Мочеполовые свищи у женщин

Мочевые свищи (СН) - патологические сообщения между органами мочевой системы и внешней поверхностью тела (внешние мочевые свищи) или половыми органами (мочеполовые свищи), кишечником (сечокишкови свищи).

Эпидемиология

По статистике ООН, в странах Африки и Ближнего Востока проживает около 2 миллионов женщин с СН, при этом ежегодно около 100 000 женщин пополняют эту цифру. На данный момент по данным ВОЗ распространенность акушерских свищей составляет примерно 0,3% всех родов.

Если в странах третьего мира большинство пузырно-влагалищных и уретропихвових свищей образуются в результате акушерской травмы, то в экономически развитых странах основной причиной образования свищей служат различные гинекологические операции. В Великобритании и США на их долю приходится более 70% СН. По разным данным, частота образования СН после гистерэктомии в Европе колеблется в среднем от 1 случае на 650 операций в 1 случае на 900 операций.

Этиология и патогенез

Внешние СН, как правило, губовидного с прямым коротким ходом, который образуется при непосредственном контакте эпителия стенок мочевых органов с поверхностью кожи. Вокруг отверстия свища отмечается гиперемия кожи, нередко возникают гнойничковые поражения. Встречаются наружные свищи более сложного строения, имеющие длинные извилистые ходы и карманы, которые способствуют образованию в окружающих тканях абсцессов и флегмон. При восстановлении проходимости мочевых путей ниже свища возможно самостоятельное ее закрытия.

К внутренних СН относятся пузырно-влагалищные, уретеровагинальни, овариовезикальни, сальпинговезикальни, уретровагинальни, уретропростаторектальни, а также сечокишкови свищи. Чаще всего встречаются свищи, соединяющие органы мочевой и половой системы. Они наблюдаются преимущественно у женщин в результате повреждений, полученных во время осложненных родов, при медицинских и криминальных абортах, а также при травме мочеточника и мочевого пузыря в ходе гинекологических операций. При мочеполовых свищей сохраняется произвольное мочеиспускание, но наряду с этим отмечается постоянное подтекание мочи из влагалища.

В неразвитых странах пузырно-влагалищных свищей появляется чаще всего после родов. Длительные роды могут привести к увеличению давления на мочевой пузырь, в результате чего развивается некроз мочевого пузыря и появляется пузырно-влагалищных свищей. Развитие акушерства в развитых странах позволил существенно снизить частоту возникновения послеродовых СН. Частой причиной возникновения СН в развитых странах является ятрогенная травма мочевого пузыря во время хирургического вмешательства. Гинекологические операции составляют примерно 70-80% от всех случаев возникновения СН. СН образуются в 1% случаев после лапароскопической влагалищной гистерэктомии. После лучевой терапии свищи образуются в среднем от 1 до 4% случаев. Чаще всего СН образуются после эвисцерации таза - частота доходит до 10%. Лучевое поражение мочевого пузыря также может стать причиной развития СН, при этом свищ обычно появляется через 6-12 месяцев после окончания лечения, однако может появиться и через несколько лет.

Чаще всего возникновение СН объясняется следствием некроза из-за недостаточного кровоснабжения в области дна мочевого пузыря или эрозии, появилась под влиянием лигатур, расположенных между мочевым пузырем и сводом влагалища.

СН может быть следствием непреднамеренной перфорации стенки мочевого пузыря. Моча, выливается из перфорационного отверстия, собирается в тазу позади мочевого пузыря (уринома). Недренированное уринома может причинять боль и вздутие живота, паралитическое непроходимость кишечника, а затем развивается СН, когда местом оттока мочи из поврежденного мочевого пузыря становится линия швов влагалища. СН формируется, когда сообщение между мочевым пузырем и влагалищем епителизуеться.

Классификация

Различают врожденные и приобретенные, внешние и внутренние СН. Врожденные СН является следствием пороков развития - полного или частичного незаращение эмбриональных протоков и щелей. Так, при полном незаращении мочевого протока образуется свищ между мочевым пузырем и пупком. К врожденным мочевых свищей относятся также пузырно-кишечные, уретроректальни, уретропростаторектальни свищи.

Приобретенные СН встречаются чаще, чем врожденные. Основные причины их образования - сочетанные травмы, воспалительные и гнойные осложнения различных заболеваний органов мочевой системы и брюшной полости, трофические изменения тканей в связи с лучевой терапией опухолей, распад опухолей органов малого таза.

В отдельную группу выделяют артифицийни внешние СН, которые накладываются для отвода мочи (нефростома, цистостома).

Существует также клинико-морфологическая классификация СН.

Пузыре свищи:

• пузырно-влагалищные;

• пузырно-маточные;

• пузырно-придаточные.

Мочеточника свищи:

мочеточника;

• сечоводово-влагалищные;

• сечоводово-маточные.

Уретропихвови и уретромихурово-влагалищные свищи.

Комбинированные свищи:

мочеполовые;

• сечокишкови.

Сложные мочеполовые свищи.

клиническая картина

Пациентки обычно замечают появление безболезненных жидких вагинальных выделений на 7-14-й день после хирургического вмешательства. Объем выделений может существенно отличаться в зависимости от размеров и локализации свища. Большинство СН локализуются в области дна мочевого пузыря и достаточно большие для того, чтобы большая часть или даже вся моча вытекала из влагалища. Очень маленькая свищ может приводить к периодическому подтекание небольших порций мочи.

диагностика

Наиболее надежный способ диагностики пузырно-влагалищной свищи (МПН) - тест заполнения мочевого пузыря. Мочевой пузырь наполняют жидкостью через катетер или цистоскоп, с помощью зеркала осматривают влагалище. При осмотре обычно определяется выделение жидкости из свища во влагалище. Почти всегда оказывается некоторое воспаление его своды, что является непременным признаком большинства СН. Если диагноз все же вызывает сомнения, применяют различные исследования с красителями. Раствор метиленового синего или индигокармина вводят в мочевой пузырь через катетер, который затем извлекают из мочеиспускательного канала аккуратно, чтобы предотвратить выделение красителя. Место возможной локализации свища во влагалище осматривают, обращая внимание на появление синей окраски в жидкости, выделяется. По другой методике, после введения красителя раствора в мочевой пузырь во влагалище помещают тампон. Преобладающая окраска верхней части тампона указывает на МПН, тогда как внешняя часть окрашивается в основном при недержании мочи или уретры-влагалищной свищи.

Цистография может помочь при диагностике, но обычно не проводится. Если диагноз уже установлен, необходимо провести цистоскопичний обследование, которое помогает установить количество, размер и локализацию свищей, а также определить выраженность сопутствующего воспаления мочевого пузыря. Это необходимо для правильного планирования лечения.

Для уточнения ходу свища проводят Фистулография, уретрографию.

 
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   След >