Хирургическое лечение ОПН

В большинстве случаев хирургического лечения требуют случаи постренальной ОПН. Дренирование почки мочеточниковым катетером или стентом позволяет адекватно подготовить больного к оперативному вмешательству. Для профилактики вторичного пиелонефрита нежелательно оставлять катетер в мочеточнике более 1 суток.

Невозможность проведения катетеризации мочеточника, отсутствие точных данных за расположение конкремента (в сочетании с возникновением признаков вторичного гнойного пиелонефрита) являются показаниями для проведения срочной нефростомии. При двустороннем поражении почек показана двусторонняя нефростомия.

Восстановление пассажа мочи от почек не у всех больных снимает проявления ОПН. По данным литературы, если блок оттока мочи от почек сохраняется в течение 3 суток, постренальная ОПН в большинстве случаев переходит в почечную форму в связи с возникновением значительных некробиотических изменений паренхимы почек.

Максимальное внимание следует уделять больным с единственной функционирующей почкой. Подготовка и хирургическое вмешательство при постренальной ОПН у этих больных должны быть проведены в минимально короткий срок, ведь летальность при ОПН у больных с единственной почкой втрое больше, чем при наличии двух функционирующих почек.

Методы внепочечного очищения крови

Метод ультрафильтрации основывается на фильтрации безбелковый части крови через полупроницаемую мембрану под действием гидростатического давления со стороны крови или с использованием отрицательного давления с внешней стороны диализа мембраны. Цель ультрафильтрации - уменьшение гипергидратации путем удаления избыточного количества жидкости из кровеносного русла, снижение гиперазотемии.

Гемофильтрация базируется на фильтрации жидкой части крови и растворенных в ней веществ через мембрану с высокой гидравлической проницаемостью с частичным или полным замещением ультрафильтрата раствором Рингера - Локка или другими, которые подбираются в зависимости от состояния водно-солевого баланса и кислотно-щелочного равновесия. Гемофильтрация максимально эффективна при некатаболичний олигоануричний ОПН. Самым распространенным методом внепочечного очищения крови является метод экстракорпорального гемодиализа с помощью аппарата "искусственной почки". Гемодиализ основывается на диффузии вследствие концентрационного градиента через низкопроницаемых мембрану мочевины, креатинина, мочевой кислоты, электролитов и других веществ, которые задерживаются в организме при уремии, с помощью диализа раствора. Проведение гемодиализа, в отличие от гемофильтрации, не требует использования замещающих раствора.

Иногда гемодиализ сочетают с гемосорбцией.

При ОПН с тяжелым декомпенсированным метаболическим ацидозом и нестабильной гемодинамикой выполняют биофильтрации (вариант гемодиафильтрацГО, который проводится с использованием ацетатного диализа раствора и высокопроницаемых мембран. Объем ультрафильтрата замещают введением бикарбонатного раствора (до 3 л за сеанс).

При перитонеальном диализе роль полупроницаемой мембраны выполняет брюшины. Азотистые вещества, молекулы средней массы, уремические токсины диффундируют из крови через брюшину по градиенту концентрации. Удаление избытка воды происходит путем осмоса. В зависимости от увеличения концентрации глюкозы в диализа растворе (максимально до 4,25%) увеличивается количество воды, переходит из крови в диализат. Отрицательным свойством метода перитонеального диализа опасность инфицирования брюшины и развития перитонита. При интенсивной дегидратации диализа раствором с высокой концентрацией глюкозы может возникнуть гипотония, помрачение сознания, нарушение ритма сердца.

Плазмаферез - метод экстракорпоральной детоксикации, применяемого для лечения отдельных видов ОПН. Принцип метода основан на удалении крови больного, с последующим отделением плазмы путем центрифугирования или разделением крови на мембранных сепараторах и замещением плазмы больного донорской плазмой, альбумином и другими плазмозамещающих растворами.

Осложнения плазмафереза: флебиты, сепсис, риск инфицирования вирусами гепатита и СПИДа, снижение свертываемости крови с возникновением кровотечений, тромботические осложнения (тромбозы периферических вен, тромбоэмболии легочной артерии).

Выбор метода диализной терапии зависит от состояния больного, состояния гемодинамики, тяжести гипергидратации, степени гиперкатаболизма, тяжести метаболического ацидоза и нарушений водно-солевого обмена.

Лечебная тактика при ОПН зависит от вида ОПН, степени ее тяжести, стадии и течения, уровня белкового катаболизма. Течение ОПН часто осложняется развитием полиорганной недостаточности, несмотря на активную медикаментозную терапию и применение методов внепочечного очищения крови.

Прогноз и диспансиризация

Прогноз при острой почечной недостаточности зависит от основного заболевания, степени повреждения внутренних органов, наличия инфекционных осложнений и течения основного заболевания, которое привело к развитию почечной недостаточности.

диспансеризация

При полном выздоровлении после ОПН больной должен в течение двух лет наблюдаться у нефролога. В случаях перенесенной постренальной ОПН дальнейшую тактику лечения и предотвращения повторного ОПН следует решать с врачом-урологом.

 
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   След >