Доброкачественная гиперплазия предстательной железы

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) и рак простаты являются двумя заболеваниями одного органа, которые привлекают огромное внимание урологов всего мира. ДГПЖ является едва ли не самым распространенным заболеванием мужчин после 50 лет. Считается, что до 60-90% мужчин старше 60 лет имеют гистологические признаки ДГПЖ, а 25-50% -дизурични расстройства, в которых используют термин "симптомы нижних мочевых путей" (СНМП). На сегодня каждый человек в возрасте 40 лет имеет 30% шансы перенести операцию на простате (25 лет назад 10%).

Основным изменением при ДГПЖ является анатомическое увеличение органа, что приводит прежде всего к уменьшению диаметра уретры и нарушения оттока мочи. В то же время далеко не все клинические проявления, которые до недавнего времени связывали с ДГПЖ, можно объяснить собственно анатомическим ее увеличением, поэтому в последнее время по рекомендации Европейской Ассоциации урологов понятие СНМП и ДГПЖ считают различными заболеваниями. Одним из главных аргументов для такого пересмотра стал доказан факт отсутствия достоверной связи между выраженностью СНМП и размерами простаты. Термин "доброкачественная гиперплазия простаты" рекомендуется использовать прежде всего как гистологический диагноз, а СНМП оценивают как полиети- ологичний состояние, одним из факторов которого может быть ДГПЖ.

Этиология и патогенез

Для более основательного объяснения причин возникновения рака предстательной железы (РПЖ) и ДГПЖ остановимся на важных анатомических особенностях простаты. Основы анатомического разделения железы заложены Gil Vernet (1953), который установил, что существует три основных части предстательной железы - краниальная, каудальная и транзиторная (переходная). Зоны простаты (рис. 9.12):

Зоны простаты (по Gil Vernet)

Рис. 9.12. Зоны простаты (по Gil Vernet)

1. Каудальная (периферическая) зона - 70% простаты. Боковые и задняя части органа.

2. Краниальная (центральная) зона - 25%. Вокруг семенных протоков основа примыкает к шейке мочевого пузыря, а верхушка - у веромонтанум.

3. Транзиторная зона - 5-10%. Вокруг уретры. Спереди от нее - большая часть фибромускулярный стромы.

Этот топографический распределение стал основанием для установления принципиальных различий в анатомических и эмбриологических источниках происхождения ДГПЖ и РПЖ. На сегодня установлено, что ДГПЖ исключительно происходит с транзиторной зоны простаты, в то время как 60-70% РПЖ возникает в периферической зоне, что объясняется важными эмбриологических особенностями этих новообразований. Согласно G / 7 Vernet, краниальная часть простаты, шейка и треугольник мочевого пузыря происходят из мезодермы, в то время как каудальная часть - из эктодермы. Именно этот факт предопределяет в дальнейшем регуляцию деления клеток в этих зонах (что лежит в почве любого новообразования) различными стимулами.

Основная регуляция роста простаты осуществляется через половые гормоны - мужские и женские. Напомним, что 90-95% тестостерона вырабатывается в клетках Лейдига яичек, другая часть - в надпочечниках. С циркулирующего тестостерона только 2-3% является свободным, что способен проходить в простатической клетки и превращаться в дигидротестостерон, что в 2,5 раза активнее. В этом преобразовании заключается важнейшая эндокринная функция простаты. Нарушения различных звеньев этого процесса является главным фактором возникновения как РПЖ, так и ДГПЖ. Превращение тестостерона происходит под влиянием фермента 5-альфа-редуктазы, активность которого является одним из важнейших факторов, контролирует процессы деления клеток.

Андрогены является важным активатором деления клеток предстательной железы - как эндотелия, так и стромы. Доказано, что наличие достаточного уровня мужских половых гормонов является абсолютно необходимым фактором роста простаты - как физиологического (при половом созревании), так и патологического, ведь исторические данные свидетельствуют об отсутствии возникновения как ДГПЖ, так и рака простаты у кастрированных в юности мужчин. Кстати, в настоящее время это единственный действенный способ профилактики возникновения опухолей простаты. В то же время, прямой зависимости концентрации тестостерона и появления опухолей простаты нет.

Исследованиями последних лет доказано, что в возникновении и росте ДГПЖ большое значение имеет нарушение метаболизма андрогенов и накопления дигидротестостерона в клетках железы (так называемый "мужской климакс"), увеличение количества цитоплазматических рецепторов, изменение соотношения андрогенов и эстрогенов в организме, нарушение баланса внутриклеточных ферментативных групп и др.

По современным представлениям о причинах возникновения ДГПЖ большое значение приобретают стромально-эпителиальные соотношение и факторы роста, которые их регулируют. Впервые еще в 1925 Reischauer высказал предположение о развитии ДГПЖ с периуретральных фибромускулярный узлов. Основой для дальнейшего развития этого направления исследований стало открытие в 1970г. Факта невозможности деления клеток эпителия без присутствия клеток стромы. Было доказано, что андрогены не проявляют прямого митогенного эффекта на эпителий простаты, как это считалось ранее. В 1976 г.. Впервые выделены факторы роста (ФР) из ткани рака простаты, несколько позже было доказано существование аналогичных веществ при ДГПЖ, а также в нормальной простате. Тогда же Lawson впервые предположил развитие ДГПЖ в результате стимуляции деления фибробластов эпителиальным ФР.

На сегодня важнейшими ФР, непосредственно контролируют рост предстательной железы, считаются основной фибробластный фактор роста (ОФФР, или ФФР-2), кератиноцитний ФГ (Кфр), трансформирующие факторы роста В (ТФРВ) и эпидермальный фактор роста (ЭФР).

ОФФР определяется в большинстве тканей организма человека и других животных. Главной его функцией является активация фиброзного роста и ангиогенеза. Он участвует в большом количестве фундаментальных биологических процессов (эмбриогенез органов, заживление ран, развитие опухолей). ОФФР в норме сохраняется в базальной мембране клеток. В предстательной железе он вызывает пролиферацию стромы. Кфр секретируется фибробластами и стимулирует деление клеток эпителия простаты. Доказано, что нейтрализация Кфр во время морфогенеза половой системы ведет к нарушению образования секреторного аппарата не только простаты, но и семенных пузырьков. Активность этого ФР напрямую зависит от содержания андрогенов. ΤΦΡβ вызывают ингибирование пролиферации как эпителия, так и стромы, причем ΤΦΡβ является единственным ФР, что тормозит деление клеток фибробластов. Андрогены подавляют продукцию этих ФР и их тканевых рецепторов.

Рабочая гипотеза доброкачественного увеличения простаты выглядит следующим образом. Непосредственно в железе главными медиаторами, влияющие на этот процесс, является Кфр, ОФФР, ΤΦΡβ и в меньшей степени ЭФР. В нормальной простате существует баланс между стимулирующим воздействием на эпителий Кфр и ЭФР, с одной стороны, и подавляющим за счет ΤΦΡβ, с другой. Аналогично, влияние ОФФР на строму эквивалентен влияния на нее ΤΦΡβ. Сдвиг равновесия в сторону увеличения синтеза клеток в первой равенства приводит к возникновению эпителиальной гиперплазии простаты, а во второй - до стромальной гиперплазии. На центральном уровне синтез ФГ регулируется прежде всего андрогенами - то есть ФР является тем до сих пор не известным местным механизмом внедрения их влияния непосредственно на клетки простаты. Андрогены напрямую влияют на выработку Кфр и ΤΦΡβ, в то время как секреция ОФФР регулируется изменениями концентрации ΤΦΡβ. Подтверждением важной роли стромальной гиперплазии в возникновении ДГПЖ является изменение соотношения стромы, мышц и эпителия при этом заболевании. Если в норме соотношение строма / эпителий равна 2/1, то при ДГПЖ - 4-5 / 1.

Lawson предложил гипотезу, согласно которой главным пусковым фактором появления ДГПЖ является микротравматизация периуретральных расположенных клеток простаты - как стромы, так и эпителия (при мочеиспускании, эякуляции, инфекциях предстательной железы). Это приводит к активному высвобождение ОФФР как части процесса восстановления поврежденной ткани, в дальнейшем может вызвать стромальных гиперплазию. Увеличение клеток стромы ведет к активации синтеза Кфр и митогенного эффекта на клетки эпителия.

Нельзя не отметить еще один важный факт, открытый относительно недавно. Изменения в простате и нарушение оттока мочи от пузыря ведут к выраженным вторичным изменениям в стенке мочевого пузыря, появление которых также в основном зависит от изменений баланса ФР, активирующие или подавляющие митоз. Главным механизмом запуска патологического процесса считаются микротравмы стенки пузыря за счет перерастяжения. Активация ОФФР и Кфр способствует появлению грубых изменений - значительному увеличению массы детрузора, росту количества коллагена в стенке, вызывает вторичные нарушения кровоснабжения и иннервации. Это приводит к ухудшению сокращения детрузора, уменьшение его пластичности, появления гиперчувствительности. Доказано, что при ДГПЖ дизурические явления, появление остаточной мочи, которые ранее связывались с анатомическими изменениями простаты, является частью следствием описанных выше изменений детрузора.

Еще одним важным компонентом нарушение опорожнения мочевого пузыря у пожилых мужчин возрастные изменения мышц нижних мочевых путей. С одной стороны, это проявляется спазмированием гладких мышц шейки мочевого пузыря (за счет активации альфа-адренорецепторов), что независимо от размеров простаты ухудшает его опорожнение. С другой стороны, возникает так называемая возрастная чувствительность детрузора, что ведет к чрезмерному и сокращения появления дизурических расстройств. Окончательные причины таких изменений нервно-мышечного аппарата четко не установлены.

Таким образом, в настоящее время возникновения состояния, ранее связывался только с развитием гиперплазии простаты, объясняется комбинированным воздействием трех факторов: механическая обструкция шейки пузыря + нарушения сокращения гладких мышц шейки пузыря + нарушение сокращения детрузора. Установлена, что четкой зависимости между ними нет, каждый из этих факторов может развиваться независимо от другого.

Таким образом, среди причин возникновения СНМП у мужчин выделяют несколько важных моментов (табл. 9.2):

• Механическая обструкция пузырно-уретрального сегмента за счет анатомического увеличение железы.

• Нарушение сокращение гладких мышц шейки пузыря, причина которого четко не установлена, но увеличение тонуса гладкой сфинктера имеет большую роль в нарушении оттока мочи у мужчин пожилого возраста.

• Нарушение сокращения детрузора, о которых уже говорилось выше.

Таблица 9.2. Г лавный причины нарушения функции нижних мочевых путей у мужчин с ДГПЖ

Причина

СЛЕДСТВИЕ

Анатомическое увеличение простаты

Механическая обструкция пузырно-уретрального сегмента

Спазмированию мышц шейки пузыря

Пперчутливисть детрузора

Динамическая обструкция пузырно-уретрального сегмента

Появление полакиурм, Ноктурия, недержание мочи

клиническая картина

Клинические проявления заболевания достаточно хорошо известны. Главными из них являются различные дизурические расстройства, СНМП, которые весьма условно разделяют на три группы - симптомы обструкции, раздражение и писляспорожнення.

К симптомам обструкции принадлежат ослабление и прерывание струи мочи, задержка начала мочеиспускания, странгурия. К симптомам раздражения - поллакиурия, ноктурия, императивные позывы к мочеиспусканию. Последние включают ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря и подтекание мочи сразу после мочеиспускания.

В последние годы состоялось значительное переоценка роли дизурических расстройств при ДГПЖ. Если раньше они были просто ориентиром для установления диагноза, то теперь общепринято, что их активность вместе с размерами простаты и изменениями мочевых путей является объективным критерием для определения тактики лечения и контроля за его эффективностью. С целью объективизации нарушений мочеиспускания при ДГПЖ общепринятым является опрос больных по специально разработанным шкалам с целью определения выраженности дизурии в баллах. Суммирование баллов при опросе пациента дает объективное представление о проявлений заболевания.

Если нарушение опорожнения мочевого пузыря продолжается значительное время и достаточно выражено, то это приводит к вторичному поражению пузыря и верхних мочевых путей и возникновения осложнений. Типичной их признаком является появление остаточной мочи, камней мочевого пузыря, гидроуретеронефроз, хронического цистита и пиелонефрита. Клинически больные отмечают (кроме выраженных нарушений опорожнения пузыря) признаки осложнений - появление боли при мочеиспускании, тупые боли в пояснице, повышение температуры тела и др.

Специфическим осложнением ДГПЖ является возникновение острой задержки мочеиспускания (ОЗМ) - внезапного прекращения ее оттока при переполненном мочевом пузыре. Именно это осложнение чаще всего приводит к экстренной госпитализации больных с ДГПЖ. Оно может возникнуть на любой стадии заболевания, а его появление провоцируется в основном внешними факторами - употреблением острой пищи и алкоголя, запорами, переохлаждением, сознательной задержкой мочеиспускания на длительное время или длительным пребыванием в сидячем положении (например, при путешествиях). ГЗС также может быть ятрогенной - чаще всего при активной стимуляции диуреза у мужчин пожилого возраста (например, при лечении сердечной патологии). Подробнее ГЗС рассматривается в разделе ургентной урологии.

По традиционной отечественной классификации, именно активность дизурических расстройств учитывается при определении стадии ДГПЖ. Для первой стадии характерны только нарушение мочеиспускания. Для второй - появление остаточной мочи без значительного поражения верхних мочевых путей. Для третьей характерны выраженные изменения со стороны почек и мочеточников, парадоксальная ишурия. За рубежом такую классификацию не используют.

диагностика

При первом обращении больных с ДГПЖ у 25% пациентов можно обойтись только наблюдением, у 60-65% показано консервативное лечение, и только в 10Ι 5% больных имеются абсолютные показания к оперативному вмешательству.

Для диагностики ДГПЖ используются следующие методы:

1. Определение активности дизурич- ной симптоматики, является важным фактором для выбора тактики лечения. Для этого используют специально разработанные опитуваль- ни письма, или системы оценки дизу- ческих расстройств. Наиболее распространенный из них - IPSS (международная шкала простатических симптомов). Последний содержит 7 вопросов относительно главных нарушений мочеиспускания (например, пола- киурии, Странгурия, Ноктурия т.д.), активность которых оценивается от 0 до 5 баллов с последующей суммацией баллов по всем вопросам (табл. 9.3). Дополнительное 8-е вопрос касается качества жизни пациента именно в связи с обозначенными дизурич- расстройствами - ведь восприятие одинаковых симптомов значительно колеблется между различными пациентами. К примеру, необходимость просыпаться 2 раза ночью для мочеиспускания один человек может воспринимать практически как трагедию, а другой - как "нормальный" процесс старения. Уровень оценки пациентом своего состояния также относительным показанием к более агрессивного лечения заболевания (например, оперативного лечения при относительных показаниях).

Сумма баллов данного опросника разделена по тяжести на 3 категории:

Таблица 9.3. Опросник "Международная шкала простатических симптомов (IPSS)"

никогда

Реже 1 случай из 5

Реже чем в половине случаев

Примерно в половине случаев

Чаще чем в половине случаев

всегда

почти

1. В течение последних 4 недель как часто у вас возникало ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания?

1

2

3

4

5

2. В течение последних 4 недель как часто вы снова спорожнювалы мочевой пузырь менее чем через 2:00 после последнего мочеиспускания?

0

1

2

3

4

5

3. В течение последних 4 недель как часто вы замечали, что мочеиспускание было прерывистым?

0

1

2

3

4

5

4. В течение последних 4 недель как часто вам было трудно удержаться от мочеиспускания при возникновении позыва?

0

1

2

3

4

5

5. В течение последних 4 недель как часто у вас был слабая струя мочи?

0

1

2

3

4

5

6. В течение последних 4 недель как часто вам приходилось напрягаться или применять усилия, чтобы начать мочеиспускание?

0

1

2

3

4

5

Ни одного

раз

1 раз

2 раза

3 раза

4 раза

5 раз или более

7. В течение последних 4 недель сколько раз за ночь вы вставали, чтобы опорожнить мочевой пузырь (с момента, когда вы заснули к утреннему подъему)?

0

1

2

3

4

5

Суммарный балл IPSS

Оценка качества жизни в связи с расстройствами мочеиспускания

Прекрасно

хорошо

Задовиль

смешанное чувство

неудовлетворительно

плохо

Очень плохо

Которое было бы ваше отношение к тому, что вам пришлось бы жить с существующими урологическими проблемами до конца жизни?

0

1

2

3

4

5

7

Индекс оценки качества жизни

слабо выражены (0-7), умеренно (8-19) и сильно выражены (20-35). Пациенты первой категории подлежат основном динамическому наблюдению. Медикаментозная терапия показана в второй категории больных с последующим оцениванием эффекта терапии. Если сумма баллов данного опросника превышает 25, то СНМП считаются значительно выраженными и это является одним из показаний к оперативному лечению. Кроме того, опросник является надежным инструментом оценки результатов проведенного лечения. Таким образом, оценка выраженности симптомов с помощью опросника является важной частью первичной оценки пациента. IPSS помогает в определении тактики лечения, прогноза и в мониторинге эффективности терапии.

2. Пальцевое ректальное исследование (ПРД) остается важным методом оценки состояния простаты, в первую очередь как самый простой, хоть и не самый надежный, способ дифдиаг- ностики с РПЖ. Положительное оценочное значение ПРД в диагностике РПЖ составляет 26-34%. Для ДГПЖ характерна плотно-эластичная консистенция железы, ее равномерное увеличение с четким удаленностью от окружающих тканей, неболючисть, сглаженность срединной борозды, подвижность стенки прямой кишки над простатой (табл. 9.4).

3. Уродинамическое обследование позволяет объективно определить степень нарушения оттока мочи из мочевого пузыря. Самый простой метод - урофлоуметрия, которая определяет главные суммарные показатели акта мочеиспускания (среднюю и максимальную скорость потока мочи, объем мочеиспускания и т.д.). При нечетких данных необходимо проведение глубоких исследований - цистометрия (регистрация изменений давления

Таблица 9.4. Дифференциальная диагностика ДГПЖ и РПЖ при ПРД

признак

ДГПЖ

РПЖ

1

увеличение железы

симметричное

несимметричное

2

поверхность

гладкая

холмистая

3

консистенция

Плотно-эластичная

каменистая

4

срединная бороздка

сохранена

сохранена

5

6

границы

Подвижность слизистой кишки

четкие

сохранена

нечеткие

отсутствует

в мочевом пузыре при его наполнении), уретропрофилометрии (регистрация изменений давления вдоль уретры), обследование "давление - поток». В практической медицине прежде всего используется урофлоуметрия, которая рекомендована всем протоколам как стандартный метод обследования таких пациентов. Данный метод неинвазивный, его выполнение занимает несколько минут, результаты получаются сразу. В норме урофлоуметрична кривая имеет типичный "колоколовидных" вид. Более 20-25 мл / сек, объем мочеиспускания - более 200 мл (рис. 9.13). При выраженной механической обструкции менее 5-10 мл / сек, а кривая становится значительно более удлиненной, с невысоким пиком, что является относительным показанием к оперативному лечению. при явлениях гиперактивности детрузора объем мочеиспускания, как правило, не превышает 100 мл при незначительном уменьшении Q mM.

4. УЗИ дает информацию об анатомических особенностях строения простаты-степень увеличения, наличие уплотнений. УЗИ может проводиться трансабдоминально или трансректально. Последний вариант более точный и позволяет получить подробную информацию о анатомических особенностей простаты, в т.ч. о возможности существования РПЖ. Кроме того, трансректальное УЗИ используется для проведения прицельной биопсии измененных участков простаты.

Нормальная урофлоуметрична кривая.  Qтах - 41 мл / с, объем мочеиспускания - 429 мл

Рис. 9.13. Нормальная урофлоуметрична кривая. Q тах - 41 мл / с, объем мочеиспускания - 429 мл

Увеличение простаты более 25 см3 считается признаком ее гиперплазии. Важным также является определение остаточной мочи (желательно дважды), характеризующий степень декомпенсации функции детрузора. Остаточная моча больше 300 мл является относительным показанием к оперативному лечению. При ГЗС мочи количество мочи в пузыре может достигать 2-3 л при его нормальной емкости 300-350 мл.

5. Простатический специфический антиген (ПСА). ПСА является представителем группы каликреинових пептидаз - ферментов с протеолитической активностью, которые выделяются во многих органах человеческого организма (репродуктивная система мужчин и женщин, кожа, легкие и т.д.). Сейчас известно относительно немного о роли КАЛЛИКРЕИН в биологических процессах, что связано с многообразием самых КАЛЛИКРЕИН (их на данный момент выделено не менее 15, и они выделены из всех тканей организма человека, кроме нервов). Известным является то, что обмен КАЛЛИКРЕИН очень тесно связан с уровнем многих гормонов, в первую очередь страданиях. Сейчас большинство КАЛЛИКРЕИН позиционируют прежде всего как биомаркеры экспрессии гормончутливих рецепторов и связанных с ними генов.

ПСА представляет собой калликреин (УК) 3, который производится в различных тканях организма, но больше всего (в сотни раз больше) - в простате. Всего в половой системе мужчин производятся практически все КАЛЛИКРЕИН, но больше всего - УК 2, 3, 5, 11. Главным доказанным эффектом этих веществ является разжижение спермы (что является важным компонентом ее фертильности) за счет влияния на гелеобразующих компоненты - семиногелины 1 и 2. Есть также данные о возможном влиянии кАЛЛИКРЕИН на прогрессию раковых опухолей за счет стимуляции инвазивности клеток опухоли. В общем, на данный момент УК 2 и 3 больше используются как маркеры дифференциации простатических клеток, особенно в разрезе гормонозависимой простатспецифический экспрессии. Именно поэтому УК С (ПСА) и является важнейшим маркером атипичной дифференциации клеток предстательной железы, которая может указывать на существование ее опухоли.

ПСА открыт в 1971, и введение его клинического использования с 80-х годов прошлого века привело к радикальным изменениям в диагностике и лечении рака предстательной железы. Первые несколько лет отмечалось значительное увеличение частоты РПЖ за счет выявления опухолей, которые ранее невозможно было диагностировать. В дальнейшем произошло постепенное уменьшение частоты РПЖ. Сейчас ПСА считается практически удобным маркером раннего выявления РПЖ, хотя поиск более чувствительных и точных маркеров продолжается. В большинстве стран определение ПСА проводится всем мужчинам после 50 лет, которые обращаются за урологической помощи. Недавние исследования, проведенные в Нидерландах, показали достоверное уменьшение (до 25-30%) смертности от РПЖ при ежегодного определения ПСА у мужчин.

ПСА вырабатывается простатическим эпителием постоянно в течение жизни человека (рис. 9.14). В норме абсолютное большинство ПСА выделяется в протоки простаты, а в дальнейшем - наружу со спермой. При росте опухоли часть клеток эпителия простаты отделяется от протоков, в результате чего ПСА попадает в межклеточное пространство, а оттуда - в общий кровоток, в результате чего его концентрация в плазме значительно увеличивается. Временное увеличение уровня ПСА плазмы также может наблюдаться при активации воспалительного процесса в простате, активных манипуляциях на ней (биопсия, массаж) или уретре (катетеризация, цистоскопия). Поэтому определение ПСА следует проводить через 2 суток после них.

Чаще всего определяется общий ПСА. Оценка показателей проводится следующим образом:

• до 4 нг / мл - норма (но до 10-15% мужчин могут иметь РПЖ)

• 4-10 нг / мл - необходимо исключить РПЖ (в 20-35% - РПЖ)

•> 10 нг / мл - высокая вероятность РПЖ (70-85%);

•> 20 нг / мл - у большинства пациентов уже есть метастазы РПЖ. Кроме диагностики рака простаты, ПСА сыворотки крови можно применять для оценки риска ГЗС и необходимости оперативного вмешательства.

2. Определение уровня креатинина:

ДГПЖ может привести к дилатацию верхних мочевых путей и почечную недостаточность, наблюдается в 11-30% случаев, поэтому рекомендуется исследование функции почек путем определения уровня креатинина. Доказано, что больные ДГПЖ и почечной недостаточностью имеют больший риск развития послеоперационных осложнений и значительно большую смертность по сравнению с пациентами с нормальной функцией почек. Среди пациентов с азотемией подавляющее большинство имеет также сахарный диабет и артериальную гипертензию, которые могут быть другими причинами повышения уровня креатинина.

3. Анализ мочи рекомендуется для исключения других причин СНМП (например, мочевая инфекция, рак мочевого пузыря). Частыми изменениями могут быть признаки мочевой инфекции (лейкоцитурия, бактериурия, протеинурия и т.д.).

4. Рентгенологическое обследование (экскреторная урография, цистография, КТ) и МРТ - не рекомендованы при ДГПЖ и проводятся только по показаниям. К ним относятся наличие расширения верхних мочевых путей или другие признаки патологического состояния верхних или нижних мочевых путей. При этом мы определяем особенности строения и функционирования верхних мочевых путей, наличие их расширение, уменьшение функциональной способности, наличие другой патологии (мочекаменная болезнь, опухоли и т.д.). Эти изменения характеризуют степень нарушения уродинамики.

5. Эндоскопическое исследование (цисто-, уретроскопия) - также не является заказным при ДГПЖ и проводится только по показаниям (рис. 9.15). К ним относятся подозрение на другую патологию мочевого пузыря или уретры, которую невозможно диагностировать неинвазивными методами (например, рентгеннеконтрастни камни, небольшие опухоли, стриктура уретры), или макрогематурия, с целью диагностики ее источники.

Схема путей выделения ПСА в норме (черные стрелки), а также при патологических состояниях (белые стрелки)

Рис. 9.14. Схема путей выделения ПСА в норме (черные стрелки), а также при патологических состояниях (белые стрелки)

Вид увеличенных боковых долей простаты (сверху) и семенного бугорка (внизу по центру) при ДГПЖ

Рис. 9.15. Показать увеличенных боковых долей простаты (сверху) и семенного бугорка (внизу по центру) при ДГПЖ

Биопсия простаты выполняется только при наличии подозрения на существование РПЖ. Подробная информация предоставлена в соответствующей главе.

лечение

Для лечения этого заболевания использовали различные методы, большинство из которых имеет только исторический интерес. Традиционно существовало активное противостояние между хирургической и консервативной тактики лечения этой патологи. С широким внедрением в практику трансуретральной резекции простаты в 80-х годах преимущество оперативных методов стала впечатляющей. Это было обусловлено двумя главными факторами. Во-первых, уменьшением смертности и осложнений оперативного лечения по сравнению с традиционной простатэктомией. Во-вторых, наличие большого количества препаратов для консервативного лечения ДГПЖ, эффективность которых не была объективно изучена значительно подорвала доверие к неоперативных методов вообще. Решение о стандартизации клинических испытаний новых препаратов и появление фундаментальных исследований по этиологии и патогенеза ДГПЖ способствовали разработке новых методов консервативного лечения, что привело к значительным сдвигам в соотношении между частотой оперативного и консервативного лечения больных ДГПЖ. Если в странах с развитой экономикой в 1985 году. До ЗО% больных подлежали ТУРП и только около 3% лечились консервативно, то в 1995 количество операций снизилась до 7%, а консервативными методами лечилось уже около ЗО% больных, и этот процент продолжает расти.

консервативное лечение

На сегодня методы консервативного лечения являются главными.

Тактика активного наблюдения используется у мужчин со слабо выраженными симптомами, которые не имеют влияния или оказывают незначительное влияние на качество жизни. Кроме периодических контрольных осмотров (как правило, раз в 6 месяцев) с оценкой ИР55, УФС и уровня остаточной мочи больным рекомендуют коррекцию образа жизни. При этом мужчин обязательно информируют о РПЖ. Советы относительно стиля жизни включают исключения или умеренное употребление кофеина, алкоголя и искусственных напитков, имеющих диуретическое и ирритативного действия на слизистые оболочки, отличие медицинских препаратов, обладающих мочегонным эффектом, или их замену на другие, без такого эффекта, профилактику и лечение запоров и мочевой инфекции.

С консервативных методов лечения ДГПЖ еще 5-10 лет назад абсолютно преобладающим было использование животных или растительных экстрактов. Наличие большого количества препаратов ставила под сомнение реальную эффективность каждого из них. Именно это было главной причиной внедрения в практику стандартов обследований, подтверждающих или опровергающих эффективность того или иного препарата. Таким стандартом сейчас признается только многоцентровое рандомизированное исследование, проведенное двойным слепым методом с плацебо-контролем. Основательные исследования по большинству из этих препаратов не проводились, нет также доказанных данных о возможных путях влияния их на патологические процессы при ДГПЖ. Наблюдения, существуют, касаются небольших контингентов больных и проведены без соблюдения современных требований. Все это не позволяет считать их эффективным методом лечения ДГПЖ, тем более, что и при использовании плацебо до трети всех больных отмечают улучшение акта мочеиспускания, которое со временем проходит.

На данный момент главными направлениями консервативного лечения ДГПЖ с доказанной эффективностью являются:

1 . Альфа-адреноблокаторы (АБ) - являются препаратами выбора для пациентов с умеренными и выраженными СНМП. Принцип их использования при ДГПЖ заключается в том, что увеличение тонуса сфинктера мочевого пузыря имеет большое значение в возникновении дизурических расстройств независимо от величины простаты (динамическая обструкция). Главную роль в функционировании сфинктера играют альфа-адренорецепторы - при их активации тонус сфинктера увеличивается (например, в фазе наполнения мочевого пузыря), а при блокировании - уменьшается. Поэтому при ДГПЖ используются альфа-адреноблокаторы, которые в первую очередь приводят к уменьшению динамической обструкции. Клинически доказано статистически достоверный влияние их на улучшение дизурическими симптоматики и показателей уродинамики нижних мочевых путей у этого контингента больных.

Главным фактором, который определенным образом ограничивает применение этих препаратов, является одновременное воздействие на сосудистые адренорецепторы, что ведет к снижению AT, особенно ортостатической. Такая ситуация стимулировала разработку препаратов селективного действия, влияющие прежде всего на рецепторы шейки мочевого пузыря. Проведенные исследования показали, что в ней присутствуют в первую очередь альфа-1А -адренорецепторы, которых практически нет в сосудах. Поэтому разработка блокаторов данного подтипа адренорецепторов должна была уменьшить риск указанных осложнений.

Первым препаратом нового поколения стал тамсулозин. Он влияет преимущественно на альфа-А1-адренорецепторы. За счет этого у препарата практически отсутствует влияние на AT.

Из других АБ используются доксазозин, альфузозин, теразозином, празозин. Эффективность всех перечисленных АБ примерно одинакова, но профиль посторонних действий лучший в тамсулозина и альфузозина. АБ уменьшают динамический компонент простатической обструкции и ирритативного симптоматику у 20-40% больных, улучшая на 16-30% скорость оттока мочи по сравнению с плацебо.

Эффект при применении АБ наблюдается через 1 -2 суток, продолжительность начального курса лечения - не менее 1 месяца. Дальнейшее использование АБ (постоянное или курсовое) решается при повторных осмотрах врача.

Назначение альфа-блокаторов требует от врача информировать больного о продолжительность терапии и возможные побочные эффекты (ортостатическая гипотензия, головокружение, ретроградная эякуляция).

2. Блокаторы 5- α -редуктазы уменьшают активность фермента, который отвечает за образование дигидротестостерона в простате. Последний в свою очередь в десятки раз активнее тестостерон и считается одним из главных стимуляторов роста клеток простаты. Первым представителем этой группы стал финастерид. Эффект при использовании блокаторов 5а-редуктазы наблюдается после 3-х месяцев терапии. При длительном использовании препарата (не менее 6 мес.) Отмечается не только уменьшение СНМП, но и уменьшение объема простаты. Количество операций у больных при использовании финастерида в течение 4-х лет уменьшилась на 34%, возникновения ГЗС - на 57%. Главными побочными эффектами этой группы препаратов является эректильная дисфункция (5-8%) и снижение либидо (3-6%).

Сейчас существует еще один представитель этой группы препаратов - дутастерид, который имеет более выраженную способность к блокированию 5α-редуктазы, но проведенные исследования показали примерно одинаковую клиническую эффективность обоих препаратов.

Отид принимать во внимание, что прием финастерида по 5 мг в сутки снижает уровень ПСА на 50%. Таким образом, допустимо удвоение уровня ПСА для интерпретации анализа у больного, принимающего этот препарат.

3. Холиноблокаторы (ХВ) стали заказным Европейской ассоциацией урологов методом лечения СНМП при ДГПЖ только в 2010г. После накопления достаточного количества данных об их эффективности и безопасности при этом заболевании.

Основой их действия является торможение активности М-холинорецепторов стенки мочевого пузыря, которые отвечают за сокращение детрузора. Соответственно, показаниями для использования данных препаратов при СНМП присутствие симптоматики гиперактивного мочевого пузыря (ГСМ) у таких больных - то есть при императивных позывах к мочеиспусканию, его учащение, недержание мочи. Основанием для их применения стали факты недостаточной эффективности адреноблокаторов в качестве препаратов первой линии, при лечении около 20-30% пациентов с ДГПЖ. Проведенные в последние годы исследования показали, что именно у этой группы пациентов преобладают признаки ГСМ. Так, у пациентов с ДГПЖ и симптомами ГСМ использования ХБ (самостоятельное или в комбинации с другими препаратами) значительно улучшает результаты лечения.

Противопоказаниями для использования ХБ является в первую очередь большое количество остаточной мочи (200 мл) и значительное уменьшение максимальной скорости потока мочи (менее 5 мл / сек.) В связи с возможным риском возникновения ГЗС как осложнение при использовании ХБ.

ХБ условно можно разделить на несколько поколений. Одним из первых был оксибутинин. Он показал достаточно неплохую эффективность при ГМП, но до половины пациентов прекращали лечение вследствие посторонних эффектов (чаще всего - головная боль и сухость во рту). К препаратам следующего поколения относится прежде всего тольтеродин, который имеет значительно лучший профиль "эффективность / безопасность». Наиболее современным и эффективным препаратом данной группы на сегодня солифенацин, который сейчас претендует на "золотой стандарт" ХБ.

4. Комбинированная терапия. Сейчас все чаще используются комбинации различных групп препаратов при ДГПЖ, учитывая данные последних лет о выраженной неоднородности данной группы пациентов. Среди таких комбинаций чаще всего назначается одновременное использование адреноблокаторов и блокаторов 5α-редуктазы. Показаниями для совместного использования является прежде всего размеры простаты, учитывая возможность их уменьшения при лечении блокаторами 5α-редуктазы. Исследования показали, что добавление блокаторов 5α-редуктазы целесообразно при объеме простаты более 30 см3. Обязательным условием является длительность лечения не менее 6 месяцев, другой возможной комбинацией является адреноблокаторы и ХБ. Как указывалось выше, такая комбинация показана пациентам с симптомами гиперактивного мочевого пузыря. Исследования показывают, что около 20-25% пациентов с ДГПЖ не получают облегчение после приема АБ, но при добавлении холинолитиков у 35-40% из них уменьшается дизурическими симптоматика.

5. Из других направлений лечения привлекают к себе внимание растительные препараты, ни один из которых, однако, не является заказным современными протоколами лечения ДГПЖ. Причиной этого является отсутствие достаточной доказательной базы эффективности растительных препаратов, а также невозможность стандартизации их производства. Учитывая невозможность выделить единую действующее вещество, возможность использования различных растений и различных методик извлечения, на 5-й Международной консультации по ДГПЖ было указано, что между различными препаратами-вытяжками из того же растения существуют значительные различия, и результаты, показанные при использовании одного препарата, не позволено экстраполировать на другой. К сожалению, большое количество рекламных материалов растительных препаратов использует исследования, проведенные другими кампаниями с похожими препаратами, абсолютно некорректным. Из растительных препаратов только 2 имеют ряд плацебо-контролируемых исследований, которые считаются стандартом доказательства эффективности любого медицинского препарата - это препараты плодов Serenoa repens (американской пальмы Сабаля) и экстракты Pygeum africanum (африканской сливы).

Вытяжка из плодов Serenoa repens (коммерческое название "оригинального" препарата Регтихоп, всего существует несколько десятков похожих препаратов разных фирм) имеет антиандрогенным эффектом, способствует уменьшению отека ткани простаты. Возможно главным путем воздействия Пермиксон при ДГПЖ является ингибирование 5а-редуктазы и противовоспалительное действие. Препараты Serenoa repens имеют ряд плацебо-контролируемых исследований, большинство из которых показала положительный результат, хотя часть исследований не обнаружила возможного эффекта. Указанное, а также недостаточное количество пациентов в большинстве исследований, незначительная их продолжительность (большинство - в З мес.) Не позволяет сделать окончательные выводы относительно эффективности Serenoa repens при ДГПЖ, в связи с чем они не включены в официальных рекомендаций. Вытяжка Serenoa repens используется по 160 мг 2 раза в день. Рекомендуемая продолжительность курса лечения - не менее 3 месяцев. Из побочных действий препарата указывается тошнота при употреблении препарата натощак. Принцип действия другого растительного препарата - экстракта pygeum africanum в масле, возможно, заключается в угнетении гиперпролиферации фибробластов, вызванной фактором роста фибробластов (ФРФ) и уменьшении продукциитрансформуючого фактора роста. Возможными результатами этого является уменьшение отека простаты, возрастной гиперчувствительности детрузора и увеличение его пластичности - то есть препарат, возможно, влияет не только на простату, но и на стенку мочевого пузыря. Экстракт африканской сливы за счет ингибирования пролиферации фибробластов подавляет разрастание соединительной ткани в предстательной железе и предотвращает ее фиброза. Назначают внутрь по 1 капсуле (50 мг) 2 раза в сутки утром и вечером, желательно до еды. Как правило, курс лечения длится не менее 6 недель. Побочных действий препарата не описано.

Как указывалось выше, частота оперативного лечения мужчин с ДГПЖ постоянно уменьшается в связи с появлением эффективных методов консервативного лечения. Главными показаниями к оперативному лечению являются:

IPSS> 19 баллов;

ГЗС, не ликвидируется консервативно;

хроническая задержка мочеиспускания более 300-500 мл

признаки обструкции при уродинамических исследованиях;

камни мочевого пузыря;

макрогематурия;

нарушение функции почек вследствие обструкции.

оперативное лечение

Из оперативных методов главным является ТУРП. Эта операция является "золотым стандартом" для всех трансуретральных операций. Внедрение этого метода позволило уменьшить послеоперационную смертность (по сравнению с классической простатэктомией) и количество тяжелых осложнений (таких как кровотечения). Этот метод не показан только при сочетании с другой патологией мочевого пузыря (например, камни, которые нельзя раздробить), а также при больших простаты (вес более 80-100 г).

Операция проводится с помощью резектоскопа - специального инструмента, который вводится трансуретрально (рис. 9.16). Принцип операции заключается в постепенном срезании кусков простаты под визуальным контролем с помощью электрического тока, который подается на специальную петлю.

Таким образом, парауретральные часть простаты удаляется, срезанные куски ткани вымываются из полости пузыря постоянным током жидкости во время проведения операции. Одновременно проводится коагуляция сосудов с помощью другого режима тока. Простата удаляется в пределах ее хирургической капсулы, но определенная часть органа все же остается, что может в дальнейшем привести к рецидиву ДГПЖ (отмечается в 15%). После операции, как правило, вводится уретральный катетер и налаживается орошения мочевого пузыря (на 3-12 часов) стерильной жидкостью для профилактики свертывания крови в его полости. На сегодня активно внедряются и другие методы трансуретральной терапии при ДГПЖ, главным принципом которых является удаление парауретральные части простаты под действием различных энергетических факторов. Среди них необходимо упомянуть TUMT - микроволновую терапию, TUNA - иголочную абляция простаты, TUV - вапоризацию простаты, ILC - лазерную коагуляцию простаты, HIFU -ультразвук высокой интенсивности, VLAP -лазерные абляция простаты и др. Преимуществом этих методов значительно меньше операционная травма, возможность использования в тяжелых больных. Недостатком их является меньшая эффективность по сравнению с ТУР и невозможность проведения при большой ДГПЖ.

Открытая простатэктомия за рубежом используется редко (до 5-10% всех оперативных вмешательств при ДГПЖ). Показанием для ее проведения является в основном крупные размеры простаты (более 80-100 г), большие камни мочевого пузыря, невозможность проведения ин

Схематическое изображение ТУРП

Рис. 9.16. Схематическое изображение ТУРП

струмента через уретру. Операция выполняется чаще всего черезмихурова доступом, при котором вскрываются передняя брюшная стенка и стенка мочевого пузыря - черезмихурова простатэктомия (ЧМПЕ). После ревизии последнего проводится тупое вылущивания гиперплазированной узлов в пределах хирургической капсулы. Учитывая то, что полностью зашить полученный дефект стенки пузыря, как обычную рану, невозможно (ведь в глубине его находится уретра), он может ликвидироваться двумя главными способами.

1. Если дефект относительно небольшой, то ретроградно в уретру вводится катетер Фоли (желательно с баллоном большой емкости - 40-50 мл), баллон раздувается в полости пузыря. Под визуальным контролем баллон помещается в ложе простаты и контролируется остановка кровотечения. Рана пузыря зашивается наглухо или накладывается епицистостома. Сразу налаживается орошения мочевого пузыря физиологическим раствором (или через катетерстому, или при ее отсутствии используется трехходовой катетер, два канала которого используются для орошения), а на дистальный конец катетера привязывается небольшой груз для постоянного прижима баллоном ложа простаты (сроком до суток).

2. Если ложе простаты большое, то проводится наложения двух-трех лигатур на края слизистой оболочки пузыря (лигатуры НЕ завязываются), а их концы выводятся через уретру и к ним привязывается небольшой груз для постоянной тракции нитей. Одновременно в уретру вводится катетер для постоянного орошения пузыря. Через 1-3 суток после надежного гемостаза нити путем тракции за один из концов вытягиваются, катетер удаляется через 3-5 суток. Если существует стома, то в дальнейшем она сначала пережимается с целью восстановления самостоятельного мочеиспускания, а через 1-2 дня удаляется. Отверстие, как правило, закрывается самостоятельно.

Реже выполняются позадулонна и промежностная простатэктомия без вскрытия мочевого пузыря.

В то же время в практической деятельности урологи встречают серьезные осложнения ДГПЖ и выраженные изменения мочевых путей и вынуждены выполнять паллиативное вмешательство - эпицистостомии .

Ее выполняют как первый этап оперативного лечения, если больной поступает в тяжелом состоянии или с серьезными осложнениями (пиелонефрит, почечная недостаточность и т.д.), когда выполнение радикальной операции невозможно. Наложение епицистостомы позволяет нормализовать отток мочи из мочевого пузыря и ликвидировать осложнения. После этого выполняют оперативное лечение собственно ДГПЖ (двухэтапная операция).

Послеоперационная летальность в течение 3 месяцев после операции составляет 1,5% для ТУРП, 3-4% для ЧМПЕ. Однако простатэктомия имеет гораздо меньше шансов быть неэффективной и требует повторной операции в связи с рецидивом в течение 5 лет в 0,4% случаев при 3,4% - после ТУРП. Послеоперационными осложнениями являются инфекционно-воспалительные, геморрагические, недержание мочи, стриктуры уретры, ретроградная эякуляция, ТУР-синдром и эректильных дисфункция.

дальнейшее наблюдение

Пациенты, которые получают консервативное лечение, больные после проведенной операции, должны наглядатись по определенному графику (табл. 9.5).

Стандартными методами наблюдения пациентов является шкала IPSS, УФМ, ПСА и количество остаточной мочи. В случае неудовлетворительного результата лечения необходимо выполнить уродинамическое обследование.

Таблица 9.5. Сроки проведения наблюдения больных ДГПЖ

вид лечения

1-й год после лечения

В дальнейшем

6 нед.

12 нед.

6 мес.

1 раз / год

активное наблюдение

-

-

+

+

Ингибиторы 5α-редуктазы

-

+

+

+

α-блокаторы

+

-

+

+

Хирургическое и малоинвазивное

+

+

+

+

 
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   След >