Варикозное расширение вен семенного канатика (варикоцеле)

Варикоцеле - варикозное расширение вен семенного канатика - относится к распространенным заболеваниям детской репродуктивной системы (рис. 14.4). У детей и подростков варикоцеле диагностируется в 10-25%. Тяжелые нарушения сперматогенеза отмечаются примерно у 30% больных, оперированных в детском возрасте. С варикоцеле связывают более 40% бездетных браков.

Этиология и патогенез

Доказано, что в основе развития варикоцеле лежат нарушения эмбриогенеза вен яичка и семенного канатика. В периоде полового созревания мальчики интенсивно растут, что сказывается дополнительным повышением давления в кистевидное сплетении за счет прироста ортостатической давления. В этот же период наблюдается усиленный приток артериальной крови к яичкам. Растущий в связи с этим отток крови равномерно растягивает яичковых вену, раздвигая клапаны и, открывая, таким образом, путь ретроградного поступления крови из переполненной почечной вены в яичковых. Под влиянием значительно возросшего давления развивается варикозная деформация стенок измененной сети яичковых вен.

Длительный застой венозной крови приводит к повышению температуры, развития склеротических изменений в яичке и нарушения дифференциации сперматогенного эпителия. Эти нарушения также могут быть вызваны шунтированием крови, когда артериальная кровь, минуя микроциркуляторное русло паренхимы яичка, поступает сразу в венулы, при этом развивается циркуляторная гипоксия тестикулярной ткани, является одним из основных факторов формирования патоспермии и бесплодия. При этом повреждается гематотестикулярный барьер. Развивается аутоиммунный процесс. Циркулирующие антитела в общем русле крови вследствие различных причин могут преодолевать гематотестикулярный барьер правого яичка и вызвать нарушение его морфологии и функций. В дальнейшем это может проявиться снижением общего сперматогенеза, появлением патологических форм сперматозоидов и развитием бесплодия.

Первичное варикоцеле (в отечественной литературе "идиопатическое») - обусловлено неспособностью или патологией клапанов яичковой вены, развивается на фоне ее врожденных изменений (отсутствие в стенке вен коллагена 4-го типа и отсутствие коллагена 3-го типа). Вторичное варикоцеле - обусловлено венозной гипертензией в почечной вене и обратным током крови из почечной вены ПО яичковой в кистевидное сплетения и затем по системе внешней семенной вены в общую подвздошную с формированием компенсаторного ренокавального анастомоза. Сама венозная гипертензия в почке может быть обусловлена органическим стенозом почечной вены вследствие рубцового процесса в окружающей клетчатке, опухолей почки, кольцеобразной почечной вены, аномалий почек по типу "артериовенозных свищей" посттравматического или опухолевого характера, нефроптозом, тромбозом почечной вены.

Важное значение имеет функциональное стенозирования почечной вены (функциональное варикоцеле), то есть сдавление в вертикальном положении левой почечной вены между верхней брыжеечной артерией и аортой при

Левостороннее варикоцеле: а - внешний вид;  б-лапароскопическая картина;  в - схематическое изображение

Рис. 14.4. Левосторонним варикоцеле: а - внешний вид; б-лапароскопическая картина; в - схематическое изображение

чрезмерно остром углу ее отхождение. Величина угла между аортой и верхней брыжеечной артерии меняется в зависимости от положения тела. В клиностазе угол больше и отток по почечной вене не нарушен. В ортостазе венозный поток направлен с почечной вены вниз по яичковой вене в кистевидное сплетения, в клиностазе его направление обычный - с яичковой вены в почечную. Резкое переполнения гроздевидная сплетения в положении стоя исчезает при переходе больного в положение лежа. Это получило название "аортомезентериальний пинцет» и встречается с частотой около 15-20% всех больных варикоцеле.

Большое значение имеет выделение клинических и субклинических форм. Симптомы варикоцеле при субклинических формах не выявляются при физикальных, но выявляются при ультразвуковом исследовании. Как правило, больные с субклиническими формами оказываются при обследовании по поводу бесплодия уже во взрослом возрасте. Именно поэтому так важно рано выявить это заболевание и при возможности начать лечение, направленное на улучшение внутриорганного кровотока в яичке.

Варикоцеле развивается преимущественно с левой стороны (80-95% случаев). Локализация его с обеих сторон определяется различными авторами с частотой до 20%, с правой стороны - до 10%, что, как правило, свидетельствует о наличии у больного сосудистых аномалий, или объемных образований забрюшинного пространства.

Классификация

1. По стороной поражения:

• левостороннее;

• правостороннее;

• двустороннее.

2. По этиологии:

• первичное;

• симптоматическое;

• функциональное (вторичное).

3. По характеру венозного рефлюкса:

• с ренотестикулярним рефлюксом;

• с илеотестикулярним рефлюксом;

• со смешанным вариантом рефлюкса.

4. По степени:

• I степени (вены семенного канатика расширены при пальпации, но не опускаются ниже верхнего полюса яичка, клинических проявлений нет)

• II степени (вены семенного канатика расширенные визуально и при пальпации, но не опускаются ниже нижнего полюса яичка, клинических проявления умеренные, в лежачем положении вены спадаются, умеренная гипотрофия яичка);

• III степени (вены значительно расширены, опускаются ниже нижнего полюса яичка, выраженные клинические проявления, гипотония калитки, атрофия яичка).

5. По сочетанием с гипертензией в почечной вене:

• варикоцеле с гипертензивным синдромом в почечной вене;

• варикоцеле без гипертензивного синдрома в почечной вене;

6. По клиническим проявлениям:

• клиническое;

• субклиническое.

клиническая картина

Симптомы варикоцеле обычно скудны. Встречаются следующие варианты:

1. Больные не предъявляют существенных жалоб и диагноз ставится при скрининговых осмотрах, а во взрослом возрасте - при обследовании по поводу бесплодного брака.

2. Больные жалуются на периодические ноющие, тянущие боли в соответствующей половине мошонки, которые могут усиливаться при физической нагрузке, половом возбуждении и в вертикальном положении тела (через повышение венозного давления).

3. Больные жалуются на наличие расширенных вен в мошонке ( "пучок червей", "гроздь винограда"), которые проявляются при самообследовании, особенно в период полового созревания.

Клиническим проявлением вторичного варикоцеле, связанного с венозной гипертензией, могут быть боли в пояснице тупого или колющего характера (иногда наблюдается выраженный болевой синдром, лихорадка, олигурия) и примеси крови в моче (рецидивирующее макро- и микрогематурия, протеинурия).

диагностика

Обследование начинают с подробного сбора анамнеза, при этом обращают внимание на давность симптома, наличие травмы поясничной области. Далее проводят осмотр пациента стоя и лежа. В вертикальном положении больного необходимо исследовать оба семенных канатиков с целью выявления разницы в их размерах. Необходимо провести легкие тракции яички для уменьшения эффекта кремастерных рефлекса. Следует отмечать любые признаки атрофии яичка.

Проводят функциональные пробы - Иванисевича и Вальсальвы ( "кашлевого толчка"). Пробу "кашлевого толчка" проводят при пальпации семенного канатика. При покашливании в области наружного пахового кольца у больных детей определяется импульс, который возникает в результате передачи повышенного внутрибрюшного давления на вены гроздевидная сплетения; у здоровых детей этот импульс обычно не определяется.

Для выполнения пробы Иванисевича в положении лежа семенной канатик на уровне внешнего кольца пахового канала прижимают к лонной кости. При этом вены канатика в мошонке не наполнены. Если не прекращать сдавления канатика, наполнение вен не происходит и при переходе в вертикальное положение. С прекращением давления на семенной канатик варикоцеле восстанавливается.

Данные физикального обследования позволяют выявить наличие и степень расширения вен семенного канатика, предположить характер гипертензии в почечной вене - стойка или периодическая, выяснить наличие и степень атрофии яичка на стороне варикоцеле.

Лабораторные исследования включают в себя общий анализ мочи (для выявления протеинурии и микрогематурГО и микроскопический анализ эякулята.

Показания к применению ангиографического исследования:

двустороннее варикоцеле;

• рецидивирующее варикоцеле;

• Быстропрогрессирующий варикоцеле;

• сочетание варикоцеле с гематурией, артериальной гипертензией, болью в поясничной области.

"Золотым стандартом" в диагностике варикоцеле в настоящее время считается скротальна еходоплерография. Исследование выполняется в орто и клиностазе с использованием модифицированной пробы Вальсальвы (натуживание брюшного пресса лежа). С ее помощью можно выявить субклинические формы варикоцеле, которые трудно прощупать.

При ультразвуковом исследовании мошонки измеряют размеры обоих яичек, сравнивают их между собой (при разнице в объеме более 20% можно говорить о гипоплазия и гипотрофии яичка). Исследуют диаметр вен гроздевидная сплетения с двух сторон в покое и на высоте модифицированной пробы Вальсальвы, регистрируют наличие, продолжительность и скорость обратного кровотока.

Также допплерография позволяет в некоторых случаях выявить все три основных компонента венозного рефлюкса - ренотестикулярний, илеотестикулярний и их комбинацию (смешанный).

лечение

Лечение оперативное. Целью лечения является устранение венозного рефлюкса.

Существует несколько вариантов оперативных вмешательств:

окклюзирующих операции на различных уровнях яичковой вены;

• микрохирургические операции - наложение различных видов вено-венозных анастомозов.

Существуют такие виды оперативных доступов:

• забрюшинное (операции Паломо, Иванисевича, Бернарди)

• паховой и подмышечной (операции Мармара, Яковенко)

• лапароскопический (см. Рис. 14.46)

• интервенционный сосудистый (селективная трансвенозная эмболизация).

На сегодня для лечения варикоцеле используются операции Иванисевича и Паломо, выполняемые как с использованием лапароскопической методики, так и открытым заочере- виновным доступом, а также трансвенозная эмболизация.

 
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   След >