневно или через день.

Больным, у которых при первичном исследовании не были обнаружены МБТ, интенсивный этап химиотерапии можно проводить 3 препаратами (изониазид, рифампицин, пиразинамидом) в течение 2 мес., После чего продолжить прием 2 препаратов (изониазида и рифампицина или этамбутола) в течение 4 мес. Больных хроническими формами туберкулеза стоит лечить по индивидуальным схемам химиотерапии с учетом устойчивости МБТ к препаратам и последующей модификацией режима химиотерапии в случаях обнаружения вторичной устойчивости к применяемым препаратам. Чаще всего таким больным, как и больным, у которых обнаружена полирезистентность МБТ, применяют препараты резерва - канамицин, амикацин, протионамидом, этамбутол, а также фторхинолоны (офлоксацин, ломефлоксацин, ципрофлоксацин).

Хирургическое лечение. Консервативную терапию как самостоятельный метод используют на ранних стадиях нефротуберкульозу. При кавернозных формах, особенно осложненных поражением мочевых путей, основным методом является хирургический. Специфическую химиотерапию проводят в до- и послеоперационном периодах (с учетом функциональной способности почек или почки). При нефротуберкульози применяют такие виды операций: 1) органовилучаючи - нефрэктомия, нефруретерэктомия; 2) органосохраняющие - кавернотомия, кавернектомия, резекция почки 3) реконструктивно-восстановительные - уретероцистонеоанастомоз, уретеропиелоанастомоз, уретерокаликоанастомоз; 4) пластичные (кишечная пластика) - уретероинтестиноцистопластика; 5) паллиативные - нефропиелостомия, уретерокутанеостомия.

При туберкулезе наружных половых органов основным методом лечения остается хирургический, однако применение специфических препаратов позволило снизить хирургическую активность до 50% и повлиять на характер и объем оперативных вмешательств. Виды операций: кавернотомия придатка яичка и яичка, резекция придатка яичка, епидидимектомия с резекцией яички, орхиэктомия, кастрация, вазорезекция, операции на семявыносящих путях.

Прогноз. Прогноз зависит от стадии заболевания и распространенности поражения органов мочевой системы. В ранних стадиях нефротуберкульозу удается добиться выздоровления многих больных. При выраженных деструктивных формах нефротуберкульозу, особенно осложненных поражением мочевых путей, несмотря на выполнение оперативных вмешательств (нередко повторных), более ЗО% больных остаются устойчивыми инвалидами.

Прогноз в отношении жизни больных туберкулезом половой системы благоприятный. При двустороннем поражении придатков в большинстве случаев отмечается бесплодие. Инвалидизация наступает только у больных с тяжелыми формами урогенитального туберкулеза.

 
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   След >