НЕЙРОГЕННЫЕ РАССТРОЙСТВА МОЧЕИСПУСКАНИЯ
Нарушение функции мочевого пузыря объединяют ряд состояний, главным проявлением которых является дизу- ческие расстройства. До недавнего времени они именовались общим сроком (принятым на территории стран бывшего СССР) нейрогенный мочевой пузырь . Согласно современной международной классификации, под понятием "нейрогенный мочевой пузырь" понимают вторичные нарушения мочеиспускания вследствие выраженной патологии центральной или периферической нервной системы (травмы или опухоли позвоночника, инсульт, после операций на органах таза и т.д.). Такие нарушения мочеиспускания могут быть разноплановыми (от острой задержки мочеиспускания к постоянному бесконтрольному ее выделения) и встречаются относительно редко.
Этиология и патогенез
Мочеиспускания является скоординированным процессом, который состоит из двух синергетических функций: сокращение детрузора и расслабление сфинктера мочевого пузыря. У пациентов с нейрогенной дисфункцией, вызванной нарушениями центральной или периферической иннервации, наблюдается несогласованность этих процессов. Ведь нейрогенный мочевой пузырь - синдром, объединяющий состояния, возникающие в связи с врожденными или приобретенными поражениями на разных уровнях нервных путей и центров, иннервирующих мочевой пузырь и обеспечивают функцию произвольного мочеиспускания, а именно:
1 - центр коры головного мозга произвольного контроля над мочеиспусканием;
2 - стволовой центр контроля мочеиспускания (городов)
3 - поясничные и позаспинальни симпатические ганглии;
4 - парасимпатические ганглии и нервные пути;
5 - детрузор мочевого пузыря;
6 - сфинктерного аппарата мочевого пузыря.
Адаптивная функция мочевого пузыря контролируется симпатической нервной системой. Позаспинальни симпатические ганглии обеспечивают функцию накопления мочи с помощью поддержки расслабленного состояния детрузора и тонического сокращения внутреннего сфинктера. Постоянный тормозящее влияние на сигналы о наполнении, поступающих от рецепторов мочевого пузыря, в норме обеспечивает стволовой (понтинний) центр контроля мочеиспускания. Достижения порога его адаптации сопровождается появлением позыва. При этом дальнейшее удержание мочи контролируется корковыми центрами, обеспечивают произвольное сокращение наружного сфинктера уретры через соматические нервы. Опорожнение мочевого пузыря обеспечивается за счет преимущественно парасимпатических ганглиев и нервных путей на уровне крестцового отдела спинного мозга. Для адекватного мочеиспускания необходимо одновременное синергичное сокращение детрузора и расслабление сфинктеров мочевого пузыря.
Соматическая иннервация представлена волокнами п. pudendus, что выходит из S1-2 сегментов и регулирует работу наружного сфинктера мочевого пузыря. Основная функция соматической нервной системы - удержание мочи при внезапном повышении внутрипузырного давления (при напряжении во время физической работы, занятий спортом, при кашле, смехе).
В этиологии нейрогенных дисфункций мочевого пузыря основное значение имеют уровень и распространенность поражения нервной системы. Так, травмы, опухоли, воспалительно-дегенеративные заболевания, вызывающие поперечную диссоциации спинного мозга в области пояснично-крестцовых сегментов или выше, приведут к принципиально одинаковых, хотя и со специфическими оттенками, нарушений мочеиспускания.
Выделяют три уровня локализации поражения:
• церебральный (супраспинальных)
• надкрижовий (супрасакральний)
• крестцовый (сакральный).
Для каждого из этих уровней характерны определенные механизмы развития расстройств мочеиспускания и симптоматика.
Классификация
С точки зрения патогенеза и возможности оценки уровня денервации наиболее удачной является следующая классификация нейрогенных дисфункций мочевого пузыря:
1. незаторможенным корковый мочевой пузырь.
2. Рефлекторный спинальный мочевой пузырь.
3. адаптирован мочевой пузырь:
• спинальный;
• ганглионарный.
4. Арефлекторний мочевой пузырь:
• спинальный;
• ганглионарный;
• интрамуральньный первичный (мегалоцист)
• интрамуральньный вторичный (мионейрогенна атония).
5. Смешанный (арефлекторно-неадаптированных) мочевой пузырь.
6. Сморщенный мочевой пузырь.
клиническая картина
Незаторможенный корковый мочевой пузырь - характеризуется функциональной слабостью корковых центров, оказываются несостоятельными обеспечить тормозящее влияние на спинальные структуры, при этом произвольный контроль за содержанием мочи при возникновении позыва отсутствует или ослаблен. У таких больных обычным проявлением является наличие безудержных (императивных) позывов к мочеиспусканию, которые приводят к ургентного недержания мочи.
Рефлекторный спинальный мочевой пузырь - возникает у больных с повреждением спинного мозга выше пояснично-крестцовых центров. При отсутствии тормозного влияния головного мозга мочеиспускание происходит при малом объеме наполнения мочевого пузыря невольно, по типу спинального рефлекса.
Адаптирован мочевой пузырь - характеризуется снижением адаптивной (накопительной) функции мочевого пузыря вследствие повреждения симпатических центров спинного мозга или позаспинальних симпатических ганглиев. У больных с неадаптированным мочевым пузырем позывы обычно отсутствуют или резко ослаблены, что связано с невозможностью наполнения мочевого пузыря до порогового уровня.
Арефлекторний мочевой пузырь - характеризуется отсутствием или значительным ослаблением позыва к мочеиспусканию вследствие потери чувствительности при повреждении спинальных или ганглионарной парасимпатических центров, а также при недоразвитии или гибели периферических нервных окончаний мочевого пузыря (интрамуральные формы). У таких больных эквивалент позыва может быть достигнут только при максимальном наполнении мочевого пузыря.
Смешанный мочевой пузырь проявляется хронической задержкой мочеиспускания с последующей дилатацией верхних мочевых путей и нарастающей почечной недостаточностью. Обычно у больных наблюдается недержание мочи при переполнении мочевого пузыря [ischuria paradoxa).
Сморщенный мочевой пузырь - развивается вследствие прогрессирования дегенеративно-склеротических изменений детрузора в условиях его денервации, присоединение инфекции или длительного дренирования мочевого пузыря.
Типичным проявлением нарушений мочеиспускания при локализации демиелинизирующих поражений выше центра мочеиспускания, расположенного в мосту головного мозга, является гиперрефлексия детрузора. Учащенное мочеиспускание через короткие промежутки времени, императивное недержание мочи, странгурия являются типичными симптомами гиперрефлексии детрузора. Возникая в любой период времени и в любом месте, указанные симптомы приносят значительный дискомфорт больным. Механизм возникновения этих симптомов заключается в снижении или потере произвольного контроля над актом мочеиспускания и снижении адаптационной способности детрузора. При этом рефлекторная дуга, включающая расположен в крестцовой области центр и центр мочеиспускания в области моста мозга, остается незадействованной. Иными словами, при гиперрефлексии детрузора, несмотря на сохранение самостоятельного акта мочеиспускания, накопления достаточного количества мочи в мочевом пузыре становится невозможным.
При поражении надкрижовои участка больные могут испытывать недостаток супраспинальных автономных сокращений мочевого пузыря, сопровождающееся гиперрефлексией детрузора, как и в случае церебральных нарушений. В то же время спинальные повреждения имеют и свои характерные особенности в виде поражения ретикулоспинальних путей, идущих от моста мозга и участвуют в синергическому интеграции активности уретрального сфинктера и детрузора. Кроме непроизвольных сокращений детрузора, одновременно отмечается сокращение сфинктера уретры, вызывает задержку мочеиспускания и сопровождается повышением внутрипузырного давления. Указанный состояние получил название детрузорно-сфинктерноидиссинергии.
Клинические проявления надкрижового поражения спинного мозга состоят из ирритативного (учащенное, императивное мочеиспускание) и обструктивных (затрудненное мочеиспускание, прерывания струи, задержка мочеиспускания) симптомов. Для детрузорно-сфинктерноидиссинергии характерно неполное опорожнение мочевого пузыря с появлением остаточной мочи, повышает возможность развития воспалительных осложнений мочевого пузыря и верхних мочевых путей, а также - уролитиаза. Кроме этого, при данном уровне поражения могут отмечаться неполное расслабление сфинктера и его паралич, что проявляется недержанием мочи (сфинктерных недержание). Поражение крестцовой области вызывает потерю рефлекторного сокращения детрузора (детрузорно арефлексия) и потерю сократительной способности сфинктера уретры. В данной ситуации больные предъявляют жалобы на отсутствие позывов к акту мочеиспускания. При отсутствии нормального опорожнения мочевого пузыря в дальнейшем у больных развивается недержание мочи вследствие переполнения мочевого пузыря, другим вариантом нарушения мочеиспускания при крестцовых повреждениях является снижение сократительной способности детрузора, что вызывает нарушение опорожнения мочевого пузыря и проявляется затрудненным мочеиспусканием с ощущением неполного опорожнения мочевого пузыря. Вышеупомянутые симптомы со стороны нижних мочевых путей могут приводить к различным нарушениям верхних мочевых путей - пузырно-мочеточникового рефлюкса, расширение мочеточников и мисок, пиелонефрита и хронической почечной недостаточности. Учитывая то, что денервация мочевого пузыря, на каком бы уровне она ни происходила, приводит к резко выраженных трофических нарушений, течение болезни часто осложняется интерстициальным циститом, что вызывает склерозирование и сморщивание мочевого пузыря (микрокисты).
диагностика
Сложность и разнообразие первичных и вторичных симптомов при нейрогенных дисфункциях мочевого пузыря создают значительные трудности в диагностике, так как необходимо не только установить диагноз, но и дать оценку состояния почек и мочевых путей, выявить сопутствующие изменения в других органах и системах. Большое значение в постановке диагноза имеет определение анамнеза заболевания, а именно - характера расстройств мочеиспускания, сочетание расстройств мочеиспускания с другими симптомами - нарушением функции кишечника, общими симптомами (недомогание, головная боль, жажда, сухость во рту, гипертензия, нарушения зрения), перенесенных травм позвоночника и головы, заболеваний нервной системы, спинномозговых грыж.
При осмотре больного обращают внимание на внешние признаки нарушения иннервации ног, признаки нарушения мочеиспускания и дефекации, наличие растянутого мочевого пузыря, выделение мочи из уретры при нажатии на низ живота, атонии сфинктера прямой кишки при пальцевом исследовании. Рентгенологическое исследование позвоночника позволяет выявить расщепления спинномозгового канала в пояснично-крестцовом отделе, спинномозговые грыжи, деформации, недоразвитие или полное отсутствие крестца или копчика.
По показаниям проводится рентгенологическое и радиоизотопное обследование, ультразвуковое сканирование, цистоскопия, цистометрия, сфинктерометрия, урофлоуметрия и профилометрия уретры.
лечение
Лечение нейрогенных дисфункций мочевого пузыря продолжает оставаться сложным и во многом неразрешимой задачей. Существует три основных направления лечения: медикаментозное, физиотерапевтическое и хирургическое. Основным видом лечения урологических нарушений у больных с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря является медикаментозное.
К медикаментозных препаратов для лечения нейрогенных дисфункций мочевого пузыря относят:
• антихолинергические препараты;
• миотропное релаксанты;
• а-адреноблокаторы;
• β-адреноблокаторы;
• а-адреностимуляторы;
• антагонисты ионов кальция
• простагландины Е2 и F2a;
• нейротоксические препараты для внутрипузырного введения;
• уроантисептики.
С физиотерапевтических методов используются низкочастотная электростимуляция и локальная гипертермия в области мочевого пузыря нафталановых пастой или озокеритом.
При отсутствии эффекта от консервативного лечения оценивается целесообразность инвазивных методов. Наиболее распространенной является сакральная нейромодуляции: с помощью билатерально имплантированных в сакральные отверстия игольчатых электродов достигается необходимое воздействие на детрузор и сфинктерных аппарат мочевого пузыря. Используют чрескожные сакральные блокады с анестетиками, спиртофенольни денервации корешков и тазового нервного сплетения. В крайних случаях возможно проведение операций реиннервации, реваскуляризации, ремускуляризации мочевого пузыря, множественные миотомия детрузора, рассечение внешнего уретрального сфинктера.
Следует отметить, что ни один из методов лечения не дает удовлетворительных устойчивых результатов.
