Перекрут яичка

Перекрут яичка (заворот яичка, перекрут семенного канатика) - это патологическое скручивание семенного канатика, вызванное поворотом яичка или мезорхиума (складки между яичком и его придатком), что приводит к ущемлению или некроза тканей яичка. Перекрут яичка может наблюдаться в любом возрасте, но чаще в возрасте 10-15 и 60-70 лет.

Эпидемиология

Частота заболевания составляет 1 на 500 больных в детских урологических стационарах. В течение первых 10 лет жизни искажения яичка отмечают в 20% случаев, а после 10 лет и до пубертатного периода - в 50%. Таким образом, основное место в этиопатогенезе острых заболеваний яичка у детей занимают механические факторы, такие как перекрут яичка.

Этиология и патогенез

Этиологическими факторами перекрут яичка могут быть травмы мошонки, резкие движения, напряжение брюшного пресса, которые приводят к рефлекторного сокращения мышцы, поднимающей яичко. Отсутствие нормального прикрепления яйца до дна мошонки - аномалия, которая возникает в период присоединения придатка к яички, приводит к нарушению взаимной фиксации, что влечет за собой разделение этих двух образований. Искажению подвергается яичко при пороках развития, связанных с нарушением его миграции в мошонку (крипторхизм).

Возникает поворот яичка вокруг вертикальной оси. Если поворот яичка вместе с семенным канатиком превышает 180 °, нарушается кровообращение в яичке, образуются многочисленные кровоизлияния, возникает тромбоз вен семенного канатика, серозно-геморрагический транссудат в полости собственной оболочки яичка, развивается отек кожи мошонки.

Екстравагинальне, или надоболонкове искажения яичка происходит вместе с его оболочками (рис. 11.21). Яичко по отношению к влагалищного отростка брюшины расположен мезоперитонеально и фиксация его не нарушена. Решающую роль в развитии этой формы перекрут яичка играет не порок его развития, а морфологическая незрелость семенного канатика и окружающих тканей - гипертонус мышцы, поднимающей яичко, рыхлость сращений оболочек между собой, короткий широкий паховый канал, имеющий почти прямое направление .

Рис. 11.21. Схема надоболонкового

(а) и внутришньооболонкового

(б) перекрут яичка

Интравагинальное, или внутришньооболонкове искажения яичка возникает в полости собственной влагалищной оболочки. Оно наблюдается у детей старше 3 лет, особенно в возрасте 10-16 лет. Искажения яичка при этом возникает следующим образом: при сокращении мышцы, поднимающей яичко, оно вместе с окружающими оболочками подтягивается вверх и выполняет вращательное движение. Ригидность и плотность сращения оболочек, а также паховой канал, интимно охватывает семенной канатик в виде трубки, не позволяет яичке выполнить полный оборот вокруг оси, поэтому в определенное время вращения прекращается. Яичко, имеющий длинную брыжейку и высокую подвижность, по инерции продолжает вращаться. Затем мышечные волокна расслабляются; яичко, поднятый в верхний отдел полости мошонки, фиксируется и удерживается в горизонтальном положении. При дальнейшем сокращении мышцы, поднимающей яичко, заворот продолжается. Чем длиннее брыжейка, большая сила сокращения мышцы и чем больше масса яйца, тем более выраженная степень заворота. Увеличение частоты заболеваемости в препубертатном и пубертатном периоде обусловлено увеличением массы органа в этом возрасте.

Классификация

Различают две формы перекрут яичка:

• екстравагинальний (надоболонковий) перекрут яичка (выше прикрепления париетальной листка брюшины) - наблюдается у детей в возрасте до 1 года

• интравагинальными (внутришньооболонковий) перекрут - чаще возникает у детей, чем у взрослых.

клиническая картина

Начало заболевания острое: появляется боль в яичке и соответствующей половине мошонки с иррадиацией в пах, иногда - тошнота, рвота, коллаптоидное состояние. Клинические признаки зависят от давности заболевания, возраста больного и расположение яичка (калиткове, паховые, брюшное):

• у новорожденных искажения яичка чаще всего диагностируют при первичном обследовании как умеренно болезненный увеличение соответствующей половины мошонки, которое часто сопровождается гиперемией или побледнением мошонки;

• младенцы беспокойны, кричат, отказываются от пищи;

• дети старшего возраста и взрослые жалуются на внезапное, резкая боль в яичке с иррадиацией в паховую область и нижнюю часть живота.

Объективные проявления:

• у пахового кольца или в верхней трети мошонки появляется болезненное опухолевидное образование; в дальнейшем искаженное яичко становится подтянутым вверх и при попытке поднять его еще выше боль усиливается ( симптом прений )

• яичко обычно пальпируется у верхнего полюса мошонки, что связано с укорочением семенного канатика; при пальпации калитка малоболезненна, иногда при перекруте придаток расположен впереди яичка семенной канатик вследствие перекрута утолщенный;

• в последующие дни наблюдается отек и гиперемия мошонки, из-за нарушения лимфооттока образуется вторичное гидроцеле.

диагностика

Базируется на клинических проявлениях заболевания и данных вспомогательных инструментальных методов обследования.

инструментальное обследование

сонография:

• при ультразвуковом обследовании перекрут яичка характеризуется негомогенностью изображение паренхимы с чередованием гипер- и гипоэхогенных участков, утолщением покровных тканей мошонки, отеком придатка, небольшим гидроцеле;

• на ранней стадии изменений можно и не найти или они неспецифические (изменения ехощильности) в более поздние сроки регистрируются изменения структуры яичка (инфаркт и кровоизлияние). При сравнительных исследованиях показано, что яичко с неизменной ехощильнистю во время операции является жизнеспособным, а гипоэхогенное или неоднородны по эхогенностью яичка - нежизнеспособны.

Допплеровское УЗИ:

• архитектоника яичка и его придатка хорошо визуализируется и выявляются нарушения кровотока в яичке: кровоток при перекруте уменьшается и даже полностью прекращается (рис. 11.22).

Самовольная деторсия яички приводит к реактивному усиление кровотока.

Рис. 11.22. Допплеровское исследования при перекрут яичка (слева - выраженная редукция кровотока)

дифференциальная диагностика

Перекрут яичка необходимо дифференцировать с орхитом (воспалением яичка, осложняет течение инфекционного паротита) и аллергическим отеком Квинке, при котором увеличена вся мошонка, жидкость пропитывает все слои, образуя под истонченной кожей водяной пузырь.

лечение

Внешняя ручная деторсия яички

В 2-3% больных искажения можно ликвидировать в первые часы заболевания, выполнив внешнюю ручную деторсия.

Методика:

• больного кладут на спину, деторсия выполняют в направлении, противоположном заворота яичка. При этом следует помнить, что правое яичко ротируется по часовой стрелке, ливе- против;

• удобным ориентиром при выборе направления раскрутки яичка является срединный шов мошонки;

• яичко с тканями мошонки захватывают и роту на 180 ° в направлении, противоположном срединном шву мошонки, одновременно выполняя легкую тракцию яички вниз;

• после этого яичко отпускают и манипуляцию повторяют несколько раз;

• при успешной деторсия исчезает или значительно уменьшается боль в яичке, оно становится более подвижным, занимает обычное положение в мошонке;

• в случае неэффективности консервативной деторсия течение 1-2 минут, манипуляцию прекращают и больного оперируют.

оперативное лечение

При синдроме «отечной мошонки" необходима неотложная операция, поскольку яичко очень чувствительно к ишемии и может быстро змертвиты (необратимые изменения возникают уже через 6:00).

Рис. 11.23. Операция при перекруте яичка (после деторсия сохраняются выраженные изменения в яичке)

Оперативный доступ:

• выбор доступа зависит от формы заворота и возраста больного: у новорожденных и детей применяют паховый доступ, потому что в них преобладает екстравагинальна форма искажения; у детей старшего возраста и взрослых преобладает интравагинальными форма, поэтому удобнее доступ через мошонку.

Техника операции:

• во всех случаях обнажают яичко к белковой оболочки, позволяет провести широкую ревизию и определить форму заворота;

• яичко вивихують в рану, выполняют деторсия и оценивают его жизнеспособность. Для улучшения микроциркуляции и определения состояния яичка рекомендуют вводить в семенной канатик 10-20 мл 0,25-0,5% раствора прокаина (новокаина) с гепарином; для улучшения кровообращения в яичке применяют также теплые компрессы с изотоническим раствором натрия хлорида в течение 20-30 минут

• при восстановлении кровообращения яичко приобретает розовый цвет;

• если трудно определить жизнеспособность пораженного яичка, используют трансилюминацийне исследования яички на операционном столе: просвечивание яйца свидетельствует о его жизнеспособности;

• при отсутствии симптома просвечивания выполняют вскрытие белковой оболочки у нижнего полюса, при появлении кровотечения яичко признают жизнеспособным;

• некротизирующее яичко, несмотря на меры по улучшению его васкуляризации, цвета не меняет, пульсация сосудов отсутствует, сосуды белковой оболочки не кровоточат; такие изменения являются показанием к удалению яичка (рис. 11.23). Доказано, что при сохранении омертвелого яйца в отдаленный период заболевания в организме больного появляются антиспермальные антитела, заболевание распространяется на контрлатерально яичко, что приводит к бесплодию;

• сохранено яичко двумя швами подшивают к перепонки нижней связи придатка без натяжения элементов семенного канатика, в рану вводят дренаж;

• в случае перекрута яичка при крипторхизме после реторсии, кроме вышеназванных мероприятий, проводят низведение и фиксации яичка в мошонке.

Послеоперационное лечение:

• в послеоперационный период больным назначают десенсибилизирующие препараты, физиотерапевтические процедуры, препараты, нормализующие микроциркуляцию в поврежденном органе (ежедневная новокаиновая блокада семенного канатика, м введение гепарина, введение хлорида натрия, реополиглюкина и др.);

• для уменьшения проницаемости гемотестикулярного барьера больным назначают ацетилсалициловую кислоту (по 0,3-1,5 г в сутки) в течение 6-7 суток

• при необходимости в дальнейшем может быть превентивно выполнена орхипексии с противоположной стороны, чтобы предотвратить перекрут яичка в будущем.

Осложнения искажения яичка:

• При запоздалой диагностике и вовремя выполненной операции развиваются атрофия и некроз яичка, нарушается репродуктивная функция.

• При двустороннем процессе наступают бесплодие и импотенция.

Парафимоз

Парафимоз - защемление головки полового члена в области венечной борозды суженной переходной складкой крайней плоти (рис. 11.24 а). Развивается чаще как осложнение фимоза, когда отодвинута за головку крайняя плоть не поворачивается назад и возникает сжимающее кольцо, через которое происходит отек головки и крайней плоти с нарушением крово-

Рис. 11.24. Парафимоз: а - внешний вид, б - бескровное вправление

обращения вплоть до некроза головки. Лечение парафимоза заключается в бескровном упражнении головки за Эсмарха (рис. 11.24 б), причем в первые 1 -2 дня упражнения не вызывает затруднений. Поэтому терапия парафимоза относится к мерам срочного характера. При развитии резкого отека не только крайней плоти, но и головки, и невозможности ее вправить бескровно прибегают к операции "кровавого" вправление.

Техника "кровавого" вправление:

• обрабатывают кожу антисептиками и изолируют операционное поле;

• во защемлююче кольцо по тыльной поверхности полового члена подводят жолобкуватий зонд

• защемлююче кольцо рассекают продольно по зонду, после чего головку легко вправляют;

• на рану накладывают асептическую повязку.

Дальнейшее лечение проводится обычными противовоспалительными методами.

Прогноз благоприятный.