НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Неотложные урологические заболевания, имея различную причину и патогенез развития (мочекаменная болезнь, острые воспалительные процессы в почках и мочевых путях, опухоли, травмы и др.), В большинстве случаев клинически проявляются одним или несколькими ведущими урологическими синдромами: почечной коликой, гематурией, острой задержкой мочеиспускания, анурией.

Почечная колика

Почечная колика - это резкая боль, возникший внезапно в области почки или по ходу мочеточника и имеющий определенную иррадиацию, приступообразный характер и сопровождается нарушениями мочеиспускания и парезом кишечника. Почечная колика является ведущим клиническим симптомом многих урологических заболеваний и требует оказания неотложной медицинской помощи больному. Развитие приступа почечной колики нередко проявляется клинической симптоматикой "острого живота" и требует проведения дифференциальной диагностики.

Этиология и патогенез

Причиной почечной колики является механическая обструкция мочеточника конкрементом, конгломератом кристаллов или аморфных солей. Острое нарушение проходимости мочеточника может быть вызвано фрагментом опухоли, сгустком крови, гнойными сгустками. Причиной острого внезапного боли по типу почечной колики могут быть острые процессы в околопочечной клетчатке (паранефрит, кровоизлияние в паранефральную клетчатку и т.п.).

Механическая обструкция мочеточника сопровождается спазмом его стенки и повышением внутрилоханочного давления:

a) при неполной обтурации моча просачивается между преградой (камнем, сгустком) и стенкой, в результате чего боль временно уменьшается, а при возникновении спазма мочеточника - боль снова усиливается;

b) при полной обтурации боль носит постоянный переймистий характер, который поддерживается неэффективными сокращениями почечной лоханки.

Повышение внутрилоханочного давления приводит к острому растяжение лоханки и возникновения острых застойных процессов в почке, что приводит к растяжению фиброзной капсулы почки и раздражение разветвленной сети нервных рецепторов.

Рис. 11.1. Схема распространения боли при почечной колике (1 - иррадиация при локализации камня в почке и верхней трети мочеточника, 2 - иррадиация при локализации камня в средней и нижней трети мочеточника)

Симптоматика, симулирует при почечной колике признаки заболеваний органов брюшной полости ( «острый живот» - метеоризм, напряжение брюшной стенки, тошнота, рвота и др.) Являются следствием рефлекторной реакции органов, смежно иннервируются, и часто обусловлена выраженным парезом тонкой и толстой кишок . По мере продвижения камня по мочеточника присоединяется еще один фактор болевого синдрома - раздражение рецепторов мочеточника (рис. 11.1):

• при расположении камня в верхней или средней частях мочеточника боль распространяется по боковому отдела живота на стороне поражения (парез кишечника, метеоризм)

• при расположении камня в нижней трети мочеточника боль начинает иррадиировать в низ живота (раздражение подвздошных сосудов) и в бедро, у мужчин - в мошонку и яичко (раздражение семявыносящего протока у мужчин), у женщин - в большие половые губы (раздражение круглой связки матки)

• при локализации камня у мочевого пузыря боль иррадиирует по ходу мочеиспускательного канала.

Повышение температуры тела, лейкоцитоз и другие воспалительные проявления почечной колики обусловлены лоханочно-венозным рефлюксом.

клиническая картина

жалобы

Пациенты с почечной коликой жалуются на острый приступообразный боль в пояснице на стороне поражения, иногда боль может охватить всю область живота или быть сильным в области контралатеральной ( "здоровой") почки. Боль иррадиирует на переднюю стенку живота вниз, по ходу мочеточника в мочевой пузырь и к половым органам. В дальнейшем могут появиться такие симптомы, как дизурия, тошнота, рвота, вздутие живота (метеоризм). Эта симптоматика может сопровождаться также ознобом, повышением температуры до субфебрильных цифр. Характерным симптомом почечной колики являются изменения цвета мочи на красную или мутную (встречается во всех фазах заболевания, за исключением периода полной обструкции мочеточника).

анамнез заболевания

Обычно приступ почечной колики возникает внезапно и продолжается от нескольких часов до нескольких суток. Прекращение болевого приступа может наступать как внезапно, так и путем постепенного регресса симптоматики (прекращение боли объясняется или изменениями положения камня или его отхождением из мочеточника и восстановлением оттока мочи из почки).

объективные данные

a) обзор:

• больной с почечной коликой находится в состоянии двигательного возбуждения, непрерывно изменяет свое положение ( 'Stone moves, patient moves');

b) пальпация:

• нередко является напряжение брюшной стенки, симулирует картину острого живота;

c) перкуссия:

• постукивание поясничной области на стороне поражения приводит к усилению боли;

d) аускультация:

• возможно снижение перистальтики кишечника.

диагностика

лабораторная диагностика

a) общий анализ крови: возможен лейкоцитоз без значительного сдвига лейкоцитарной формулы;

b) общий анализ мочи:

• гематурия часто усиливается при движении и уменьшается в покое, а чаще всего проявляется в виде микрогематурии;

• лейкоцитурия и пиурия могут присутствовать.

инструментальная диагностика

Ультразвуковое исследование имеет важную роль для диагностики почечной колики, метод не требует специальной подготовки больного, позволяет определить размеры почек и их структуру, наличие камня, расширение чашечно-лоханочной системы, указывает на наличие препятствия в мочеточнике, что привело к нападению; у беременных является ведущим методом диагностики (рис 11.2);

Рентгенологическое исследование:

• обзорная урография дает возможность определить наличие конкрементов (рис 113) в проекции почки или мочевых путей (если камни рентгенконтрастные)

• экскреторная урография дает возможность определить уровень препятствия, степень расширения почечной лоханки, чашечек, мочеточника, функциональное состояние почек (рис 11.4).

Хромоцистоскопия по времени и интенсивности выделения индигокармина позволяет выявить степень нарушения выделительной функции почек, обтюрацию просвета верхних мочевых путей.

Компьютерная томография; метод является высокочувствительным, обычно уратные камни почек и мочеточников не определяются при обзорной урографии, а на компьютерных томограммах их четко видно (рис. 11.5); компьютерная томография с внутривенным введением рентгеноконтрастных веществ позволяет одновременно определять и функцию почек, провести виртуальную реконструкцию органов мочевой системы.

Рис. 11.2. Ультрасонограма почки: а - расширение чашечно-лоханочной системы при обтурации мочеточника; б - камень почечной лоханки, что привело к дилатации чашечно-лоханочной системы

Рис. 11.3. Обзорная урограмма: а - камни правой почки и в / 3 правого мочеточника; б - камень н / 3 левого мочеточника

дифференциальный диагноз

Почечная колика в 20-25% случаев имеет атипичное течение и может симулировать различные патологические процессы, в том числе и острые хирургические заболевания органов брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, острой кишечной непрохид-

Рис. 11.4. Экскреторная урограмма: а - рентреннегативний камень миски левой почки, б - Коралловидных камень правой почки, отмечается дилатация чашечно-лоханочной системы правой почки

Рис. 11.5. Компьютерная томограмма: а - камень нижней трети правого мочеточника; б - камень проксимального отдела левого мочеточника

ность и др.) и гинекологические заболевания (аднексит, перекрут кисты яичника, апоплексия яичника, внематочная беременность, перевязки мочеточника при гинекологических операциях). Особенно трудно отличить острое воспаление ретроцекально расположенного червеобразного отростка слепой кишки от почечной колики, обусловленной прохождением камня по правому мочеточника.

Рис. 11.6. Дренирование верхних мочевых путей: а - катетеризация мочеточника; б - стентирование правого мочеточника; в - чрескожная нефростомия

лечение

Первая помощь при почечной колике:

1. Прежде всего больному необходимо устранить боль. Для этого делают ему теплую ванну (37 ° С), вводят внутримышечно "коктейли" содержащие спазмолитические и обезболивающие препараты: папаверин, метамизол натрий + фенпиверин бромид + Питофенон гидрохлорид, дротаверин, в крайних случаях - тримеперидин (морфина гидрохлорид, поскольку он , снимая боль, увеличивает спазм стенки мочеточника).

2. В начале приступа почечной колики эффективным является прием повышенной дозы комбинированных фитопрепаратов: настойка корня марены + магния салицилат + эфирные масла.

3. В случае, когда боль, вызванная камнем проксимального отдела мочеточника, не исчезает, выполняют новокаиновую (прокаиновой) блокаду семенного канатика (у женщин - круглой связки матки) по Лорин - Эпштейном: вводят 60-70 мл 0,25 0,5% раствора новокаина, подогретого до температуры тела (новокаиновая блокада не только имеет лечебный эффект, но и помогает провести дифференциальную диагностику правосторонней почечной колики с острым аппендицитом, при котором блокада не устраняет боли).

4. При угрозе возникновения острого пиелонефрита необходимо провести дренирование почечной лоханки путем: установления мочеточникового катетера или стентирование мочеточника, или выполнения перкутанной нефростомии (рис. 11.6).