ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ МОЧЕВОЙ И МУЖСКОЙ ПОЛОВОЙ СИСТЕМ

Повреждения почек

Повреждения почек наблюдается минимум в 1-5% случаев. Почки - это орган, повреждается чаще всех органов мочеполовой системы и брюшной полости. Причем, до 70-80% повреждений сочетаются с повреждениями других органов и систем. Соотношение мужчин и женщин для этой патологии составляет 3: 1. Травма почек может немедленно приводить к угрозе жизни, но большинство почечных повреждений должны вестись консервативно. Достижения в технике визуализации и методах лечения в течение последних 20 лет позволили уменьшить необходимость в хирургических вмешательствах и увеличить количество органосохраняющих результатов. В урологическое отделение большинство больных поступает с изолированными повреждениями почек. Пострадавшие с сочетанными травмами чаще поступают в общехирургических стационаров.

Эпидемиология

Огнестрельные повреждения (ранения) почек встречаются преимущественно в военное время. По данным опыта Великой Отечественной войны, они составляли 12,1% по отношению ко всем ранений мочеполовых органов. В последующих военных конфликтах отмечалось увеличение количества ранений почек в 2-3 раза, что наверняка связано с изменениями видов огнестрельного оружия. Среди пациентов урологических стационаров мирного времени на долю больных с закрытыми повреждениями почек приходится 0,2-0,3%.

Этиология и патогенез

закрытые повреждения

В возникновении повреждения имеют значение направленность, место и сила удара, анатомическое расположение почки и ее топографическое взаимоотношение с XI и XII ребрами, позвоночником, физические свойства почки, развитие мышц, подкожного жирового слоя и паранефральной клетчатки и тому подобное. Разрыв почки возникает либо вследствие прямой травмы (ушиб поясницы, падение на твердый предмет, сжатия тела), или от непрямого действия (падение с высоты, прыжки, ушиб всего тела). Взаимодействие этих факторов может привести к сжатию почки между ребрами и поперечными отростками позвонков, а также к гидродинамического воздействия за счет повышения давления жидкости (кровь, моча) в почке.

При наличии предшествующих травме патологических изменений в почке (гидро- и пионефроз, аномалии развития) повреждение органа может возникать и при ударах незначительной силы - так называемый "самопроизвольный разрыв почки", чаще всего обусловлен травмой живота или поясничной области. К особому виду закрытых повреждений почек относят случайные их повреждения во время инструментальных исследований: перфорация почечной лоханки, чашечки с проникновением мочеточникового катетера, петли и других инструментов, вводимых ретроградно, в паренхиму почки, околопочечную клетчатку; надрывы слизистой оболочки чашечки в области форникс вследствие введения в миску избыточного количества жидкости под значительным давлением при выполнении ретроградной уретеропиелографии.

Разработка и внедрение новых технологий в клиническую урологическую практику (экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия (ЕУХЛ)) привели к появлению особого вида закрытых повреждений почек

механизм травмы обусловлен кратковременным действием на почку высокого положительного (более 1000 атм.) И низкого отрицательного (-50 атм.) Давления;

• в зависимости от исходного состояния почки (острый пиелонефрит, сморщенная почка и другие особенности) повреждения органа могут наступить и при незначительных энергиях ударной волны.

При использовании высоких энергий выраженность повреждения прямо пропорциональна количеству ударноволновая импульсов на почку. При использовании оптимальных параметров ЕУХЛ она может быть приравнена по тяжести травмы до забоя почки без повреждения капсулы и клеточных структур. В то же время при определенных условиях могут возникать интраренального субкапсулярные и паранефральные гематомы.

открытые повреждения

Причины и условия возникновения открытых повреждений почек разнообразны. Особенно тяжелые повреждения наблюдаются при ранении современной огнестрельным оружием. Это связано со сложным строением раневого канала, разветвленности зоны повреждения тканей, частым сочетанным поражением нескольких смежных участков, а нередко и численности повреждений (до 90%). Высокая современная кинетическая энергия снарядов, особенно при минно-взрывных ранениях, привела к увеличению частоты косвенных убытков почек при ранении органов, расположенных рядом.

Классификация

Механические повреждения почек по их типу делятся на две группы: закрытые (тупые или подкожные) открытые (проникающие или ранения): пулевые, осколочные, колющие, режущие и др.

• В зависимости от характера повреждения: изолированные; объединены.

• В зависимости от числа повреждений: единичные; множественные.

• В зависимости от стороны повреждения: левосторонние; правосторонние; двусторонние.

• 3 учитывая участок повреждения почки: верхний сегмент; нижний сегмент; тело почки сосудистая ножка.

Комитет по органных поражений Американской ассоциации хирургии травмы (AAST) разработал специальную шкалу, которая широко применяется в мире. Повреждения разделены в зависимости от тяжести на степени от I до V (табл. 8.1, рис. 8.1).

Клиническая картина Закрытые повреждения

Для повреждения почки характерна триада симптомов: боль в пояснице, припухлость и гематурия:

• боль в пояснице наблюдается у 95% больных при закрытых повреждениях и во всех пострадавших при сочетанной травме. Боль возникает в результате повреждения тканей и органов, окружающих почки, растяжение фиброзной капсулы почки, ишемии ее паренхимы, давления на париетальную брюшину нарастающей гематомой, обтурации мочеточника сгустками крови. Боль может быть тупым, острым, колькоподибним, с иррадиацией в пах. Тошнота, рвота, вздутие живота, симптомы раздражения брюшины, повышение температуры тела нередко становятся причиной диагностической ошибки;

• припухлость в поясничной или подреберной области обусловлена гематомой или урогематомы в паранефральная или забрюшинной клетчатке. Некоторые клиницисты отмечают наличие припухлости в 40-45% больных. Большие урогематомы могут распространяться от диафрагмы до таза по ретроперитонеальные клетчатке, а через 2-3 недели их можно определить даже в мошонке и на бедре;

• гематурия - наиболее существенная, характерна и частый признак повреждения почки. Микрогематурию обнаруживают почти у всех больных. Продолжительность гематурии и ее интенсивность могут быть разными. Обычно она длится 4-5 суток, а в отдельных случаях - до 2-3 недель и более.

Интенсивность клинических проявлений закрытых повреждений почек зависит от тяжести морфо функциональных нарушений в паренхиме почки в течение всего посттравматического периода. При повреждениях легкой степени происходит восстановление поврежденных структур почки с потерей 1-15% функционирующей паренхимы. Повреждения почки средней степени тяжести вызывает потерю до ЗО% функционально активной паренхимы, а повреждения тяжелой степени сопровождается необратимыми дегенеративно-дистрофическими изменениями до 65% паренхимы.

открытые повреждения

Основные симптомы ранений почек - боли в области раны, гематурия, урогематома, локализация раны и направление раневого канала, истечение мочи из раны. Последний симптом, хотя он и наиболее вероятный, редко наблюдается в ранние сроки после ранения (в 2,2% случаев). При подозрении на ранение почки можно использовать методику с реактивом Несслера с целью определения мочи в кровянистых выделениях из раны. Урогематома при ранениях почек наблюдается редко, так как кровь и моча вытекают из раны или (при сочетанных ранениях) поступают в брюшную или плевральную полость.

диагностика

лабораторная:

• общий анализ крови: анемия при выраженной кровопотере, лейкоцитоз;

• общий анализ мочи: гематурия различной степени выраженности.

Инструментальные методы:

a) екскреторнаурография (рис. 8.2) (по показаниям - в высокодозной и инфузионной модификациях): помимо обычных рентгеновских снимков через 7,15 и 25 минут после введения контрастного вещества в вену, целесообразно выполнить (в случае отсутствия функции поврежденной почки) и отсроченные снимки (через 1,3,6 часов и более)

b) ультразвуковое исследование (УЗИ): сейчас большинство клиницистов обследования пациентов с подозрением на повреждение почки начинают с УЗИ. Обычно УЗИ применяют для первичного обследования больных с множественной травмой, дает возможность вы-

Таблица 8.1. Шкала повреждений почки AAST *

степень

И Описание повреждения

И

Убой или гематома, ненаростаюча подкапсульный гематома; травма без разрыва

II

Ненаростаюча периренальна гематома; кортикальный разрыв глубиной до 1 см без экстравазации мочи

III

Кортикальный разрыв> 1 см без екстравазацн мочи

IV

Разрыв через кортикомедулярне сочетание в уборочную систему или повреждение сосудов - повреждение сегментарной артерии, вены с образованной гематомой, частичное повреждение стенки сосуда или тромбоз сосуда

V

Множественные разрывы почки, или повреждения сосудов почечной ножки, или отрыв почки от сосудов

Продвижение на одну ступень для множественных повреждений до III степени

Степени тяжести травмы почки, согласно AAST

Рис. 8.1. Степени тяжести травмы почки, согласно AAST

Экскреторная урограмма при разрыве правой почки (затекание контрастного вещества)

Рис. 8.2. Экскреторная урограмма при разрыве правой почки (затекание контрастного вещества)

УЗИ при травме левой почки.  урогематома

Рис. 8.3. УЗИ при травме левой почки. урогематома

представить жидкость в брюшной полости или забрюшинном пространстве, субкапсулярные гематому (рис. 8.3). УЗИ более эффективно при середиьотяжких и тяжелых повреждениях. Эффективность метода составляет 60%. При совокупном применении экскреторной урографии и УЗИ правильный диагноз возможен с 98% чувствительностью и 99% специфичностью. Поэтому при подозрении на повреждение почки УЗИ является первичным скрининговым исследованием, которое, при наличии гематурии, дополняется экскреторной урографией;

с) если эти исследования не помогают в диагностике, по показаниям применяют радиоизотопную ренографию или динамическую нефросцинтиграфию, компьютерную томографию (КГ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), при необходимости - почечную ангиографию, как наиболее информативный метод.

лечение

Во всех случаях, когда возникает подозрение на повреждение почки, больные нуждаются в лечении в стационаре, поскольку в случае субкапсулярного повреждения возможен вторичный разрыв, при котором необходимо немедленное оперативное вмешательство. Лечение может быть консервативным и оперативным.

 
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   След >