Физикальное обследование

При обследовании следует обратить внимание на следующие факторы:

• продолжительность, характер, локализация боли;

• наличие МКБ в анамнезе

• предыдущие осложнения, связанные с удалением камней;

• инфекции мочевых путей;

• осложненный семейный анамнез по МКБ;

• наличие единой или трансплантированной почки.

Пальпация почек проводится бимануально, в трех положениях по Гюйон. Обычно почки не пальпируются. Нижний полюс почки, особенно правой, может пальпироваться при больших коралловидных камнях. При пионефрозе почка увеличена в размерах, эластичной консистенции, с неровной поверхностью. Пальпируются почки и при нефроптозе некоторых аномалиях развития. При пальпации области почек и при постукивании по поясничной области нередко отмечается болезненность.

Мочеточник, даже при наличии в нем камня, безболезненный. При уретерити и периуретерити болезненность при пальпации бывает в местах физиологического сужения мочеточников - в точках Турне. Верхняя болевая точка, которая соответствует пиелоуретерального сегмента, при пальпации брюшной стенки определяется на уровне пупка на 3-4 см справа или слева от него. Средняя точка Турне находится на пересечении И. biilиаса с линией, проведенной из верхней болезненной точки в tuberculum pubicum. Нажатие на брюшную стенку в этой точке вызывает болезненность при расположении камня в проекции среднего физиологического сужения - выше подвздошных сосудов. Нижняя болевая точка Турне, которая соответствует третьему физиологическом сужению мочеточника, - перед интрамуральным отделом - определяется только при бимануальном ректальной или вагинальной пальпации.

При уролитиазе обязательные пальпация и перкуссия мочевого пузыря, потому что не исключается возможность хронической задержки мочеиспускания вследствие наличия камней мочевого пузыря или при заболеваниях, способствующих их возникновению (гиперплазия или рак предстательной железы, стриктура уретры). Исследование больного МКБ, как и всякого урологического больного, должно заканчиваться ректальной пальпацией предстательной железы, которая позволяет выявить сопутствующие гиперплазии, рак, простатит, камни простаты и др.

Визуализационные методы обследования

Обязательные методы:

• УЗИ: в полостной системе почки визуализируется эхопозитивные тень определенной формы и размеров (рис. 6.3,6.6). При нарушении оттока мочи из лоханки - расширение полостной системы почки или определенной группы чашек.

• Обзорная урография: при рентгенпозитивних камнях в проекции почки четко выделяется тень одного или нескольких конкрементов определенной формы и размеров (рис. 6.4).

• Экскреторная урография: определяется функциональное состояние почки, изменения со стороны лоханки и чашечек, их расширение, деформация, дефекты наполнения.

Дополнительные методы:

• Ретроградная уретеропиелография (с кислородом или контрастной жидкостью): выполняется при рентгеннегативних камнях почки. На пневмопиелограми определяются тени камней, на уретеропиелографии с контрастной жидкостью - дефекты наполнения.

• Радиоизотопная ренография: определяется функциональное состояние почек - секреторная и экскреторная функция.

Ультрасонограма камня почки

Рис. 6.3. Ультрасонограма камня почки

Обзорная урограмма.  камни почки

Рис. 6.4. Обзорная урограмма. камни почки

КТ-картина камня почки

Рис. 6.5. КТ-картина камня почки

Ультрасонограма камня лоханки почки

Рис. 6.6. Ультрасонограма камня лоханки почки

Обзорная урография:

• позволяет визуализировать рентгенконтрастные камни и, таким образом, частично оценить их состав;

• помогает сравнивать размер камня при дальнейшем лечении;

• требует подготовки кишечника пациента;

• чувствительность составляет 44-77%, а специфичность - 80-87%;

• обзорную урографию не стоит проводить, если планируется проведение КТ.

• Почечная ангиография: выполняется при возможных вариантах частичной резекции почки, анатрофичний нефролитотомию.

• Компьютерная томография (КГ): выполняется в случаях неконтрастных камней или при наличии МКБ и опухоли почки (рис. 6.5).

Спиральная КТ без контрастирования в последнее время стала стандартным обследованием по поводу острой боли в боку и заменила экскреторную урографию. С помощью этого исследования можно установить наличие камня, его диаметр и плотность. Если камня нет, можно определить этиологию боли. Уратные и белковые камни, невидимые на обзорной урографии, визуализируются с помощью КТ. Рентгенологические методы обследования с введением контраста (экскреторная урография или КТ с контрастированием) показаны тогда, когда планируется удаление камня и неизвестна анатомия выделительной системы почки. Кроме того, они позволяют оценить функцию почек. Сейчас предпочитают КТ с контрастированием, поскольку этот метод позволяет осуществить ЗР-реконструкцию выделительной системы, оценить плотность камня и расстояние до кожи. Остальные параметры позволяют предположить эффективность ЕУХЛ.

Лабораторное обследование. С лабораторных методов диагностики используют:

• общий анализ мочи (микро- или макрогематурия, кристаллурия, лейкоцитурия, бактериурия, pH мочи)

• общий анализ крови (при воспалении: лейкоцитоз, сдвиг влево, повышение СОЭ)

• креатинин, мочевая кислота сыворотки крови

• pH мочи - троекратно;

• анализ мочи по Нечипоренко;

• посев на стерильность с антибиотикограммой.

лечение

Одним из важных этапов в лечении мочекаменной является удаление камня - перевести состояние больного с "каменного" в "передкамьяний". Следующим этапом в лечении мочекаменной является проведение коррекции главных и второстепенных факторов риска МКБ до нормы с последующим амбулаторным диспансерным наблюдением в течение 3-5 лет.

Обобщение диагностики МКБ:

Клиника : жалобы на боли в пояснице и по ходу мочеточника, гематурия, дизурия, отхождение камней, на высоте колики тошнота и рвота, при присоединении инфекции - гипертермия.

Физикальное обследование: болезненность при постукивании по пояснице.

Лабораторное обследование : (микро- или макрогематурия, кристаллурия, возможна лейкоцитурия, бактериурия, изменение pH мочи).

УЗИ: наличие камня и расширение ОСШ камню.

Обзорная и экскреторная урография: тень (рентген контрасты их камней), расширение ОСШ камню; дефекты наполнения в миске.

Дифференциальная диагностика МКБ:

абсцесс брюшной полости

воспалительные заболевания толстого кишечника

острый гломерулонефрит

внематочная беременность

заболевания позвоночника

аппендицит

печеночная колика

холецистит

холелитиаз

дивертикулит

язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

эпидидимит

гастрит

инородные тела ЖКТ

кишечная непроходимость

Принципы фармакотерапии см. в разделе "Общие подходы к ведению пациентов с МКБ".

Общие рекомендации по оперативному удалению камней

Всем пациентам, которым планируется удаление камня, следует провести бактериологическое исследование мочи. Если выявлен рост бактерий или есть подозрение на инфекционный процесс, следует немедленно начать антибиотикотерапию.

Для активного удаления камней применяют: ЕУХЛ, эндоскопические (чрескожная нефролитотрипсия (ЧШН / 1), контактное уретеролитотрипсии (култа)) и оперативные вмешательства.

Любые оперативные вмешательства противопоказаны пациентам с коагулопатией. ЕУХЛ, ЧШНЛ и култа противопоказаны беременным женщинам. Лучшим методом лечения беременных женщин является дренирование с использованием перкутанного нефростомичного дренажа, внутреннего стента (рис. 6.7,6.8) или мочеточникового катетера. Пациентам с водителем ритма рекомендуется проконсультироваться с кардиологом, прежде чем начать ЕУХЛ.

Если эндоскопические операции невозможны по техническим или медицинским причинам, выполняют открытые операции:

• пиелолитотомию;

• пиелонефролитотомию;

• анатрофичну нефролитотомию;

Камень пиелоуретерального сегмента и установлен стент

Рис. 6.7. Камень пиелоуретерального сегмента и установлен стент

Нефроскопия

Рис. 6.8. Нефроскопия

• уретеролитотомию;

• нефрэктомию (при гнойных осложнениях МКБ - пионефрозе, абсцессе почки, паранефрита и отсутствия функции почки).

В послеоперационном периоде проводят общепринятые мероприятия - инфузионную, антибактериальную, симптоматическую терапию и (в определенных случаях) раннюю метафилактическом терапию. Следующим этапом в лечении мочекаменной является метафилактика, или противорецидивное лечение.

 
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   След >