Опухоли верхних мочевых путей

Эпидемиология

Рак верхних мочевых путей (ОСШ) является довольно редкой локализацией уроэпителиальных рака и составляет 5-10% новообразований почки и ОСШ. Заболевание чаще возникает у мужчин 40-60 лет. Переходноклеточный рак может возникнуть на любом отрезке верхних отделов мочевого тракта, начиная от маленьких чашечек и заканчивая мочеточниково-пузырно сочетанием. Опухоли почечной лоханки встречаются вдвое чаще, чем опухоли мочеточника. Опухоль бывает множественной; есть возможность развития имплантационных метастазов в нижних отделах мочевого тракта, включая мочевой пузырь. В 8-13% оказываются комбинированные опухоли. Распространенность опухолей ОСШ в западных странах также невысокая -1-2 случая на 100 000 населения.

этиология

Факторами риска являются:

• курение и систематическое воздействие красителей и каучука;

• медикаментозная нефропатия, вызванная длительным приемом анальгетиков;

• эндемичное балканская нефропатия - заболевание неизвестной этиологии, обнаружено у жителей Болгарии и Югославии;

• "нефропатия китайских трав" - ошибочное использование Aristolochia fangchi в составе препаратов для похудения.

Классификация

Клиническая TNM-классификация

Т - Первичная опухоль

• Т - недостаточно данных для оценки первичной опухоли

• Т0 - первичная опухоль не определяется

• Т i - Карцинома in situ

• И - Неинвазивный папиллярный рак

• T b - опухоль врастает в субэпителиального соединительную ткань

• Т2 - опухоль врастает в мышечный слой

• Т3 - опухоль распространяется на перипельвикальну клетчатку или почечной паренхимы; распространяется на парауретеральну клетчатку

• Т4 - опухоль распространяется на соседние органы; распространяется через паренхиму в паранефральную клетчатку

N - Регионарные лимфатические узлы

Νχ - недостаточно данных для оценки статуса регионарных лимфатических узлов

• Ν0 - Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов

• Ν - Метастатическое поражение одного лимфатического узла не более 2 см

• Ν2 - Метастатическое поражение одного лимфатического узла более 2 см, но менее 5 см, или несколько метастазов не более 5 см

• Ν3 - Метастазы более 5 см

М - Отдаленные метастазы

М х - недостаточно данных для оценки наличия отдаленных метастазов

М 0 - нет признаков наличия отдаленных метастазов

Щ - Есть отдаленные метастазы

Группировка по стадиям

• Стадия Oa: TaN0M0 • Стадия II: T2N0M0 • Стадия IV: или

• Стадия Ois: TlsN0M0 • Стадия III: Τ3Ν0Μ0 Τ ^ Ν ^ Μ ^ θόοΤ ^ Ν ^ Μ ,.

• Стадия Ι: Τ, Ν0Μ0

Морфология

Источником большинства опухолей ОСШ является уротелий, то есть они по гистологической структуре является уротелиальнимы. Другие морфологические формы (эпидермоидная и нейроэндокринных рак, саркома, аденокарцинома) встречаются очень редко и составляют около 5% от общего количества. Важное прогностическое значение также имеет степень дифференцировки опухоли, по которым выделяют опухоли с низким, умеренным и высоким потенциалом злокачественности.

клиническая картина

Симптоматика новообразований ОСШ выбора. Чаще всего наблюдается макро- и микрогематурия - 70-80%, реже - боль на стороне поражения - 20-40%, еще реже новообразования пальпируется - 10-20%. Наличие системных проявлений (ухудшение общего самочувствия, снижение веса, тошнота и др.) Обусловлена, как правило, наличием метастазов.

диагностика

Пальпация редко позволяет выявить новообразования. "Золотым стандартом" обследования ОСШ является мультиспиральная КГ с использованием контрастных веществ.

МРТ имеет значительно более низкую чувствительность и применяется, как правило, при невозможности выполнения КТ.

Положительные результаты цитологического исследования мочи могут помочь в диагностике опухолей ОСШ, но ему должна предшествовать цистоскопия для исключения новообразований мочевого пузыря и простатического отдела уретры.

Лучшим методом диагностики новообразований ОСШ является Уретероскопия. Она не только позволяет хорошо визуализировать мочеточник, почечную лоханку и чашечки, но и взять материал для цитологического или гистологического исследования и выполнить ретроградную пиелография.

дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику следует в первую очередь проводить с раком мочевого пузыря, особенно при выявлении во время цистоскопии подозрительных новообразований у глазка мочеточника, или выявления новообразований в мочеточнике при наличии доказанного рака мочевого пузыря. Также сгустки крови в почечной миске могут быть приняты на КТ-снимках по новообразования. В этих случаях решающим методом является Уретероскопия.

лечение

"Золотой стандарт " лечения рака ОСШ - радикальная нефроуретеректомия с резекцией стенки мочевого пузыря с глазком. Нефроуретеректомия выполняется независимо от локализации опухоли. Резекция мочевого пузыря выполняется с целью профилактики рецидива в этой области. Среди методов, предложенных для упрощения выделения дистального участка мочеточника, наиболее распространенным является трансуретральная резекция (ТУР) стенки мочевого пузыря с глазком.

Альтернативой нефроуретеректомии является органозберигаючеликування, но оно имеет свои показания: абсолютные (почечная недостаточность, единственная почка) и элективные (нормальная контрлатерально почка) при высокодифференцированных опухолях на ранних стадиях. Основные методы органосохраняющего лечения - эндоскопическая (уретероскопична) резекция и открытая сегментарная резекция мочеточника. Открытая сегментарная резекция почечной лоханки и чашечек практически не используется в связи с техническими трудностями и высокой частотой рецидивов. Часто после проведения органосохраняющего лечения проводится местная химио- или БЦЖ-терапия (через нефростому или стент).

При метастатическом заболевании применяют системную химиотерапию, лучевую терапию и паллиативную нефроуретеректомию.

Учитывая, что наиболее частой морфологической формой новообразований ОСШ является перехидно- рак, эти новообразования относятся к химиочутливих опухолей и применяют те же схемы химиотерапии, и при лечении рака мочевого пузыря.

Дальнейшее наблюдение, диспансеризация

Наблюдение за пациентами после хирургического лечения является обязательным, поскольку он позволяет вовремя выявить рецидив и отдаленные метастазы. Обследование должно включать в себя, в частности, цистоскопию и цитологическое исследование мочи и длиться не менее 5 лет.

 
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   След >