Острая задержка мочеиспускания

Острая задержка мочеиспускания (ОЗМ) - это невозможность самостоятельного мочеиспускания при достаточном наполнении мочевого пузыря. Это экстремально некомфортное состояние больного, несет в себе потенциальную угрозу для жизни. ГЗС достаточно частой патологией, особенно у мужчин пожилого возраста. Частота развития ГЗС у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы в течение 10 лет составляет от 4 до 73%. В связи с необходимостью немедленного обращения за медицинской помощью для ликвидации тяжелого болезненного состояния, ГЗС редко осложняется почечной недостаточностью (рис. 11.9).

этиология

Причинами ГЗС являются:

стриктуры мочеиспускательного канала;

• острый и хронический простатит;

• опухоли шейки мочевого пузыря;

• камни мочевого пузыря;

• сгустки крови в мочевом пузыре;

• нейрогенные расстройства мочеиспускания

• рак простаты и доброкачественная гиперплазия предстательной железы.

Факторы риска возникновения ГЗС:

• злоупотребление алкоголем;

• пребывание в холодной воде;

• некоторые лекарственные препараты (антидепрессанты)

• инструментальные исследования мочеполовой сферы;

• трансуретральная микроволновая терапия доброкачественной гиперплазии предстательной железы;

Вид пациента с острой задержкой мочеиспускания

Рис. 11.9. Показать пациента с острой задержкой мочеиспускания

• лучевая терапия на область таза

• "преждевременное" удаления уретрального катетера при операциях на предстательной железе

• другие хирургические вмешательства (осложняющими факторами при этом являются анестезия, боль, инфузия растворов, иммобилизация).

ГЗС на фоне приема лекарственных препаратов:

1. Прием лекарственных препаратов является частой причиной ГЗС частности, антихолинергические препараты и агонисты альфа-адренорецепторов могут быть причиной ГЗС в связи с угнетением сократительной способности детрузора и повышением резистентности нижних отделов мочевого тракта. Учитывая это, данные препараты следует назначать с осторожностью у мужчин с доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

2. Большинство препаратов, назначаемых при депрессии, аллергии, болезни Паркинсона и гиперактивному мочевом пузыре, имеют антихолинергические свойства. Альфа-агонисты часто является компонентом безрецептурных препаратов. Бесспорно, эти препараты противопоказаны только при выраженных стадиях инфравезикальной обструкции. При контроле опорожнения мочевого пузыря и отсутствии остаточной мочи, при скорректированной скорости мочеиспускания у пациентов с ДГПЖ данные препараты не противопоказаны.

Хирургические вмешательства:

1. Достоверно установлено, что у мужчин после хирургических вмешательств с использованием общей анестезии имеет место риск развития ОЗМ. Ингибиторный эффект препаратов для анестезии на сократимость детрузора и возникающее за этим перерастяжение мочевого пузыря могут способствовать развитию ГЗС. Частота ГЗС после кратковременной эпидуральной анестезии примерно 0,5%, за исключением ректальных, гинекологических вмешательств и герниопластики. Без сомнения, только анестезия крайне ограниченным фактором риска.

2. катетеризации мочевого пузыря рутинно проводят при большинстве хирургических вмешательств как для учета диуреза, так и для профилактики ГЗС. Например, у пациентов, которым была выполнена имплантация суставов, без использования катетеризации, в послеоперационном периоде ГЗС возникает в 52% случаев, а при использовании катетера в течение 18-24 часов данное осложнение встречается в 2 раза реже.

Диагностические процедуры:

ГЗС может возникнуть после диагностических процедур в зоне нижних мочевых путей:

• цистоскопии;

• биопсии предстательной железы;

• уретроскопии;

• Уретероскопия;

• трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ).

профилактика:

• цистоскопию обычно проводят с использованием ригидного цистоскопа. Использование современных гибких цистоскопы значительно снижает риск осложнения. Также применение современных методов биопсии предстательной железы под контролем ультразвукового датчика крайне редко приводит к развитию ГЗС;

• мужчины старше 50 лет должны быть обследованы на наличие заболеваний, приводящих к развитию инфравезикальной обструкции (ИВО), особенно перед выполнением хирургических вмешательств, связанных с использованием общей анестезии. При обнаружении ИВО необходимо назначение соответствующих препаратов (см. Раздел, посвященный ДГПЖ), при необходимости - применяют хирургическое лечение.

лечение

Катетеризация мочевого пузыря

Катетеризация мочевого пузыря является одной из самых частых процедур, выполняемых уролог. Техника катетеризации достаточно проста в хорошем знании анатомии этого участка. Без сомнения, очень важны практические навыки выполнения данной процедуры. В современный период известны различные типы и модели уретральных катетеров. Чаще всего используют катетеры Nelaton и Foley. Также используют 3-ходовые катетеры. их применяют с целью гемостаза для длительного промывания мочевого пузыря. Кроме уретральных, используют также надлобкови катетеры для дренирования мочевого пузыря путем пункции.

катетеры Nelaton

Рис. 11.10. Катетеры Nelaton

Катетер Nelaton на вид проста прямой трубкой с одним отверстием на узком конце и соединительным раструбом на другом конце для соединения с мочеприемником (рис. 11.10). Такие катетеры применяют для одноразовой или повторной катетеризации мочевого пузыря.

Катетер Foley, существует большое количество видов и моделей катетеров Фоли. Данный катетер представляет собой катетер Nelaton, изготовлен из латексной резины или силикона с баллоном на конце, который может быть наполнен водой через дополнительный наконечник, соединенный с баллоном тонкой трубкой, проходящей в стенке катетера. Количество воды, которую можно ввести в баллон, указанная на наконечнике (рис. 11.11). Поскольку наконечник оборудован клапаном, вода, которая введена в баллон, эффективно предотвращает самопроизвольное удаление катетера. В отличие от катетера Nelaton, этот тип катетеров в основном используют для длительного применения у пациентов, которые не могут самостоятельно мочиться, или для точного учета диуреза при проведении интенсивной терапии.

катетер Foley

Рис. 11.11. Катетер Foley

Трехходовой катетер: а - общий вид;  б - схема расположения каналов

Рис. 11.12. Трехходовой катетер: а - общий вид; б - схема расположения каналов

3-ходовые гемостатические катетеры - это специальные катетеры Foley, в которых есть дополнительный канал в стенке (рис. 11.12), который открывается дистальнее баллона. Через этот канал возможна инфузия жидкости (например, NaCI 0,9%) в мочевой пузырь, препятствует образованию сгустков крови в его просвете.

надлобковый катетер

Рис. 11.13. Надлобковый катетер

Виды конфигурации "рабочего" конца катетера

Рис. 11.14. Виды конфигурации "рабочего" конца катетера: а - прямой; б - изогнутый; в - Кувелера; г - Дюфо

Надлобкови катетеры в основном не отличаются внешним видом от катетеров Nelaton или Foley, главным отличием является путь их введения. Надлобковый катетер вводят через кожу сразу же над лобковой костью (рис. 11.13). Процедуру выполняют под контролем ультразвука для точной идентификации мочевого пузыря и выполнения пункции без травм кишечника. Надлобковый катетер чрезвычайно эффективен при необходимости длительной катетеризации мочевого пузыря, например, у пациентов с параплегией.

Катетеры Nelaton и Foley могут иметь разные концы, которые вводят в мочеиспускательный канал. Формы наконечников катетеров, используемых чаще всего, представлены на рис. 11.14. Такая конфигурация концов катетера помогает преодолеть преграды в простатическом отделе мочеиспускательного канала.

Показания к катетеризации в мужчин и женщин:

• Задержка мочи в мочевом пузыре, то есть полное отсутствие возможности самостоятельного мочеиспускания.

• Определение объема остаточной мочи (следует отдавать предпочтение неинвазивным методам - например, УЗИ).

• Недержание мочи на фоне проблем ухода (например, при пролежнях или мацерации кожи промежности).

• Массивная гематурия, что приводит к образованию сгустков крови и тампонаде мочевого пузыря (требует постановки 3-ходового катетера).

Размер и тип катетера низ использовать?

• Обычно у мужчин и женщин используют катетеры диаметром 18 French (иногда - 16 Fr). Точка зрения, что катетеры меньшего диаметра менее травматичны, ошибочно. Такие катетеры, сгибаясь, травмируют слизистую оболочку мочеиспускательного канала, не проникая в просвет мочевого пузыря.

• Как правило, для однократного удаления мочи объемом менее 500 мл следует использовать катетер Nelaton. Когда мочевой пузырь содержит более 500 мл мочи, лучшим является катетер Foley. Во всех случаях, когда катетер остается в мочевом пузыре в течение определенного времени, следует использовать исключительно катетер Фоли.

• В большинстве случаев лучше использовать прямые катетеры. Лишь в некоторых случаях катетеры с согнутыми концами лучше проникают через простатический отдел мочеиспускательного канала. Но их использование возможно только при наличии достаточного опыта катетеризации мочевого пузыря, в связи с большим их травматичностью. Неумелое использование катетеров с изогнутым концом часто приводит к таким осложнениям, как уретрорагия и стриктуры мочеиспускательного канала.

Техника катетеризации мочевого пузыря у мужчин. Пациент находится в положении лежа:

1. Отведите крайнюю плоть, если пациент не обрезан и нет фимоза.

2. Надежно возьмите половой член между большим и указательным пальцами сразу по коронарной бороздой, затем натяните половой член так, чтобы он выпрямился - таким образом вы выпрямите первый изгиб уретры.

3. Введите несколько миллилитров геля в уретру с помощью шприца для последующей смазки катетера, вводимого в уретру.

4. Перед введением катетера его можно соединить с мочеприемником. Вводите осторожно катетер до ощущения легкой препятствия - это второй изгиб уретры.

5. Направьте натянутый половой член вниз, одновременно продолжая вводить катетер. При необходимости половой член можно опустить еще ниже для того, чтобы провести катетер через простатический отдел мочеиспускательного канала в несколько восходящем направлении.

6. Введите катетер как можно глубже в мочевой пузырь, до упора раструба катетера в наружное отверстие уретры. Этот прием является обязательной частью катетеризации : часто катетер Foley не вводят полностью в мочевой пузырь и баллон его раздувают в простатическом отделе мочеиспускательного канала. Именно поэтому необходимо максимально ввести катетер в просвет мочевого пузыря и не останавливаться, когда моча начнет поступать наружу.

7. После введения катетера Foley баллон следует наполнить необходимым количеством жидкости (воды, но не физраствора). Затем катетер необходимо осторожно подтянуть из просвета мочевого пузыря до тех пор, пока вы не почувствуете, что баллон задержался у шейки. Обычно в баллон вводят 10-15 мл жидкости. Как правило, при этом с катетера поступает моча. Если нет, что свидетельствует о атонический мочевой пузырь, необходимо выполнить легкую компрессию нижних отделов живота.

Проблемы при катетеризации у мужчин

• Фимоз:

• Отверстие крайней плоти достаточно широк: продолжайте вводить катетер, не отводя крайнюю плоть.

• Отверстие очень узок: осторожно расширьте отверстие крайней плоти зажимом, используйте катетер меньшего размера.

• Катер невозможно провести сразу же по ладьевидной ямкой:

• Попробуйте использовать катетер меньшего диаметра, используйте уретральный буж.

• Катетер невозможно провести через простатический отдел мочеиспускательного канала:

• Используйте катетер большого диаметра. Это может показаться нелогичным, но это не так. Помните, что уретра в простатической части не является узкой, но сдавлена окружающей предстательной железой. Таким образом, более ригидный катетер большого диаметра позволяет раздвинуть доли предстательной железы, которые сжимают уретру.

• Используйте силиконовый катетер, который является более ригидным, чем латексный.

• Используйте катетер Foley с изогнутым концом. При этом вы должны иметь достаточный опыт катетеризации, чтобы не травмировать уретру.

• Используйте жесткий проводник, вводится в просвет катетера (рис. 11.15). Этот инструмент делает катетер более ригидным и более управляемым.

NB Помните, что использование жесткого проводника довольно опасно, поэтому его должен применять только уролог с достаточным опытом.

Жесткий проводник для уретральных катетеров

Рис. 11.15. Жесткий проводник для уретральных катетеров

Яккщо катетер невозможно провести через шейку мочевого пузыря:

• Используйте катетер меньшего диаметра.

• Используйте жесткий проводник (но - читайте выше).

Проблемы после катетеризации:

• Моча не поступает с катетера сразу после катетеризации:

• Подождите короткое время, затем - осторожно нажмите на область мочевого пузыря.

• Введите в катетер несколько мл 0,9% раствора NаСИ.

• У мужчин: убедитесь, что катетер проведен в мочевой пузырь.

• Моча перестала поступать через катетер:

• Промойте катетер 0,9% раствором NaCI.

• Убедитесь, что катетер избежать смещения из мочевого пузыря.

• Убедитесь, что почки производят мочу.

Мешок для сбора мочи

Рис. 11.16. Мешок для сбора мочи

• Если другие идеи отсутствуют - проведите замену катетера.

гематурия:

• Промойте катетер несколькими миллилитрами физиологического раствора.

• Убедитесь, что гематурии не было до катетеризации, в противном случае пациент нуждается в дополнительном обследовании.

Спазмы (тенезмы) мочевого пузыря:

• Назначьте анальгетики, спазмолитики.

• Назначьте антихолинергические препараты (тольтеродин, оксибутинин).

Выделение вокруг катетера:

• Могут быть связаны с раздражением катетером уретральной стенки; используйте силиконовые катетеры.

• Исчезают после удаления катетера. Боль в половом члене и подтекание мочи вокруг катетера:

• Боль может быть обусловлен раздражением нижней части пузыря или

предстательной железы.

• Подтекание мочи может быть обусловлено сокращениями мочевого пузыря:

• Уменьшите объем жидкости в баллоне.

• Назначьте антихолинергические препараты (тольтеродин, оксибутинин).

Пункционная катетеризация мочевого пузыря (троакарных эпицистостомии) (рис. 11.17)

показания:

• Невозможность введения уретрального катетера в связи с выраженной обструкцией.

• Наличие простатита, который не поддается лечению с помощью уретрального катетера.

• Необходимость длительной катетеризации мочевого пузыря.

Противопоказания:

• Малый объем (<200 мл) мочевого пузыря (в связи с высоким ри-

Пункционная катетеризация мочевого пузыря

Рис. 11.17. Пункционная катетеризация мочевого пузыря

зыком осложнений при выполнении пункции).

• Использование антикоагулянтов (в связи с угрозой массивной гематурии).

техника выполнения

Стандартный набор для пункционной катетеризации мочевого пузыря

Рис. 11.18. Стандартный набор для пункционной катетеризации мочевого пузыря

Катетер вводят непосредственно в мочевой пузырь путем чрескожной пункции мочевого пузыря над лобком. Обычно используют УЗИ контроль для исключения повреждения кишечника.

• Учитывая, что данную процедуру осуществляют на длительное время, используют силиконовые катетеры типа Foley, размером 12 Fr, иногда при постановке катетера на меньший срок применяют катетеры Nelaton размером 10-12 Fr, которые закрепляют к коже с помощью швов (рис. 11.18). • Надлобкови катетеры размером 16 Fr достаточно просто менять.

 
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   След >