Повреждения полового члена

На долю повреждений полового члена приходится 50% всех повреждений наружных половых органов, составляющих 30-50% всех травм органов мочеполовой системы. Повреждения полового члена в 1% наблюдений сочетается с повреждением обоих яичек.

Этиология и патогенез

Повреждения половых органов у мужчин в основном включают разрывы или надрывы уздечки полового члена, ушиб полового члена, подкожный развил пещеристых тел, вывих и ущемление, скальпированные, резаные, колотые или укушенные раны.

Повреждения половых органов чаще встречаются у мужчин не только через внешнее их расположения, но и потому, что мужчины чаще занимаются травмоопасными видами спорта (регби, хоккей, велосипедный спорт, мотоспорт, борьба, горнолыжный и другие активные виды спорта). Группу риска составляют пациенты с психическими заболеваниями, люди нетрадиционной сексуальной ориентации, транссексуалы. Такие повреждения также связаны с травмами колюще-режущими предметами и огнестрельными ранениями, частота которых ежегодно увеличивается.

Ятрогенные повреждения полового члена наблюдаются при циркумцизию, реконструктивных операциях по поводу гипоспадии и екстрофм мочевого пузыря, манипуляциях при при- апизми. К редким повреждений полового члена относят укусы.

Существуют данные о том, что медицинский персонал, который занимается лечением пациентов с повреждениями наружных половых органов, больше склонен к инфицированию гепатитом В и / или С, поскольку 38% таких пациентов являются носителями вирусов гепатита В и / или С

Классификация

По виду повреждения полового члена выделяют:

• закрытые (тупые): ушиб, перелом, вывих и ущемление (составляют 80%);

• открытые (проникающие): рвано-убойные, скальпированные, укушенные, колото-резаные, огнестрельные - около 20%;

• отморожения;

• термические повреждения.

Сейчас все большее распространение имеет классификация травм полового члена AAST - табл. 8.8. Считают, что эта классификация дает возможность распознавать пациентов с тяжелой степенью повреждения, которые должны лечить оперативным методом, и пациентов, у которых повреждения можно лечить консервативно.

Таблица 8.8. Классификация повреждений полового члена по степени тяжести

степень

характеристика повреждения

1

Разрыв ткани / убой

II

Разрыв фасции Бука (пещеристого тела) без гибели ткани

III

Разрыв (авульсией) ткани (разрыв головки полового члена с привлечением внешнего отверстия мочеиспускательного канала), дефект менее 2 см пещеристого тела или мочеиспускательного канала

IV

Дефект более 2 см пещеристого тела или мочеиспускательного канала, частичная пенектомия

V

полная пенектомия

клиническая картина

закрытые повреждения

Легче закрытое повреждение полового члена - его забой. Причины забоя полового члена самые разные: чаще всего забой возникает при ударах во время выполнения упражнений на спортивных снарядах (об перекладину), во время спортивных игр, при падении, ударе ногой во время борьбы или в драке и тому подобное; при забое полового члена целостность наружных покровов не нарушается, разрыва белковой оболочки пещеристых тел не наступает, пещеристые тела не повреждаются, однако возможны повреждения мочеиспускательного канала; во время забоя полового члена возникает повреждение рыхлой подкожной жировой клетчатки, которая имеет обильное кровоснабжение. Именно поэтому ушиб полового члена обычно сопровождается сильной болью, разветвленным кровоизлиянием, который часто распространяется на мошонку и / или подкожную жировую клетчатку; при забое возникает увеличение полового члена, его отек, затрудняется ходьба, образуются разветвления гематомы сине-багрового цвета, которые распространяются до лобка, на мошонку и промежность. Гематомы могут сжимать мочеиспускательный канал и быть причиной затрудненного мочеиспускания и даже его задержки. Тяжелые закрытые повреждения возникают при травме полового члена в состоянии эрекции; в это время толщина белковой оболочки уменьшается до 0,25-0,5 мм вместо 2-4 мм в состоянии детумесценция. В неерегованому состоянии тупой удар не приводит к разрыву белковой оболочки, возникает только подкожная гематома.

Перелом полового члена. Анамнез при переломе полового члена классический, но не универсальный: около 60% переломов полового члена возникает при ударе по нему во время эрекции. Белковая оболочка толщиной около 2 мм, но эластичная, поэтому ее повреждения чаще всего возникает во время полового акта при резком перегибе полового члена. Перелом полового члена (подкожный разрыв пещеристых тел) чаще всего возникает при грубом половом акте, когда половой член, вислизуючы из влагалища, повреждается в результате быстрого и интенсивного перегиба эрегированного полового члена при упоре в лобковые кости женщины или в промежность. В 10-25% перелом полового члена сопровождается повреждениями мочеиспускательного канала и губчатого вещества. Перелом сопровождается характерным треском из-за разрыва пещеристых тел (звук вылетающих пробки или хруст разбитого стекла). Во время травмы больной испытывает сильную боль, эрекция прекращается, начинается внутритканевая кровотечение, появляется гематома, половой член отклоняется в противоположную сторону, боль интенсивно нарастает, возможные признаки шока (рис. 8.14).

Размер гематомы полового члена, которая возникает при разрыве фасции Бука, зависит от разветвленности повреждения белковой оболочки и пещеристых тел. Она может быть больших размеров, нередко кровь распространяется на мошонку, лобок, промежность, внутренние поверхности бедер, переднюю брюшную стенку; кожа становится синюшной, со временем темнеет. Если при переломе повреждается мочеиспускательный канал, может возникать задержка мочеиспускания. Если гематома не выражена, то можно прощупать дефект пещеристых тел. Нередко отек может достигать больших размеров, затрудняя пальпацию органа. В этом случае применяют УЗИ с доплерографичного картированием и рентгенологические исследования (Кавернозография, уретрографию).

Вывих полового члена - одна из редких повреждений, которое развивается по тем же причинам, что и его перелом. При вывихах полового члена возникает разрыв связок, фиксирующих половой член к тазовых костей. Пещеристые тела полового члена при этом смещаются под кожу промежности, бедра, участки лобковых костей и мошонки (половой член прощупывается в виде пустого мешка).

Защемление полового члена - возникает при его перетаскивании или одевании на него предметов кольцеобразной формы (различных колец, гаек, веревок, резины, проволоки и

Внешний вид полового члена при его переломе

Рис. 8.14. Внешний вид полового члена при его переломе

др.). Повреждения наносят сами пострадавшие или их половые партнеры для достижения эрекции или предупреждения ночного недержания мочи. Такие повреждения наблюдают у психически больных, а также они могут быть результатом шалостей детей, онанизма.

При ущемлении полового члена возникает боль, нарушается кровообращение и лимфоотток и, как следствие, возникает отек тканей, в дальнейшем приводит к трофических расстройств, вплоть до некроза кожи и гангрены полового члена. Сжатия мочеиспускательного канала извне приводит, в свою очередь, к острой задержки мочеиспускания.

Открытые повреждения (ранения)

Открытые повреждения полового члена возникают как следствие воздействия ранящих предметов (огнестрельные, резаные, колотые раны) и укусов животных. Открытое повреждения полового члена часто сочетается с травмами других органов, в том числе и мочеполовой системы. Ранения у детей чаще возникают во время игр с острыми предметами или при падении.

Повреждения колюще-режущими предметами, проникающих в толщу пещеристых тел, часто сопровождаются полной или частичной ампутацией органа и поэтому относятся к числу тяжелых повреждений. Большинство таких повреждений сопровождаются травмой висячего отдела уретры. При технически неправильно выполненной операции циркумцизию возможны также ятрогенные повреждения. В литературе неоднократно встречаются описания ампутации полового члена при обрезании крайней плоти во время религиозных ритуалов.

Поверхностные ранения, которые не достигают белковой оболочки, сопровождаются небольшим кровотечением, при этом ведущей причиной таких повреждений полового члена является чрезмерное трение. Такие проблемы чаще всего возникают у страстных любовников и у мужчин, только начинающих половую жизнь. Для первых характерны относительно глубокие повреждения кожи, после которых остаются рубцы. Для вторых типичны повреждения уздечки крайней плоти. Часто повреждения уздечки полового члена (разрывы или надрывы) возникают во время интенсивного полового акта и / или при наличии врожденной короткой уздечки; они сопровождаются болью и значительным кровотечением, остановить которую удается только оперативным вмешательством - наложением швов на рану или с помощью электрокоагуляции.

При повреждении полового члена колюще-режущими предметами механизмов вращающихся станков или других инструментов возникают разветвления раны кожи этого органа, иногда со значительными дефектами не только кожи, но и пещеристых тел, со значительными нарушениями кровообращения, которые приводят к некрозу. Укусы полового члена могут быть как следствие враждебного настроения домашних животных или предвзятых действий половых партнеров. Для таких ран характерна незначительная зона повреждения тканей, незначительное кровотечение и плохая регенераторная способность. При этом почти всегда такие повреждения инфицированы. Огнестрельные ранения полового члена - сравнительно распространенный вид военной травмы, в мирное время встречаются редко (рис. 8.15). При подобных ранениях одновременно с пещеристыми телами могут быть повреждены и мочеиспускательный канал, калитка, яйца, бедра, кости и органы таза. Огнестрельные ранения полового члена сопровождаются кровотечением, не соответствует размерам раны и глубине повреждения тканей. Кровотечение всегда бывает значительной при массивных повреждениях пещеристых тел.

При попадании полового члена, обычно вместе с одеждой, в движущиеся механизмы, возникают чаще всего разветвленные скальпированные раны, которые переходят на мошонку, сопровождаются интенсивным болевым синдромом и даже травматическим шоком. При этом возможен полный отрыв кожи мошонки и полового члена. В таких случаях образуется большой дефект кожи, с которым в основном и связаны проблемы лечения. Важно доставить в лечебное учреждение скальпированную кожу; в противном случае дефект на половом члене закрывают кожей передней брюшной стенки, а яички погружают под кожу бедер.

термические повреждения

К ним относятся ожоги кислотами, луга- мы, термические ожоги и отморожения полового члена. Возможно изолированное отморожения полового члена, которое может возникнуть у мужчины, что одет недостаточно тепло и длительное время идет навстречу холодному ветру.

Ожоги полового члена возникают при воздействии горячей воды и нагретых предметов, химически активных веществ, солнечных и рентгеновских лучей, радиоактивных изотопов. При поверхностном ожоге I степени наблюдается гиперемия и отек тканей полового члена. При более глубоком опеку (II степени) на коже образуются пузыри, выраженный отек тканей, что может привести к задержке мочеиспускания. При ожоге III степени возникает некроз кожи, а при ожоге IV степени - некроз не только кожи, но и глубже расположенных тканей. При отморожении полового члена в большинстве случаев поражается крайняя плоть, однако возможно и отморожения тела полового члена. Сразу после отморожения поражена кожа приобретает багрово-синего цвета, появляется зуд, колющая боль, нарушение мочеиспускания. Через несколько дней эти симптомы исчезают. При более глубоком повреждении на некротизированных участках кожи появляются язвы с гнойными выделениями. Язвы имеют торпидное течение и заживают в течение 3 месяцев.

Огнестрельное ранение полового члена

Рис. 8.15. Огнестрельное ранение полового члена

диагностика

Диагностика закрытых повреждений полового члена несложная, но следует уделять внимание анамнеза, механизма получения травмы, тщательном физикальном обследованию. В сложных случаях применяют инструментальные методы обследования.

При необходимости уточнения повреждения белковой оболочки показано применение Кавернозография и МРТ, которые позволяют выявить разрыв белковой оболочки и принять решение о необходимости оперативного вмешательства:

Кавернозография в большинстве случаев дает возможность выявить травмы полового члена, которые требуют оперативного вмешательства, но она менее информативна в плане выявления повреждений глубоких вен.

МРТ позволяет не только точно выявить дефекты пещеристых тел, но и уточнить наличие и расположение сопутствующих повреждений (мочеиспускательный канал, яички) и расположение гематомы.

• При уретрорагии или наличии гематурии показано использование восходящей уретрография с целью исключения травм мочеиспускательного канала. Если при выполнении ретроградной уретрография наблюдают экстравазацию контрастного вещества с привлечением пещеристых тел, то необходимость проведения Кавернозография исчезает.

Диагностика открытых повреждений полового члена базируется на данных анамнеза, осмотра (локализация, характер раны, направление раневого канала, наличие выходного отверстия), пальпации (дефекты пещеристых тел, инородные тела), а также данных инструментальных исследований (при необходимости): УЗИ и обзорная рентгенография (для определения наличия и локализации инородных тел).

лечение

закрытые повреждения

Лечебные мероприятия при забое полового члена включают назначение холода, покоя, средств для предотвращения эрекции, профилактическое антибактериальное лечение.

Лечение перелома полового члена зависит от распространенности гематомы и размеров повреждения белковой оболочки:

• при минимальных повреждениях лечения можно ограничить теми же мерами, и при его забое;

• при тяжелых повреждениях белковой оболочки и пещеристых тел, которые обычно сопровождаются массивным кровоизлиянием, необходимо экстренное оперативное вмешательство, которое обязательно включает раскрытие гематомы, удаление сгустков крови, остановка кровотечения, зашивания дефекта белковой оболочки, пещеристых тел (как нитками, которые рассасываются, так и такими, которые не рассасываются), дренирование раны в области гематомы. Как правило, такое лечение дает хорошие результаты (рис. 8.1 б).

• При повреждении мочеиспускательного канала в объем операции включают восстановление повреждений мочеиспускательного канала с анастомозом "конец в конец" и адекватное дренирование мочевого пузыря, чаще - надлобковой епицистостомою.

• В послеоперационном периоде необходима антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия, холод, адекватное обезболивание и профилактика эрекции.

Лечение вывиха полового члена только оперативное и заключается в обнажении корня полового члена, дренировании гематомы, выполнении гемостаза и упражнении полового члена, после чего накладывают швы на разорванные связи, снова фиксируя пещеристые тела до костей таза.

Лечение защемления полового члена заключается в как можно более раннем удалении сжимающих предметов и высвобождении органа. Если после снятия защемление мочеиспускание не восстановилось, то мочу выводят путем ВРПА уголовной цистостомии.

При развитии некроза полового члена дистальнее места ущемления некротизированную часть его удаляют и в дальнейшем выполняют пластическую операцию. Некроз только кожи является показанием для аутодермотрансплантации расщепленным лоскутом.

открытые повреждения

Лечение открытых повреждений полового члена на догоспитальном этапе начинают с наложения защитной асептической,

Операция при переломе полового члена

Рис. 8.16. Операция при переломе полового члена

Рвимплантация полового члена при его травматической ампутации: а - обработка культи полового члена  б - конечный вид операции

Рис. 8.17. Рвимплантация полового члена при его травматической ампутации: а - обработка культи полового члена б - конечный вид операции

а при необходимости - сжимающей повязки на половой член и по возможности - жгута. Начинают антибактериальную терапию, вводят противостолбнячный анатоксин.

Оперативное лечение включает: первичную хирургическую обработку раны, окончательную остановку кровотечения, отведение мочи из мочевого пузыря. При частичном отрыве полового члена проводят первичную хирургическую обработку раны с экономным иссечением тканей и восстановлением частей поврежденного органа. Ампутация и иссечение кожи полового члена возможны только при некрозе. Пластические операции по замещению дефектов кожи и операции по восстановлению полового члена выполняют в специализированном отделении.

При полной травматической ампутации полового члена отсечен орган необходимо сохранить, так как в течение первых 18-24 часов после травмы его можно пришить к культе (рис. 8.17). Чтобы сохранить жизнеспособность ампутированной органа, его промывают раствором повидон-йода, упаковывают в стерильный пакет, заполненный раствором Рингер-лактат, и к операции сохраняют на льду.

Оперативное лечение термических ожогов полового члена проводят по общим принципам: оно направлено на удаление некротизированной ткани, замещение дефектов кожи и пещеристых тел, восстановление функции пениса. В случаях выраженных изменений, которые локализуются в области крайней плоти, выполняют циркумцизию.

 
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   След >