НОВООБРАЗОВАНИЕ ОРГАНОВ МОЧЕВОЙ И МУЖСКОЙ ПОЛОВОЙ СИСТЕМ
Рак паренхимы почки (почечноклеточный рак, аденокарцинома, гипернефроидный, светлоклеточный рак почки)
Рак паренхимы почки - это злокачественное новообразование паренхимы, которое некоторое время не имеет клинических проявлений, а на поздних стадиях проявляется общей слабостью, гематурией, анемией, умеренной болью в пояснице.
Эпидемиология
Ежегодно в мире выявляется более чем 200 000 новых пациентов с диагнозом "рак почки". Более 90 000 больных ежегодно умирают. Рак почки составляет 3% всех злокачественных новообразований.
Этиология и патогенез
Причина рака почки неизвестна. Риск рака почки увеличивается в 2 раза у больных, которые курят. Высокий риск заболеть у людей, имеющих постоянный контакт с промышленными красителями, солями тяжелых металлов, асбестом, дубильными веществами, лекарствами (амфетамины), больных ожирением, артериальной гипертензией. Возникает рак паренхимы почки из эпителия проксимальных канальцев. Различают семейный и спорадический рак почки. Предполагается, что семейный рак обусловлен компенсированной реципрокной трансплантации между коротким плечом 3-й и длинным плечом 8-й хромосомы.
Классификация
TNM -классификация для стадирования рака почки (Международная классификация 2002 года в дополнением от 2009 года).
Т - первичная опухоль
• Т - первичная опухоль не может быть оценена
• Так - нет данных о первичной опухоли
• Т - опухоль ≤ 7 см в наибольшем диаметре, ограниченная почкой
• Т1а - опухоль ≤ 4 см в наибольшем диаметре, ограниченная почкой
• Т1b - опухоль> 4 см, но ≤ 7 см в наибольшем диаметре, ограниченная почкой
• Т2 - опухоль> 7 см в наибольшем диаметре, ограниченная почкой
• Т2А - опухоль> 7 см, но ≤ 10 см в наибольшем диаметре, ограниченная почкой
• Т2Ь - опухоль> 10 см в наибольшем диаметре, ограниченная почкой
• Т3 - опухоль распространяется на крупные вены или инвазия в околопочечную клетчатку и не выходит за пределы фасции Герота
• Т3а - опухоль распространяется на почечную вену или на ее сегментарные ветви или опухоль прорастает паранефральную клетчатку или почечный синус, но не выходит за пределы фасции Герота
• Тзb - опухоль распространяется на нижнюю полую вену ниже диафрагмы
• Т3с - опухоль распространяется на нижнюю полую вену или ее стенку выше диафрагмы
• Т4 - опухоль распространяется за пределы фасции Герота (с прорастанием в надпочечников)
N - регионарные лимфатические узлы
• Νx - регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены
• Νο - отсутствуют признаки метастазирования в регионарные лимфатические узлы
• N1 - метастаз в одном лимфатическом узле
• N2 - метастазирования больше чем в один регионарный лимфатический узел
М - отдаленные метастазы
• Мо - отсутствуют отдаленные метастазы
• М1 - присутствуют отдаленные метастазы
G - степень гистологической градации
• Gx - степень дифференциации не может быть оценено
• G1 - высокодифференцированная опухоль
• G2 - помирнодиференцийована опухоль
• G3 - низкодифференцированная опухоль
• G4 - недифференцированная опухоль
Существует и патологоанатомическая классификация - pTNM (РТ, pN, рМ соответствуют Τ, Ν, Μ категориям). На основе TNM-классификации производится группировка по стадиям:
• Стадия И Т1 Νο Мо
• Стадия ИИ Т2 Nо Мо
• Стадия III Т1 N1 Мо
Т2 N1 Мо
Т3 Νo, Ν1 Мо
• Стадия IV Т4 Νο, Ν1, N2 Мо
любая Т Ν2 Мo
любая Т любая N М1
Согласно классификации ВОЗ выделяют 3 основных гистологических виды роста рака паренхимы почки:
• светлоклеточный рак (80-90%);
• папиллярный рак (10-15%);
• Хромофобные рак (4-5%).
В пациентов с папиллярным раком выделяют две разные прогностические подгруппы:
• опухоли с наличием хромофильнои цитоплазмы и низким злокачественным потенциалом;
• опухоли с эозинофильной цитоплазмой, высоким злокачественным потенциалом и высокой склонностью к метастазированию.
клиническая картина
нарушения
a) на ранних стадиях рака почки симптоматика отсутствует;
b) в 40% новообразования почки диагностируют случайно на ранних стадиях (плановые обследования на предприятии, диагностика сопутствующей патологии, обследование нехарактерных для опухоли почки симптомов);
c) на поздних стадиях характерно одновременное триада симптомов (10-12%) или отдельные симптомы (80-90%): боль в пояснице, гематурия, новообразования, пальпируется;
d) у 30% больных наблюдаются: потеря веса, анемия, кахексия, гипертермия, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), гипертония, гиперкальциемия;
e) у 20-25% больных клиника проявляется вторичными осложнениями - патологическим переломом костей, кровохарканьем, быстрым нарастанием неврологической симптоматики, желтухой вследствие метастазирования;
f) боль и гематурия возникают на поздних стадиях заболевания и обусловленные разрывом опухоли, гемотампонаде полостной системы, сдавлением сосудов, соседних органов, формированием забрюшинной гематомы;
д) на поздних стадиях заболевания пальпируется опухоль (15%);
h) в случаях сдавления опухолью нижней полой вены появляются дополнительно такие симптомы, как отек ног, тромбоз вен нижних конечностей и подкожных вен живота, варикоцеле.
История болезни:
a) больной жалоб нет, но обеспокоен результатами ультразвукового исследования (УЗИ) или компьютерной томографии (КГ), проведенных в плановом порядке;
b) жалобы на похудание, слабость, иногда гематурия, субфебрильная температура в течение нескольких недель или месяцев.
Объективные данные:
a) обзор:
• больной не имеет явных признаков заболевания;
• иногда отек нижних конечностей, похудание;
b) пальпация:
• редко в подреберье пальпируется опухолевидное образование;
c) перкуссия:
• постукивание поясничных участков не приводит к усилению боли;
d) аускультация:
• возможно снижение перистальтики кишечника (только на поздних стадиях заболевания).
диагностика
Лабораторная диагностика:
Анализ крови:
• возможно снижение показателей гемоглобина и повышение СОЭ;
• повышение щелочной фосфатазы может свидетельствовать о наличии метастазов в печень и кости
• повышение креатинина указывает на нарушение функции почки (опухоль единственной почки) или наличие двустороннего процесса.
Маркеры опухоли почки (молекулярные факторы). При раке почки обнаружено много биологических факторов: карбоангидразой, сосудисто-эпителиальный фактор роста ( VEGF ), фактор, индуцированный гипоксией (H / F), клеточный фактор пролиферации ( КИ67 ), р53, гомологи фосфатазы и Тензин (PTEN), целлюлярная адгезивный молекулярный фактор (E-Cadherin), поверхностный клеточный полипептид (CD44), ядерный антиген пролиферативных клеток (PCNA). Ни один из маркеров не может использоваться при ранней диагностике, а также при наблюдении после лечения.
Общий анализ мочи:
• на ранних этапах заболевания - без патологии;
• на поздних стадиях - эритроцитурия, протеинурия
• исследование мочи на присутствие атипичных клеток малоинформативное (отсутствуют на ранних этапах, на поздних - невозможно наблюдать на фоне тотальной гематурии).
Инструментальные методы исследования;
• УЗИ имеет высокую диагностическую ценность. 50-60% больных обращаются на обследование к урологу после УЗИ. Можно оценить размер почки, ее деформацию, структуру, местонахождение и размер опухоли. УЗИ в сочетании с доплерографией сосудов дает возможность оценить кровообращение опухоли (гематомы при разрывах почки), присутствие нарушения кровообращения почки, сдавление сосудов, наличие прорастания или тромба в крупных сосудах. Также диагностируется наличие гематом в паранефральная клетчатке;
• рентгенологическое исследование :
• обзорная урография позволяет оценить размер, деформацию почек
• экскреторная урография дает возможность оценить функцию почек (как на стороне опухоли, так и на другой стороне). На стороне опухоли часто имеет место симптом «ампутации» чашек, звалнення (рис 9.1)
• цистоскопия проводится при гематурии с целью определения источника;
• КТ имеет большую диагностическую ценность (рис 9.2,93):
Рис. 9.1. Экскреторная урограмма с опухолью паренхимы левой почки
Рис. 9.2. КТ больного с раком правой почки с прорастанием в нижнюю полую вену
Рис. 9.3. КТ больного раком правой почки и опухолевым эмболом (обозначено чертой) в нижнюю полую вену
• после контрастирования появляется существенная разница в плотности ткани почки и опухоли, а также в самой опухоли выявляются участки с повышенной плотностью;
• позволяет оценить распространенность опухоли на сосуды почки, крупные сосуды, соседние органы, надпочечников, околопочечную клетчатку;
• позволяет распознать наличие метастазов в регионарные и отдаленные лимфоузлы, а также кости, печень, легкие и др.
• магнитно-резонансная томография (МРТ) конкурирует за диагностической ценностью с КТ, но имеет преимущество при оценке состояния крупных сосудов;
• ангиография позволяет диагностировать степень сдавления почечных сосудов, выявить особенности разрастания сосудов опухоли, наличие артериовенозных свищей, тромбов опухоли и т.д. (рис. 9.4,9.5) - используется редко, поскольку может сопровождаться осложнениями: кровотечением, тромбоэмболией почечной артерии, нефротоксическим действием рентгеноконтрастного вещества. Ангиографию целесообразно выполнять в случае планирования органосохраняющей операции;
• радиоизотопная ренография выполняется редко в случае непереносимости рентгеноконтрастного вещества;
• Остеосцинтиграфия проводится редко с целью выявления метастазов в кости
• пункция опухоли выполняется редко, так как:
• операция показана всем больным с раком почки с последующей верификацией;
• выполняется при обнаружении диссеминированной опухоли с целью верификации перед паллиативным противоопухолевым лечением;
• с целью проведения дифдиагностики.
дифференциальный диагноз
Дифдиагностика проводится с костями, эхинококковыми костями, абсцессами, опухолями другого происхождения, доброкачественными опухолями почки, эпителиальными опухолями почки, лимфогранулематозом, неходжкинской лимфомы, метастазами в почки из опухолей других органов.
Рис. 9.4. Венокавограма больного с раком паренхимы правой почки. Опухолевый тромба нижней полой вене
Рис. 9.5. Селективная ангиограмма. Опухоль паренхимы правой почки
УЗИ четко различает однородную жидкость у больных с костями и неоднородную плотную структуру при раке почки. Возможно использование перкутанной или лапароскопической биопсии.
лечение
хирургическое лечение
радикальные операции
a) радикальная нефрэктомия является основным методом лечения больных с раком почки
b) лимфодисекция обязательно показана при наличии метастазов (по данным КТ, МРТ, пальпации)
c) надпочечников изымается в случае прорастания в него опухоли или опухоли почки, большей 7 см, с большим риском метастазирования в надпочечников.
Органосохраняющие операции выполняются, когда:
• опухоль ≤ 4 см и есть возможность ее полностью исключить;
• единственная почка;
• проблемы с контралатеральной почкой (гидронефроз, конкременты, сморщивание) Лапароскопические операции:
• проводятся как альтернативный метод открытым оперативным вмешательством
• применяется как ретро, так и трансперитонеальний доступ;
• проводятся часто у больных с опухолями почки до 4 см, редко при размерах 7 см;
• из недостатков: более интра- и послеоперационных осложнений.
Альтернативные методы интервенционного лечения:
• чрескожная радиочастотная абляция;
• микроволновая абляция;
• лазерная абляция;
• криоабляция;
• абляция сфокусирована ультразвуковой волной.
Показания к этим методикам:
• пациенты с большим хирургическим риском;
• маленькие, случайно найдены опухоли, особенно у пожилых людей и больных с единственной почкой.
Противопоказания:
• большие опухоли;
• множественные метастазы;
• локализация опухоли (у почечных сосудов, мочеточника)
• коагулопатии.
Хирургическое лечение метастатического рака паренхимы почки:
• дает положительный результат только в случае изъятия всех опухолевых очагов;
• имеет положительный результат в сочетании с иммунотерапией;
• таргетная терапия эффективна у больных, которым выполнена паллиативная нефрэктомия, чем у больных, у которых она не выполнялась.
Лучевая терапия метастатического рака паренхимы почки используется с целью уменьшения болевого синдрома при неоперабельных метастазах в кости, мозг; не проводится у больных с неверифицированным опухолями, распадом опухоли.
Консервативная терапия больных с раком почки
• у больных без признаков метастазирования рекомендуется 1-2 раза в год проводить курс терапии с совмещенным 5-фторурацила и иммунотерапии;
• у больных с признаками метастазирования проводится иммунотерапия и таргетная терапия:
• иммунотерапия проводится интерфероном альфа, интерлейкин-2. Нередко интерферон-альфа используется в сочетании с бевацизумабом;
• таргетная терапия используется в качестве монотерапии (редко в сочетании с интерфероном-альфа), представляет собой ингибиторы ангиогенеза.
Существует 4 таргетных препараты:
• Сорафениб - мультикиназний ингибитор;
• сунитиниб - ингибитор тирозинкиназы;
• Бевацизумаб - гуманизированные антитела;
• Темзиролимус - ингибитор киназы TOR.
