Повреждения мочеиспускательного канала

В мирное время повреждения мочеиспускательного канала возникают у 15% пострадавших с травмами мочеполовых органов. В абсолютном большинстве - это открытые повреждения. Данный вид травмы чаще всего возникает у мужчин (у женщин мочеиспускательный канал повреждается редко), как правило, при переломах тазовых костей. Около 70% повреждений мочеиспускательного канала возникают при дорожно-транспортных происшествиях, 25% - после падения с высоты и 5% - в результате других причин, в том числе ятрогенных.

Этиология и патогенез

Открытые повреждения мочеиспускательного канала чаще возникают при огнестрельных ранениях, а закрытые - при переломе костей таза и при падении на промежность.

Иногда эта травма возникает при форсированном введении в мочеиспускательный канал медицинских инструментов (металлический катетер, буж, цистоскоп, резектоскоп), а также при прохождении по мочеиспускательном канала конкрементов, повреждении полового члена, родовой травме, операциях на простате и тому подобное.

С анатомической и практической точки зрения мочеиспускательный канал принято делить на две части: заднюю (фиксированный мочеиспускательный канал) и переднюю. Границей между ними является мочеполовая диафрагма. Повреждение этих двух отделов могут существенно различаться по механизму травмы, клиническим течением и лечебной тактикой. Исходя из этого, их обычно рассматривают отдельно.

Повреждение заднего отдела мочеиспускательного канала

Обычно эти повреждения наблюдаются при переломах костей таза, сломанные концы которых является основным повреждающим фактором этой части уретры. Чаще мочеиспускательный канал повреждается при переломах горизонтальных костей, особенно при наличии диастаза копчиково-подвздошных сочленений.

В зависимости от выраженности повреждений уретры и костей таза выделяют две разновидности повреждений: простое повреждения - с небольшой дислокацией симфиза, общей сохранностью уретры и относительно небольшой дистракция слизистой оболочки (до 3,3 см); комплексное повреждения, при котором наблюдается значительная дислокация симфиза, полное различие культей мочеиспускательного канала, часто с интерпозицией других тканей и более выраженной дистракция слизистой оболочки (до 3,8 см).

В редких случаях возможно повреждение уретры без переломов костей таза. Причиной такого повреждения может быть тупая травма промежности.

Повреждение заднего отдела мочеиспускательного канала возможно также при эндоскопических и открытых влагалищных операциях. Описаны также ишемические повреждения мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря при длительных родах.

У женщин обычно наблюдают неполный отрыв мочеиспускательного канала в области передней стенки, полный отрыв возникает редко. Перфорация мочеиспускательного канала наблюдается в 2% случаев при трансуретральной резекции простаты.

Классификация

Повреждения мочеиспускательного канала в зависимости от целостности кожных покровов разделяют на закрытые и открытые. Выделяют также изолированные и сочетанные травмы мочеиспускательного канала. В 96% пострадавших наблюдаются закрытые повреждения и только у 4% - открытые.

По локализации повреждения выделяют мочеиспускательного канала, который может быть поврежден как со стороны просвета его, так и снаружи.

По виду закрытого повреждения мочеиспускательного канала выделяют: ушиб; неполный разрыв стенки мочеиспускательного канала; полный разрыв стенки мочеиспускательного канала; перерыв мочеиспускательного канала; раздавливания.

При открытых повреждениях (ранениях) мочеиспускательного канала выделяют: касательные и слепые ранения без повреждения всех слоев стенки; касательные, слепые и сквозные ранения с повреждением всех слоев; перерывы мочеиспускательного канала; раздавливания.

Кроме того, перерывы мочеиспускательного канала разделяют на простые, когда концы разорванного мочеиспускательного канала расположены на одной оси и разделены небольшим промежутком, и сложные, при которых имеет место значительный диастаз между смещенными друг относительно друга концами разорванного мочеиспускательного канала.

Классификация повреждений мочеиспускательного канала, предложенная AAST, приведена в табл. 8.4,8.5. Новая классификация является анатомической и базируется на сравнении лечебной тактики и отдаленных результатов.

Таблица 8.4. Классификация тяжести повреждений мочеиспускательного канала

степень

повреждение

проявление

I

убой

Выделение крови из наружного отверстия уретры нормальная уретрограммах

II

растяжение

Удлинение уретры без признаков повреждения стенок по данным уретрография

III

Частичный разрыв стенки

Экстра ваза ция контраста за пределы уретры на стороне повреждения, наличие контраста в мочевом пузыре при выполнении ретроградной уретрография

IV

Полный разрыв стенки

Экстравазация контраста за пределы уретры, отсутствие контраста в мочевом пузыре, дефект уретры <2 см

V

Полный разрыв стенки

Разрыв уретры с диастазой краев> 2 см или привлечения предстательной железы или стенок влагалища

Таблица 8.5. Классификация повреждений переднего и заднего отдела мочеиспускательного канала

степень

повреждение

проявление

1

растяжение

Удлинение уретры, по данным уретрография, без признаков выхода контраста за пределы органа

II

убой

Выделение крови из наружного отверстия уретры, отсутствие экстравазации контраста

III

Частичный разрыв стенки передней или задней уретры

Выявление контраста за пределами органа, наличие контраста в проксимальном отделе уретры и мочевом пузыре

IV

Полный разрыв передней уретры

Выявление контраста за пределами уретры, отсутствие контраста в проксимально расположенной части уретры и мочевом пузыре

V

Полный разрыв задней уретры

Выявление контраста за пределами уретры, отсутствие визуализации мочевого пузыря

VI

Полный или частичный разрыв в сочетании с разрывом шейки мочевого пузыря или стенок влагалища

Тактика лечения зависит от степени повреждения:

• I степень - лечения не требует;

• II-III степень - необходима установка цистостомы или уретрального катетера;

• IV-V ступиньпоказане выполнения открытой или эндоскопической хирургической операции (срочной или отсроченной)

• VI ступень - требует выполнения открытой операции.

диагностика

Клинические проявления повреждений мочеиспускательного канала: уретрорагия или гематурия болезненное мочеиспускание или невозможность мочеиспускания пальпаторно - переполненный мочевой пузырь; гематома и припухлость промежности. При отсутствии уретрорагии и / или гематурии вероятность повреждения мочеиспускательного канала очень мала и ее достаточно легко можно исключить с помощью катетеризации мочевого пузыря, которую выполняют пациентам с политравмой. Однако при физикальном обследовании уретрорагию, гематому промежности и высокое стояние дня мочевого пузыря не находят у 57% пациентов с травмой мочеиспускательного канала. Это объясняется тем, что при быстрой госпитализации пациента указанные симптомы не успевают возникнуть. Именно поэтому отсутствие явных признаков повреждения мочеиспускательного канала при физикальном обследовании нельзя считать основанием для отказа от дальнейшего обследования.

Инструментальные методы исследования:

висхид на уретрография - "золотой стандарт" диагностики повреждений мочеиспускательного канала.

Методика обследования:

• катетер Foley СН 12-14 устанавливают в ладьевидную ямку, баллон заполняют 2-3 мл и медленно вводят 20,0 мл водорастворимой контрастного вещества;

• рентгеновский снимок выполняют при наклоне тела в 30 °, это дает возможность выявить переломы костей таза, наличие инородного тела, костного осколка в проекции мочеиспускательного канала или мочевого пузыря (рис. 8.10);

• если диагностировано повреждение мочеиспускательного канала, обычно накладывают цистостому, с помощью которой в дальнейшем выполняют цистографию и нисходящую уретрографию; последнюю выполняют через неделю, если планируют первичную отсроченную уретропластика, или через 3 месяца, если планируют отсроченную уретропластика.

• Если с помощью ретроградной уретрография невозможно визуализировать поврежден отдел мочеиспускательного канала, информативными могут быть МРТ и эндоскопия (рис. 8.11), которую выполняют через цистостому. Можно сочетать эндоскопию с восходящей уретрография.

лечение

Ретроградная уретрограммах (повреждение заднего отдела уретры)

Рис. 8.10. Ретроградная уретрограммах (повреждение заднего отдела уретры)

Уретроскопия: ятрогенная травма (ложный ход) перепончатого отдела уретры

Рис. 8.11. Уретроскопия: ятрогенная травма (ложный ход) перепончатого отдела уретры

При частичном разрыве заднего отдела мочеиспускательного канала показано наложение цистостомы или установка уретрального катетера, после чего через 2 недели проводят повторную восходящую уретрографию. Обычно подобные повреждения излечиваются без образования стриктуры или с образованием непротяженных стриктуры, которую можно ликвидировать с помощью оптической уретротомия или дилатации.

Одна из распространенных причин частичного повреждения мочеиспускательного канала - перфорация простатической капсулы во время выполнения ТУР простаты. Методы лечения полного разрыва задней части мочеиспускательного канала; первичное эндоскопическое восстановление проходимости мочеиспускательного канала; срочная открыта в ретроп ластика; отсроченная первичная уретропластика; отсроченная уретропластика; отсроченная эндоскопическая инцизии.

Повреждение переднего отдела мочеиспускательного канала

При частичных повреждениях переднего отдела мочеиспускательного канала лечебная тактика заключается в наложении надлобковой цистостомы или постановке уретрального катетера. Закрытые повреждения переднего отдела мочеиспускательного канала сопровождается сотрясением губчатого тела, что затрудняет дифференцировку жизнеспособных отрезков мочеиспускательного канала на участке повреждения; именно по этой причине в подобных случаях проведения срочной уретропластика не показано.

При проникающих ранениях переднего отдела мочеиспускательного канала, полученных из огнестрельного оружия низкой скорости, от холодного оружия или укуса животного, которые часто сопровождаются повреждениями полового члена и яичек, показано первичное оперативное восстановление (образование невыраженных стриктур наблюдается в 15% случаев и меньше). Анастомоз накладывают водонепроницаемыми швами без натяжения.

Небольшие разрывы можно зашивать швами, рассасываются. Проводят периоперационной антибиотикопрофилактики Через 10-14 суток выполняют ретроградную уретрографию в условиях уретрального катетера in situ, после чего (при отсутствии экстравазации) катетер удаляют.

Осложнения повреждений мочеиспускательного канала

Различают ранние и поздние осложнения повреждений мочеиспускательного канала. Часто ранние осложнения - это мочевая инфильтрация и инфекционно-воспалительные осложнения (цистит, уретрит, пиелонефрит, флегмона тазовой клетчатки, уросепсис, остеомиелит костей таза). Эти осложнения часто становятся непосредственной причиной смерти, особенно при огнестрельных ранениях.

прогноз

Прогноз заболевания зависит от объема травмы, времени распознавания, характера и своевременности оказания хирургической помощи. Во всех случаях прогноз при травмах мочеиспускательного канала остается достаточно серьезным.

 
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   След >