Повреждения мочеточников

Благодаря расположению, небольшим размерам, подвижности мочеточников их повреждения при воздействии внешней силы возникают сравнительно редко. Больший интерес с практической точки зрения имеют ятрогенные повреждения мочеточников, которые возникают при выполнении лечебно диагностических манипуляций (катетеризация мочеточников, контактное уретеролитотрипсия), а также во время оперативных вмешательств (чаще - на органах малого таза).

Классификация

• По типу повреждения выделяют: закрытые (подкожные) открытые (ранения), среди которых могут быть шаровые, осколки, колющие, режущие и др.

• По характеру повреждения: изолированные; объединены.

• В зависимости от числа повреждений: единичные; многочисленны.

• В зависимости от стороны повреждения: левостороннее; правостороннее; двустороннее.

• По локализации повреждения: верхняя треть мочеточника; средняя треть мочеточника; нижняя треть мочеточника.

• По виду повреждения: ушиб; неполный разрыв со стороны слизистой оболочки; неполный разрыв со стороны внешних слоев мочеточника; полный разрыв (ранения) стенки мочеточника; перерыв мочеточника с различием его краев; случайная перевязка мочеточника во время оперативного вмешательства.

• По тяжести травмы: (табл. 8.2).

Таблица 8.2. Классификация повреждений мочеточников, разработанная AAST

клиническая картина

При травмах или ранениях живота, при которых повреждается и мочеточник, сначала основными признаками являются симптомы сочетанных повреждений органов брюшной полости и только потом появляются признаки мочевой инфильтрации забрюшинного пространства: повышение температуры тела, проявления интоксикации, боли в пояснице, напряжение мышц , пастозность при ректальном или вагинальном исследовании. Закрытые повреждения мочеточника чаще всего встречаются при ятрогенных травме во время инструментальных вмешательств на мочеточнике, а также при гинекологических операциях на органах малого таза и забрюшинном пространстве (по данным литературных источников, от 5 до 30% оперативных вмешательств в зоне малого таза сопровождается травмой мочеточников). Повреждения мочеточников с разрывом стенки или перерывом его приводят к поступлению мочи в навколосечовидну клетчатку. При незначительных надрывах стенки мочеточника моча, поступает в забрюшинное пространство постепенно и в небольшом количестве, пропитывает клетчатку и приводит к развитию мочевого заплыва и мочевой инфильтрации. Пропитанная мочой и кровью забрюшинная клетчатка нередко нагнаивается, что приводит к развитию изолированных гнойных очагов, или при значительном некрозе и расплавлении клетчатки - до вторичного перитонита, но чаще - уросепсиса.

диагностика

Клиническое обследование. Если подозрение на травму мочеточников возникает при выполнении операции, то рекомендуется введение раствора индигокармина или метиленового синего для выявления поврежденного участка мочеточника, что особенно важно для выявления частичных его повреждений. В качестве метода профилактики и для интраоперационной диагностики повреждений мочеточника предлагается и катетеризация.

Изолированное ятрогенное повреждения мочеточника можно легко пропустить. В таких случаях после гинекологических операций, сопровождавшихся травмой мочеточника у больных появляется боль в пояснице, выделение мочи через влагалище и возникает септическое состояние.

Клиническая диагностика повреждений мочеточников при ранениях поясничной области или живота базируется на локализации раны и направления раневого канала, оценке мочи и раневых выделений. Самым эффективным методом диагностики повреждений мочеточников прямая визуализация поврежденного участка, так как с помощью до- и интраоперационных инструментальных исследований это обычно удается лишь в 20% случаев. Поэтому во время ревизии брюшной полости при малейшем подозрении на травму мочеточника следует выполнить ревизию забрюшинного пространства, особенно если там есть гематома.

Существуют абсолютные и относительные показания для ревизии забрюшинного пространства:

• абсолютные показания - продолжающаяся кровотечение или пульсирующая гематома;

• относительные показания - мочевая экстравазация и невозможность установить степень повреждения из-за необходимости выполнения неотложного вмешательства по поводу сочетанных повреждений органов брюшной полости.

Инструментальное обследование:

• экскреторная (инфузионная) урография: может определяться бесформенный мочевой заплыв в забрюшинной клетчатке, а при случайной перевязке мочеточника - дилатация чашечно-лоханочной системы и мочеточника до места повреждения (рис. 8.4);

• ретроградная уретеропиелография: применяется в случае, если экскреторная урография не обеспечивает необходимой информации

• эндоскопическое исследование с использованием гибкого уретероскопа (рис. 8.5).

дифференциальная диагностика

Следует дифференцировать ранения мочеточника и мочевого пузыря. Для этого используют метод заполнения мочевого пузыря окрашенной жидкостью (метиленовый синий, индиго): при повреждении мочевого пузыря окрашенная жидкость выделяется через мочевую свищ, а при повреждении мочеточника с свищи продолжает выделяться окрашенная моча.

Рис. 8.4. Ятрогенная травма правого мочеточника (отмечается дилатация чашечно-мисковоисистемы и мочеточника до нижних отделов)

лечение

Подозрение на повреждение мочеточника является показанием для экстренной госпитализации пациента. Выбор метода лечения зависит от характера повреждения и сроков диагностики, но основным методом является оперативное вмешательство.

При нетяжелых повреждениях мочеточника (максимально - частичный разрыв его стенки) можно ограничиться выполнением нефростомии или стентированием (отдают предпочтение последнему). Стентирование можно выполнять как ретроградно, так и антеградно, под рентгенотелевизионного экраном и контролем уретеропиелографии, применяя гибкий проводник. Кроме стентирование выполняется катетеризация мочевого пузыря для предотвращения рефлюкса. Стент удаляют через 3 недели. С целью уточнения проходимости мочеточника через 3-6 месяцев выполняют экскреторную урографию или динамическую нефросцинтиграфию.

Лечения тяжелых травм мочеточника оперативное. Любое вмешательство по поводу повреждения мочеточника должно завершаться дренированием забрюшинного пространства, наложением нефростомы или стентированием. Если повреждения мочеточника возникли и диагностированы во время операции, необходимо восстановить целостность мочеточника с установкой стента. Оперативные доступы определяются характером и локализацией повреждения. При изолированном повреждении мочеточника предпочтение отдается люмботомию или параректальных доступа. При повреждении мочеточника в нижней трети или при наличии сочетанных повреждений органов брюшной полости - выполняют

Рис. 8.5. Посттравматический стеноз мочеточника

Рис. 8.6. Видеолапароскопична коррекция ятрогенной травмы мочеточника: а - мочеточник пересеченный выше зоны травмы; б - на стенте выполняется формирование неоцистоуретеро- анастомоза

лапаротомию. Сейчас широко используют видеолапароскопичну технику в хирурги мочеточников (рис. 8.6). При полном разрыве мочеточника единственным приемлемым методом лечения является оперативное восстановление его целостности.

Существует только одна ситуация, при которой показано немедленное выполнение нефрэктомии: когда травма мочеточника сопровождается аневризмой аорты или тяжелыми сосудистыми повреждениями, нуждающихся в протезировании. Нефрэктомия помогает избежать экстравазации мочи, образование уриномы и инфицирования протеза.

осложнения

Различают ранние и поздние осложнения повреждений мочеточников:

• ранние осложнения: мочевые заплывы, развитие урогематом, различные инфекционно-воспалительные осложнения (пиелонефрит, флегмона забрюшинного пространства, мочевой перитонит, сепсис);

• поздние осложнения: стриктуры и облитерации мочеточника, мочевые свищи.

прогноз

При открытых и закрытых повреждениях мочеточника прогноз зависит от характера и вида повреждения, наличия осложнений, повреждений других органов при сочетанных ранениях, от своевременности и качества оказанной помощи. У больных, перенесших травму мочеточника, длительное время остается риск возникновения поздних осложнений.