Рак полового члена
Рак полового члена - редкое злокачественное новообразование, обычно возникает в эпителии крайней плоти и головки полового члена и имеет схожие свойства с раком ротоглотки, женских половых органов и анального отверстия.
Эпидемиология
Распространенность рака полового члена зависит от географического региона, расовой и этнической принадлежности. На сегодня такое заболевание, является редкой опухолью, составляет 1 -2% всех новообразований мочеполовой системы. В Европе и США частота заболеваемости менее 1,0 на 100 000 населения, но в Индии и Бразилии этот показатель достигает 3,0 и 8,3 на 100 000 мужчин. Как правило, средний возраст пациентов составляет 55-58 лет, однако опухоль встречается и в молодом возрасте. Есть отдельные сообщения о раке полового члена у детей.
Предраковыми заболеваниями являются еритроплазия Кейра и болезнь Боуэна. Еритроплазиею Кейра называют рак in situ при локализации первичного очага в области головки, препуциального мешка или ствола полового члена. Болезнь Боуэна - поражение кожи других половых органов и области промежности отмечается увеличение частоты появления опухоли пениса у мужчин, не подвергались обрезанию, что объясняется хроническим раздражением смегмы и продуктов бактериального разложения слущенных клеток эпителия. Подобное действие усиливается при наличии фимоза. В связи с этим частота заболеваемости раком полового члена заметно варьирует в зависимости от гигиенических стандартов, а также культурных и религиозных обычаев в разных странах.
Этиология и патогенез
Наиболее значительные факторы риска развития рака полового члена: фимоз, хронические воспалительные заболевания (баланопостит, облитерирующий ксеротичний баланит), курение, большое количество сексуальных партнеров и гострокинечни кондиломы. Патогенетическими механизмами развития рака является хроническое раздражение кожи вследствие фимоза или воспалительных заболеваний и нарушения регуляции клеточного цикла при инфицировании папилломавирусом.
Классификация
Клиническая классификация TNM (рис. 9.23)
Т - первичная опухоль
• Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли
• Т0 - первичная опухоль не определяется
• Т - Карцинома in situ
• И - Неинвазивная верукозная (бородавчатая) карцинома
• Т - опухоль врастает в субэпителиального соединительную ткань
• Т2 - опухоль врастает в губчатое или кавернозное тело
• Т3 - опухоль врастает в уретру
• Т4 - опухоль распространяется на другие окружающие структуры
N - Регионарные Лимфатическая узлы
• Νχ - недостаточно данных для оценки статуса регионарных лимфатических узлов
• Ν0 - Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов
• N1 - Метастатическое поражение одного пахового лимфатического узла
• N2 - множественные или билатеральные метастазы в поверхностных лимфатических узлах
• N3 - метастазы в глубоких паховых или тазовых лимфатических узлах
М - Отдаленные метастазы
• Мх - недостаточно данных для оценки наличия отдаленных метастазов
• М0 - нет признаков наличия отдаленных метастазов
• М - Есть отдаленные метастазы
Морфология
Наиболее росповсюджена гистологическая форма рака полового члена - плоскоклеточный рак (до 95% всех случаев), реже встречаются меланома и базальноклеточный рак.
Существует ряд заболеваний, которые расцениваются как предраковые и могут приводить к формированию плоскоклеточного рака: кожный рог, боуеноподибний папульоз и облитерирующий ксеротичний баланит, интраэпителиальной неоплазии.
Рис. 9.23. Схема локализации рака полового члена
клиническая картина
В начале заболевания на коже появляется небольших размеров плотная участок, постепенно увеличивается, становится неподвижной и сопровождается формированием язв. Очаг может выглядеть как экзофитного, так и плоского новообразования. Кровянистые выделения появляются по мере роста опухоли. При инфицировании опухоли выделения приобретают смрадного характера. Частой локализацией опухоли является головка полового члена, реже - крайняя плоть, очень редко - тело полового члена. Локальный деструктивный процесс на начальных стадиях обычно не сопровождается болевым синдромом. Общее состояние больного длительное время остается удовлетворительным, но с ростом опухоли и возникновением метастазов появляются слабость, потеря веса, усталость.
диагностика
Основные жалобы, которые предъявляют больные раком полового члена - наличие опухоли, боли в области опухоли, боли в паховой области, резь при мочеиспускании и наличие паховых лимфатических узлов. Особенностью новообразований полового члена является позднее обращение больных за помощью, обусловлено, как правило, страхом, застенчивостью и низким уровнем медицинской культуры.
Физикальные и дополнительные методы обследования
При первичном осмотре пораженного участка необходимо оценить ее размер, расположение на половом члене, количество очагов, цвет и границы новообразования, взаимосвязь опухоли с белковой оболочкой, уретрой, губчатым и пещеристых телами, размер полового члена и макроскопические характеристики опухоли (папиллярная, нодулярная, язвенная т.д.). Для оценки глубины опухолевой инвазии, кроме пальпации и визуального осмотра, достаточно информативным методом считается МРТ.
Поскольку регионарными лимфатическими узлами для полового члена является паховые, необходимо осуществить их тщательную пальпацию. Однако следует отметить, что наличие увеличенных лимфатических узлов при первичном осмотре не означает наличие в них регионарных метастазов - около половины обусловленные реактивной гиперплазией вследствие сопутствующей воспалительной реакции; установить метастатической природу увеличенных лимфатических узлов может помочь тонкоголкова аспирационная биопсия. Для дальнейшего выявления отдаленных метастазов применяется КТ органов брюшной полости и малого таза и рентгенография органов грудной клетки.
Таким образом, диагностика рака полового члена базируется в первую очередь на визуальном осмотре. При возникновении сомнений в злокачественной природы новообразования рекомендуется выполнить его биопсию или цитологическое исследование. Глубину опухолевой инвазии, помимо осмотра и пальпации, оценивают с помощью МРТ. Для стадирования заболевания важна пальпаторная оценка состояния паховых лимфатических узлов в динамике. При наличии их поражения рекомендовано дальнейшее обследование с применением лучевых методов диагностики.
дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику рака полового члена следует проводить в первую очередь с вищенаведенемы предраковыми заболеваниями - облитерирующим ксеротичним баланитом, остроконечными кондиломами и бовеноидним папульозом, а также с рядом кожных, инфекционных и венерических заболеваний - сифилитическим шанкром, шанкроид, венерическая лимфогранулема, герпесом, туберкулезом и др. Эти заболевания могут быть распознаны с помощью цитологических, гистологических, культуральных, серологических методов и с привлечением смежных специалистов.
лечение
Тактика лечения рака полового члена зависит от стадии заболевания и общего состояния пациента. Обычно лечение первичной опухоли и регионарных метастазов проводится отдельно.
При поверхностных опухолях !!! используются, как правило, органо сберегающие методики: хирургическое иссечение опухоли с или без циркумцизия, лазерное иссечение и фотодинамическая терапия в сочетании с местной аппликацией химиопрепаратов. При более глубоком инвазiи / головки (Т1) перед широким лазерным иссечением опухоли проводят курс системной химиотерапии, в сложных случаях выполняют ампутацию головки с последующей реконструкцией, также применяют лучевую терапию. Любая хирургическая методика предусматривает выделение опухоли в пределах здоровой ткани с обязательным послеоперационным патоморфологических исследованием, целью которого является, в частности, подтверждение отсутствия опухолевой ткани по краю резекции.
При инвазии рака в губчатое или кавернозное тело (Т2) показана ампутация головки или частичная ампутация полового члена (в зависимости от локализации "поражения). Альтернативой в данном случае является лучевая терапия. Стандартным методом хирургического лечения при распространении опухоли на уретру (Т3) является ампутация полового члена с промежиииою уретростомиею, при распространении опухоли на окружающие структуры (Т4) ампутации члена предшествует системная химиотерапия.
При подтверждении наличия метастатического поражения регионарных лимфатических узлов выполняется лимфодисекция. При наличии отдаленных метастазов или невозможности хирургического удаления регионарных проводится паллиативная химиотерапия.
Дальнейшее наблюдение, диспансеризация
Целью динамического наблюдения за больными после лечения является выявление местных и регионарных рецидивов, поскольку они являются излечимыми. Продолжительность наблюдения должна составлять 5 лет, поскольку большинство рецидивов может возникнуть именно за этот период.
Основными методами наблюдения является визуальный осмотр и УЗИ.
2. Провести дифференциальную диагностику рака почки с карбункулом и абсцессом почки.
3. У ребенка 8 месяцев родителями отмечено снижение аппетита, бледность кожных покровов, увеличение живота в объеме за счет правой его половины. При пальпации правой половины живота определяется плотно-эластичной консистенции опухолевидное образование 10,0 × 7,0 см. Положительный симптом баллотирования. Наиболее вероятный диагноз?
Ответ. Нефробластома (опухоль Вильмса).
4. Какой метод самый точный для диагностики опухолей мочеточника?
5. Тактика лечения больного раком верхних мочевых путей с метастатическим процессом.
6. Больная 3., 65 лет, поступила с жалобами на присутствие массивной макрогематурии с отхождением бесформенных свертков крови, частое болезненное мочеиспускание. Отмечает также умеренное похудения в течение 3-4 месяцев. Макрогематурия, не сопровождалась болями и дизурией, впервые появилась 3 месяца назад без видимых причин, и через несколько дней кровотечение самостоятельно прекратилось. О каком заболевании следует думать? Составьте план диагностики.
Ответ. Опухоль мочевого пузыря.
7. Тактика лечения больного с инвазивным раком мочевого пузыря.
8. Опишите клиническое обследование больного ДГПЖ и рак предстательной железы.
9. Методы консервативного лечения больного с ДГПЖ. Абсолютные показания к хирургическому лечению.
10. Что такое анализ на простатический специфический антиген? Как он применяется?
11. Опишите клиническое обследование больного раком яичка.
