Гематурия

Гематурия - это выделение эритроцитов с мочой, которое определяется при проведении общего клинического исследования мочи:

a) при микроскопии осадка мочи во время исследования - более 2 эритроцитов в поле зрения в двух из трех анализов

b) при исследовании мочи по Нечипоренко - более 1000 эритроцитов в 1 мл средней порции мочи.

Факторы риска развития гематурии.

Больные с высоким риском развития нефрологического заболевания:

• выраженная протеинурия (более 0,5 г в сутки);

• признаки почечной недостаточности

• наличие измененных эритроцитов в осадке мочи

• цилиндрурия;

• повышенный уровень креатинина в сыворотке крови.

При обнаружении гематурии у данной группы больных необходимо направить их для лечения в нефролога.

Больные с высоким риском развития урологического заболевания:

• курение табака;

• профессиональные вредности: контакт с химическими веществами (красители и др.);

• возраст старше 40 лет;

• наличие в анамнезе симптомов урологического заболевания или указаний на диагностированную в прошлом урологическую нозологическую форму;

• наличие в анамнезе нарушений мочеиспускания

• рецидивирующие инфекции мочеполовой системы, резистентные к антибиотикотерапии;

• длительное использование анальгетиков.

При обнаружении микрогематурии хотя бы в одном анализе мочи у пациентов с высоким риском урологического заболевания необходимо направить их к урологу для углубленного обследования и лечения. Обязательным является выполнение в данной категории больных цистоскопии, УЗИ почек и мочевых путей, рентгенологического обследования мочевых путей, цитологического исследования мочи (для этой категории больных в качестве скринингового теста целесообразно провести исследование мочи на содержание гемоглобина с помощью специальных диагностических полосок).

Классификация

По величине гематурии выделяют:

• макрогематурию, если примесь крови в моче определяются визуально (более 0,5 мл крови в 500 мл мочи)

• микрогематурию, если при микроскопии осадка общего анализа мочи определяют более 2 эритроцитов в поле зрения.

По этиологии выделяют: гематурия клубочкового генеза - при:

• остром гломерулонефрите;

• синдроме Гудпасчера;

• IgA-нефропатии;

• поражении почек при гепатите В и С;

• системной красной волчанке;

• эссенциальной смешанной криоглобулинемии;

• гранулематозе Вегенера;

• гемолитико-уремического синдроме

• болезни Альпорта;

• болезни Фабри;

• болезни Геноха - Геноха;

• доброкачественной семейной гематурии Тина;

• синдроме nail - patella * Синдром nail - patella (англ, nail - ноготь; лат. Patella - наколинок) - наследственная болезнь, характеризующаяся отсутствием или недоразвитием ногтей, надколенника и явлениями нефрита; наследуется по доминантному типу * /;

гематурия позаклубочкового генеза - при:

• тубулоинтерстициальных болезнях (острый тубулоинтерстициальный некроз)

• наследственных тубулоинтерстициальных болезнях почек (поликистоз, мультикистоз)

• инфекциях (пиелонефрит, туберкулез, шистосоматоз)

• интерстициальном нефрите лекарственной этиологии (антибиотики, диуретики, нестероидные противовоспалительные средства, противосудорожные средства, противоопухолевые препараты);

• интерстициальном нефрите инфекционного происхождения (сифилис, токсоплазмоз, цитомегаловирус, вирус Эпштейна - Барра)

• интерстициальном нефрите, что является следствием системных заболеваний (саркоидоз, лимфома, синдром Шегрена)

• синдроме Фролея;

• нарушении метаболизма (гиперкальциурия, гиперурикозурия)

• урологических заболеваниях почек (почечно-клеточный рак, опухоль Вильмса, кисты почек)

• болезнях сосудов (артериовенозная фистула, стеноз почечной артерии, тромбоз или тромбоэмболия почечной артерии, тромбоз почечной вены)

• заболеваниях системы крови (лейкозы, лимфомы, серповидно-клеточная анемия, снижение свертываемости крови вследствие приема антиагрегантов и антикоагулянтов)

• травме почек (почечная и внепочечным маршевая гематурия) опухолях верхних мочевых путей и мочевого пузыря;

• неспецифических или специфических воспалительных заболеваниях верхних мочевых путей и мочевого пузыря;

• травме верхних мочевых путей и мочевого пузыря; наличии конкрементов в чашечно-лоханочной системе, мочеточниках, мочевом пузыре и заднем отделе мочеиспускательного канала; доброкачественной гиперплазии предстательной железы или рака предстательной железы простатите.

диагностика

анамнез заболевания

При обследовании больного необходимо уточнить:

• условия, способствующие появлению гематурии (гипертермия, физическая нагрузка, половой акт, травма, связь с менструальным циклом);

• анамнестические данные о путешествия в тропические страны для исключения паразитарных заболеваний (шистосомоз, малярия)

• особенности семейного анамнеза для выявления наследуемых заболеваний, приводящих к развитию макрогематурии (болезнь Фабри, Альпорта т.п.);

• наличие в анамнезе ранее перенесенных заболеваний (тонзиллит, мочекаменная болезнь, опухоль мочевого пузыря и т.д.);

• данные о приеме препаратов: аминогликозидов, амитриптилина, нестероидных противовоспалительных средств, противосудорожных и противомалярийных лекарственных средств, циклофосфамида, диуретиков, оральных контрацептивов, антибиотиков пенициллинового ряда, антиагрегантов и антикоагулянтов.

Интенсивность гематурии не всегда коррелирует с тяжестью заболевания, вызвавшего появление этого симптома.

Объективное обследование больного с гематурией

При обследовании пациента с макрогематурией в первую очередь необходимо визуально оценить мочу. Цвет мочи может меняться:

1. При приеме лекарственных средств:

• розовый - при приеме пирамидона;

• шафранного-желтый - нитроксолину;

• коричневый - сенны;

• малиновый - фенолфталеина (пургена)

• красно-бурый - марены красильной.

2. При употреблении определенных видов продуктов питания:

• малиновый - после употребления свеклы;

• коричневый - ревеня.

3. При развитии определенных патологических состояний:

• кирпичный - острой порфирии;

• красно-бурый - признак миоглобинурии (при синдроме длительного раздавливания). Возможно образование сгустков крови:

• червеобразная форма сгустков свидетельствует об их формировании в верхних мочевых путях;

• образование больших бесформенных сгустков происходит в мочевом пузыре.

Важно уточнить условия появления, степень, характер и длительность гематурии:

• при окраске кровью только начальной порции мочи диагностируют инициальную гематурия, которая возникает в результате травмы, воспаления или роста опухоли мочеиспускательного канала. возможно

сочетание этой формы с уретрорагиею - выделением крови из мочеиспускательного канала вне акта мочеиспускания

• равномерную окраску всех порций мочи кровью - признак тотальной гематурии. Она характерна для болезней почек, мочеточника, мочевого пузыря и предстательной железы;

• терминальная гематурия (выделение крови в конце акта мочеиспускания) свидетельствует о локализации патологического процесса в области шейки мочевого пузыря (цистит, уретротригонит - у женщин; простатит, воспаление или опухоль семенного бугорка - у мужчин; опухоль шейки мочевого пузыря).

• при наличии болевого синдрома его локализация может свидетельствовать о возможной причине гематурии: боль в области поясницы на стороне поражения до начала гематурии, а также появление его после купирования болевого синдрома могут указывать на наличие конкрементов в мочеточнике; появление болевого синдрома после гематурии свидетельствует о обтюрацию мочеточника сгустками крови

• затруднение мочеиспускания после появления примеси крови в моче свидетельствуют о развитии тампонады мочевого пузыря.

При осмотре больного обращают внимание на:

• наличие геморрагических высыпаний на коже и слизистых оболочках, свидетельствует о возможных заболеваниях системы гемостаза, геморрагическую лихорадку с почечным синдромом;

• отеки, повышение AT указывают на вероятность нефрологических заболеваний;

• повышение температуры тела, возможно вызванное инфекционным заболеваниям;

• увеличение лимфатических узлов, характерное для инфекционных заболеваний, болезней крови, онкологических заболеваний.

лабораторные исследования

Исследование мочи на наличие гемоглобина - доступный и чувствительный метод диагностики, особенно для врачей общей практики при посещении пациента:

• ложноположительные результаты возможны при миоглобинурии;

• ложноотрицательные результаты - при приеме пациентами препаратов аскорбиновой или ацетилсалициловой кислоты, поскольку их метаболиты при выделении с мочой могут препятствовать изменению цвета тест полоски;

• положительный результат, полученный при проведении этого метода диагностики, должен быть подтвержден данными общего анализа мочи и микроскопией осадка; в отдельных случаях вспомогательную диагностическую ценность могут иметь исследование мочи по Нечипоренко (содержание эритроцитов в 1 мл мочи) и по Аддис - Каховская (содержание эритроцитов в общем объеме мочи, которую пациент выделил в сутки).

В общем анализе мочи обращают внимание на содержание белка, так как при выраженной протеинурии большая вероятность нефрологического заболевания (в сомнительных случаях необходимо выполнение исследования на селективность протеинурии).

Микроскопическое исследование осадка с использованием современного фазового контрастного микроскопа позволяет провести топической диагностике гематурии:

• при обнаружении в осадке неизмененных эритроцитов - велика вероятность урологического заболевания с расположением источника гематурии в нижних мочевых путях, мочеточнике или чашечно-лоханочной системе;

• наличие в осадке измененных эритроцитов и цилиндров свидетельствует о нефрологическое заболевания.

Лейкоцитурия и пиурия свидетельствуют о наличии мочевой инфекции:

• при обнаружении данных изменений в анализе мочи показано проведение бактериологического исследования с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам;

• наличие пиурии при повторных отрицательных результатах бактериологического исследования считают показанием к проведению анализа мочи на микобактерии туберкулеза, рентгенографии грудной клетки и консультации фтизиатра.

В топической диагностике гематурии помогает выполнения трисклянковои пробы:

• при изолированной гематурии в первой порции-источник кровотечения расположен в уретре

• при изолированной гематурии в третьей порции - в шейке мочевого пузыря.

При выполнении биохимического анализа крови у таких больных необходимо обращать внимание на уровень общего белка, глюкозы, креатинина, мочевины.

инструментальные исследования

Рутинное обследование:

• УЗИ почек, мочевого пузыря, предстательной железы;

• экскреторная урография (выполняют при нормальном уровне креатинина и мочевины)

• цистоскопия (проводят после исключения или при отсутствии подозрения на наличие острого воспалительного процесса мочеполовой системы).

По показаниям могут быть выполнены следующие дополнительные обследования:

• спиральная КТ для диагностики конкрементов и опухолей верхних мочевых путей, объемных образований почек

• допплерография для оценки кровотока в почечных сосудах;

• дигитальная субтракционная ангиография для оценки состояния почечных сосудов;

• МРТ малого таза для оценки состояния мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков;

• ретроградная уретеропиелография, интралюминарна ультрасонография и уретеропиелокаликоскопия для диагностики папиллярных опухолевых заболеваний верхних мочевых путей

• биопсия почки, лоханки, мочеточника, мочевого пузыря, предстательной железы, мочеиспускательного канала - для верификации морфологического диагноза.

Специализированное урологическое обследование больного с гематурией без признаков нефрологического заболевания включает следующие этапы:

Изучение жалоб, анамнеза, условий возникновения гематурии:

• обзор и физикальное обследование больного, пальцевое ректальное обследование;

• трисклянкова проба.

Обязательное обследование больного с гематурией:

• УЗИ почек, мочевого пузыря с определением остаточной мочи

• трансректальное УЗИ предстательной железы, семенных пузырьков;

• цитологическое исследование мочи

• экскреторная урография (при отсутствии признаков ХПН и беременности)

• уретроцистоскопия (при исключении острого воспалительного процесса нижних мочевых путей, при отсутствии данных о доброкачественной гиперплазией предстательной железы или рак предстательной железы).

Кроме того, проводят специальное обследование (табл. 11.1).

Таблица 11.1. Специальное обследование больных с гематурией в зависимости от подозреваемого заболевания

Показания к консультации других специалистов:

Консультация нефролога:

• появление гематурии у больных с системными заболеваниями

• выявление выраженной протеинурии у больных с гематурией;

• выявление повышенного содержания креатинина и мочевины у больных с гематурией.

Консультация гематолога:

• увеличение печени и селезенки у больных с гематурией;

• наличие подкожных геморрагии у больных с гематурией.

Рис. 11.7. Уретеропиелокаликоскопия: а - карцинома почечной лоханки, что стала источником гематурии; б - кровоточащая опухоль мочеточника

Рис. 11.8. Цистоскопия: а - выделение крови из ячейки мочеточника; б - опухоль мочевого пузыря, стала источником гематурии

Консультация инфекциониста:

• сочетание гематурии с диареей, лихорадкой и кожными высыпаниями.

Консультация фтизиатра:

• сочетание гематурии с устойчивой пиурией, резистентной к антибиотикотерапии.

Показания к госпитализации: макрогематурия является абсолютным показанием к экстренной госпитализации в урологический стационар.

лечение

Лечение больных с гематурией должно быть направлено на устранение причины, вызвавшей развитие гематурии.

Медикаментозное лечение:

• Если у больного гематологических заболеваний показано лечение компонентами и препаратами крови (в зависимости от диагностированного дефекта системы гемостаза).

• При инфекционных и воспалительных заболеваниях мочевой системы проводят антибактериальное, противовоспалительное и инфузионно-дезинтоксикационную терапию.

• При развитии гиповолемии назначают инфузионную терапию коллоидными и кристаллоидными растворами.

• При нефрологических заболеваниях проводят патогенетическую терапию основного заболевания ГКС и цитостатиками.

• Кроме данных методов лечения, в большинстве случаев назначают неспецифическую гемостатической терапии.

Хирургическое лечение:

Целью оперативного лечения при наличии гематурии считают окончательную остановку кровотечения. Показания:

• рецидивирующая гематурия, обусловленная урологическими заболеваниями, которые требуют хирургического вмешательства (опухоли, стриктуры, камни)

• макрогематурия, повлекшей развитие анемии, тампонады мочевого пузыря - показания к экстренному оперативному лечению.

Виды оперативных вмешательств:

• При гематурии, обусловленной травмой почки, в зависимости от величины повреждения почки, выполняют ревизию почки, ушивание кровоточащей сосуды, резекцию почки или нефрэктомию.

• При опухолях почки, которые привели к развитию гематурии, также показана резекция органа или нефрэктомия.

• При тяжелом состоянии больного или неоперабельной опухоли возможно проведение эмболизации кровоточащих сосудов при выполнении ангиографии.

• При гематурии, обусловленной травмой мочевого пузыря, выполняют ревизию органа, коагуляцию или ушивание кровоточащих сосудов, цистостомия.

• При гематурии, обусловленной опухолью мочевого пузыря, в зависимости от конкретной клинической ситуации, стадии и размеров опухоли могут быть выполнены следующие оперативные вмешательства:

• трансуретральная или "открытая" резекция мочевого пузыря;

• цистэктомия;

• ангиография и эмболизация внутренних подвздошных артерий

• перевязка внутренних подвздошных артерий.

• При гематурии, обусловленной заболеваниями предстательной железы, возможно выполнение трансуретральной или "открытой" простатэктомии.

Дальнейшее лечение больного:

• При определении причины гематурии и установлении клинического диагноза дальнейшее лечение больного проводят в соответствии со стандартами лечения выявленного заболевания.

• При невыясненной причине гематурии необходимо проведение следующих обследований (согласно указанному порядку):

• через 6, 12, 24 и 36 месяцев - общий и цитологический анализы мочи, контроль AT;

• цистоскопия показана при;

• повторении эпизодов макрогематурии;

• выявлении опухолевых клеток в цитологическом анализе мочи

• появление ирритативного симптоматики без признаков инфекции мочевых путей;

• наблюдение у нефролога рекомендуется при:

• развития артериальной гипертензии;

• появление или усилении протеинурии;

• появление цилиндрурии и измененных эритроцитов в мочевом осадке.

При проведении санитарно-просветительской работы среди пациентов особенно важно обратить внимание на необходимость экстренного обращения за медицинской помощью в случае появления примеси крови в моче.