ГИДРОНЕФРОЗ

Гидронефроз - врожденное или приобретенное заболевание, характеризующееся дилатацией лоханки и чашечек, нарушением функции почки вследствие функционального или органического сужения лоханочно-мочеточникового сегмента.

Этиология и патогенез

Этиология гидронефроза носит разнообразный характер и может быть обусловлена:

1) нейромышечной дисплазией лоханочно-мочеточникового сегмента;

2) стриктурой лоханочно-мочеточникового сегмента (рис. 7.1);

3) высоким отхождением мочеточника;

4) пережима мочеточника кровеносными сосудами, эмбриональными тяжами, спайками (рис. 7.2).

Наибольший процент (68%) составляют врожденные стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента.

Причиной ретенции мочи чаще всего является препятствие оттоку мочи в области лоханочно-мочеточникового сегмента. Эта типичная локализация объясняется эмбриологически: мочевой пузырь, мочевые пути и почки выходят из одного зародышевого листка. Однако развиваются и идут к соединению они с трех различных топографических центров. Малейшие отклонения во времени или направления движения клеточных групп приводят к значительным смещениям почек и возникновения пороков развития. Частым из них является недостаточное соединения мочеточника, который развивается так называемого первичного почечного листа, с первичной почечной миской. Гистологически в этих случаях находят короткий и узкий сегмент ниже миски с преобладанием продольных мышечных волокон вместо обычных спиралевидно расположенных. Это преобладание продольных волокон вызывает анатомическую препятствие для хранимой систолодиастоличнои деятельности лоханочно-мочеточникового сегмента. Описаны случаи, когда в этой области были полностью отсутствуют мышечные волокна. Поэтому сужению лоханочно-мочеточникового сегмента следует отводить доминирующее место среди этиологических факторов гидронефроза. Затруднение оттока вызывает эктазия почечной лоханки и чашечек, а повышение внутрилоханочного давления негативно влияет на микроциркуляцию и функции почечной паренхимы.

Структура лоханочно-мочеточникового сегмента, правосторонний гидронефроз.  ретроградная уретеропиелограма

Рис. 7.1. Структура лоханочно-мочеточникового сегмента , правосторонний гидронефроз. ретроградная уретеропиелограма

Аномалия развития правой почки.  Дополнительная почечная артерия, которая кровопостачас нижний сегмент правой почки, правосторонний гидронефроз: а - экскреторная урограмма на 30 минуте после введения контрастного вещества: б - трехмерная ультразвуковая ангиограмма с диуретическим нагрузкой (комбинация режимов МИР и MIN)  в - трехмерная ультразвуковая ангиограмма с диуретическим нагрузкой (режим МИР)  г - магнитно-резонансная ангиограмма

Рис. 7.2. Аномалия развития правой почки. Дополнительная почечная артерия, которая кровопостачас нижний сегмент правой почки, правосторонний гидронефроз: а - экскреторная урограмма на 30 минуте после введения контрастного вещества: б - трехмерная ультразвуковая ангиограмма с диуретическим нагрузкой (комбинация режимов МИР и MIN) в - трехмерная ультразвуковая ангиограмма с диуретическим нагрузкой (режим МИР) г - магнитно-резонансная ангиограмма

Другие этиологические факторы, такие как высокое отхождение мочеточника, дополнительные нижньополяр- ни сосуды, клапаны лоханочно-мочеточникового сегмента, встречаются значительно реже.

Классификация

1. По этиологии:

а) первичный, или врожденный, развивающийся вследствие врожденной препятствия в области лоханочно-мочеточникового сегмента или по ходу мочеточника;

б) вторичный, или приобретенный, который является осложнением любой болезни (камня почки или мочеточника, педункулит, опухоли почки и др.).

2. По стороной поражения:

а) односторонний;

б) двусторонний.

3. При наличии инфекционного компонента:

а) асептический;

б) инфицирован.

4. По течению заболевания:

а) первичный;

б) рецидивирующий.

клиническая картина

В большинстве случаев гидронефроз протекает бессимптомно, что является причиной поздней его диагностики с высокой частотой выполнения органовидаляючих операций. Клинические проявления гидронефроза разнообразны и зависят от длительности заболевания, наличия инфекции, конкрементообразования, ретенции мочи в миске, а также от наличия одно- или двусторонней поражения почек. Характер болевых проявлений бывает разнообразным. В области почки они бывают тупыми, постоянными, распирающие, приступообразными, которые проявляются в виде колик. Между выраженностью болевого синдрома и степенью анатомических изменений прямой зависимости не прослеживается. На высоте приступа может быть тошнота, рвота, повышение температуры тела, указывает на осложненное течение гидронефроза.

Частое присоединение инфекции вызывает повышение температуры, иногда с лихорадкой. Хроническая пиурия является признаком инфицированного гидронефроза. Пиелонефрит является типичным осложнением гидронефроза. Нарушение пассажа мочи, постоянный ее застой в почечной миске, лоханочно-почечные рефлюксы способствуют проникновению инфекции в интерстициальную ткань почки. Наличие инфекции в почке при гидронефрозе накладывает отпечаток на клиническую картину и течение патологического процесса, выбор предоперационной подготовки и дальнейшее лечение.

Гематурия является вторым по частоте симптомом гидронефроза. Она возникает в результате повышения внутрилоханочного давления и разрыва форникальных вен на начальных стадиях гидронефроза. В более поздних стадиях гидронефроза, когда нарушение проходимости лоханочно-мочеточникового сегмента приводит к глубоким структурным изменениям в почке, нарушения и рубцевания форникальных аппарата, гематурия может быть объяснена кровотечением из варикозно расширенных вен вследствие стаза мочи.

диагностика

Анамнестические данные и физикальные методы диагностики могут дать основания для предварительного диагноза. Функция почек должна оцениваться комплексно с целью полного представления об изменениях паренхимы пораженной и контралатеральной почки. Исследование обязательно должно проводиться в незагостреному периоде, особенно при осложненном гидронефрозе.

К основным методам диагностики следует отнести ультразвуковое исследование и рентген-радиологические методы. Ультразвуковое исследование является скрининговым методом. С его помощью определяют: размер почки, толщину паренхимы и характеристику ее структуры, размеры чашечек и лоханки, состояние внутрипочечной гемодинамики по данным определения индекса резистентности внутрипочечной артерий (IP), норма не менее 0,7.

Клиническая классификация гидронефроза:

1 стадия - пиелоектазия (расширение только почечной лоханки с умеренным нарушением функции почки).

II стадия - прегидронефроз (расширение почечной лоханки и почечных чашечек - гидрокаликоз, уменьшение толщины паренхимы почки с выраженным нарушением ее функции1).

III стадия - гидронефроз (атония почечной лоханки, атрофия паренхимы, потеря функции почки).

Основные методы диагностики:

Дополнительные методы диагностики:

• общий анализ крови,

• радиоизотопная ренография;

• общий анализ мочи;

• динамическая нефросцинтиграфия;

• креатинин сыворотки крови

• анализ мочи по Нечипоренко;

• УЗИ почек

• бактериологическое исследование мочи

• обзорная урография;

с определением чувствительности возбудителей к

• экскреторная урография;

антибактериальных препаратов.

• диурезна урография.

Рентгенологические методы исследования занимают ведущее место в диагностике гидронефроза. Обзорная урография в большинстве случаев проявляет рентгенконтрастные конкременты. Увеличена тень почки указывает на нарушение оттока мочи.

Экскреторная (инфузионная) урография занимает главное место в диагностике гидронефроза (рис. 7.3) для получения объективной информации о состоянии функции почки, уродинамику и анатомические особенности верхних мочевых путей. Большое значение необходимо придавать отсроченным урограмме. На отсроченных урограммах через 40, 60, 90,120 минут и более есть возможность судить о времени появления контрастного вещества в полостной системе почек, о заполнении им миски и появление ее в мочеточнике. По данным инфузионной урографии можно определить протяженность стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента и степень нарушения уродинамики.

Дополнительная нижньополярна сосуд правой почки, правосторонний гидронефроз, конкремент миски правой почки: а - обзорная урограмма;  б - экскреторная урограмма на 7 минуте;  в - на 15 минуте

Рис. 7.3. Дополнительная нижньополярна сосуд правой почки, правосторонний гидронефроз, конкремент миски правой почки: а - обзорная урограмма; б - экскреторная урограмма на 7 минуте; в - на 15 минуте

Диурезна урограмма является обязательным методом обследования при выполнении экскреторной урографии у больных гидронефроз и позволяет провести дифференциальную диагностику между идиопатическим расширением почечной лоханки без нарушения проходимости лоханочно-мочеточникового сегмента и гидронефрозом. Диурезна урография проводится по следующей методике: после выполнения классической экскреторной урографии на 60 минуте вводят 1,0 мл фуросемида и выполняют рентгенограмму почек через 5 минут. Полная эвакуация рентген контрастного вещества из чашечек и лоханки после диурезного нагрузки является признаком отсутствия обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента. Отсутствие эвакуации или частичная эвакуация рентгенконтрастного вещества является признаком обструкции.

Ретроградную пиелография необходимо выполнять только в день операции по строгим показаниям в связи с возможностью инфицирования мочевых путей. Выполняют ретроградную пиелография только в случаях, когда по данным экскреторной урографии невозможно судить о величине полостной системы почки, об уровне обструкции и диаметр просвета мочеточника. Контрастности верхней трети мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента катетер вводят в мочеточник на 10-15 см и наполняют контрастным веществом. Для предотвращения возникновения рефлюкса исследование проводится под контролем электроннооптического преобразователя, позволяет выбрать наиболее удобный момент для рентгенографии.

Статическая радиоизотопная ренография, динамическая реносцинтиграфию, сканирование почек являются дополнительными методами обследования, уточняющие анатомо-функциональное состояние пораженной и контралатеральной почки, количество функционирующей паренхимы почки, почечную гемодинамику, секреторно-экскреторную функцию почки.

Основными лабораторными тестами является общий анализ мочи, анализ мочи на скрытую лейкоцитурию (проба Нечипоренко), определение микрофлоры мочи и ее чувствительности к антибиотикам, определение концентрации креатинина сыворотки крови.

Комплексный подход к диагностике гидронефроза дает возможность точного установления диагноза, определения стадии заболевания, функционального состояния контралатеральной почки и метода лечения в соответствии с функциональными и анатомо-морфологическими изменениями почки.

лечение

При I стадии гидронефроза без выраженных субъективных и функциональных расстройств устанавливается диспансерное наблюдение с проведением повторного комплексного обследования не реже одного раза в год.

Консервативное лечение базируется на тщательном проведении диетически-гигиенических мероприятий в борьбе против инфекции, которые прежде всего направлены на предупреждение его возникновения. При неудовлетворительной фармакофункции почки по данным диурезнои урографии выполняется оперативное вмешательство на лоханочно-мочеточникового сегмента.

Лечение II и III стадии - исключительно хирургическое . Существует два принципиально различных метода хирургического лечения: нефрэктомия и органосохраняющие операции с иссечением суженного участка лоханочно-мочеточникового сегмента и формированием лоханочно-мочеточникового анастомоза (рис. 7.4). Наибольшее распространение получили пластики лоханочно-мочеточникового сегмента по методам Андерсона - Хайнса, по Швитцер, по Калп-де-ви и методом Альбарран.

Нефрэктомия при терминальном гидронефрозе (III стадия) должна быть строго обоснована с учетом функционального состояния контралатеральной почки. При выраженной почечной недостаточности (интермиттирующая стадия) решение о нефрэктомии должно приниматься конкретно у каждого больного, особенно у лиц пожилого возраста. В таких случаях необходимо сначала выполнять корректирующую операцию на той почке, которая лучше функционирует.

При полной потере функции почки проводят нефрэктомию. Показания к нефрэктомии при двустороннем гидронефрозе делят на абсолютные и вынужденные. Пионефроз является абсолютным показанием к нефрэктомии.

Неудовлетворительные результаты повторных пластических операций, длительно заживающие гнойные и мочевые свищи, выраженная гипертензия вынуждают удалить почку, несмотря на наличие патологии контралатеральной.

Вместе с тем, тщательное сопоставление результатов комплексного обследования, макроскопический состояние почки во время операции в некоторых случаях позволяют сохранить почку, несмотря на предельно низкие ее функциональные возможности, что имеет значение в поддержании гомеостаза организма в условиях выраженной почечной недостаточности.

Контрольное обследование проводится через 3 месяца после операции, через год и ежегодно в дальнейшем.

Прогноз при I и II стадии гидронефроза (в случае проведения реконструктивной операции) - благоприятный, при гидронефрозе ill стадии (в случае проведения нефрэктомии) - благоприятный в условиях нормального функционирования противоположной почки.

Структура пиело-уретерального сегмента.  интраоперационная картина

Рис. 7.4. Структура пиело-уретерального сегмента. интраоперационная картина

 
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   След >