СОВРЕМЕННЫЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Ровиток эндоскопической техники и использование различных видов энергии в лечебных приборах превратили эндоскопию с диагностического в мощный лечебный направление. В настоящее время эндоскопические методики лечения не только используются во всех отделах мочевыделительной системы, но и при многих урологических заболеваниях имеют доминирующие позиции. Прежде всего это касается мочекаменной болезни и доброкачественной гиперплазии предстательной железы, где эндоскопические методы стали так называемым "золотым стандартом" лечения. Однако бурное развитие лапароскопических технологий в урологии смещает акцент в сторону малоинвазивного лечения даже таких заболеваний, традиционно лечились с помощью открытых оперативных вмешательств: рак почек и простаты, стриктуры пиелоуретерального сегмента.

Эндоскопические методики лечения мочекаменной болезни

Эндоскопические методики лечения камней мочевой системы относятся к контактным, поскольку общей чертой в их проведении является оптическая визуализация камня и непосредственное действие на него различными видами энергии. Чаще всего это энергия гольмиевого лазера, поскольку она может быть доставлена к камню через даже очень тонкие (3 Ch) волокна. Кроме того, используют энергию ультразвуковых колебаний, пневматическое и даже механическую передачу усилия хирурга. Различны также эндоскопы, с помощью которых осуществляются эти операции, и пути их проведения до камня.

Чрескожная нефролитотрипсии (ЧШНЛ) - методика контактной литотрипсии камней почек (рис. 15.1). При этой методике нефроскоп проводят в полостную систему почки через предварительно образованный нефростомичний ход. Этот ход создают путем пункции полостной системы почки через нижнюю или среднюю чашки и постепенно расширяют его бужами до размера, достаточного для проведения инструмента (22-26 Ch). Процедура проводится под рентгенологическим контролем в положении больного лежа на животе (рис. 15.2,15.3).

Для измельчения камня преимущественно используют ультразвуковые литотрипторы, поскольку они наиболее удачно сочетают процесс литотрипсии и отсасывания промывочной жидкости, обеспечивает постоянную видимость в операционном поле. С помощью этих приборов камень фрагментируют на кусочки, которые помещаются в внутреннее отверстие нефроскопа, и удаляют специальными щипцами (рис. 15.4).

Перкутанная нефролитолапаксия (нефролитотрипсии): а - антеградная пиелография с нефроскопом;  б - схема нефролитолапаксии

Рис. 15.1. Перкутанная нефролитолапаксия (нефролитотрипсии): а - антеградная пиелография с нефроскопом; б - схема нефролитолапаксии

Пункция порожнинноисистемы почки под рентгенконтролем

Рис. 15.2. Пункция порожнинноисистемы почки под рентгенконтролем

Операционная бригада при чрескожной нефролитотрипсии

Рис. 15.3. Операционная бригада при чрескожной нефролитотрипсии

Чрескожная нефролитотрипсии показана для лечения камней размером более 1,5 см, в том числе и множественных и коралловидных камней почек. После окончания процедуры в полостную систему почки устанавливается нефростомичний дренаж, который выполняет гемостатической функции (обтурация нефростомичного канала) и функцию отвода мочи из почки через отверстия на его конце. Как правило, нефростомичний дренаж удаляется через 2-5 суток после операции. Разработана также методика мини-ЧШНЛ для лечения небольших камней почек (до 1,5 см). Методика аналогична обычной ЧШНЛ, за исключением размера инструмента (12Ch), что позволяет не устанавливать нефростомичний дренаж в конце процедуры и проводить ее в режиме "хирургии одного дня".

Уретеролитотрипсия - методика контактного измельчения камней мочеточников. Выполняется с помощью уретеропиелоскопа, через рабочий канал которого камню проводится электрод или волокно. Для измельчения камня используют те же литотрипторы, что и для нефролитотрипсии (лазерные, пневматические, ультразвуковые), но используют электроды или волокно меньшего диаметра и большей длины. Уретеропиелоскоп проводится ретроградно через уретру и мочевой пузырь и далее по мочеточника до камня, что приводит к его большую длину и меньше наружный диаметр. Хотя для уретеролитотрипсии используют различные виды энергии, предпочтение отдается литотрипсии гольмиевого лазером (рис. 15.5).

Это связано собственно с тем, что при наименьшей толщине волокна обеспечивается представление достаточного количества энергии для фрагментации камня. Кроме этого, гибкость лазерного волокна позволяет применять его в сочетании с использованием гибких уретеропиелоскопив. Использование гибких инструментов дает особые преимущества при миграции во время процедуры камня из мочеточника в полостную систему почки, обзор которой ригидным инструментом очень ограничен. Такая ситуация случается при локализации камня в верхней трети мочеточника. Однако в большинстве случаев для уретеролитотрипсии используют жесткий инструмент, который имеет больший диаметр рабочего и ирригационного каналов. В отличие от нефролитотрипсии, фрагменты камня из мочеточника удаляют не из просвет инструмента, а вместе с уретеропиелоскопом (рис. 15.6).

Для уменьшения травматизации слизистой мочеточника во время этого процесса и для облегчения повторных введений уретеропиелоскопа в мочеточник используют уретерального амплац. Это своеобразный чехол, который надевается на рабочую часть уретропиелоскопа и вводится вместе с ним в мочеточник до высоты стояния камня. При необходимости удаления фрагментов амплац остается на месте, а уретеропиелоскоп выводится наружу и повторно вводится в мочеточник по его просвета. Амплац удаляется вместе с уретеропие-

лазерная уретеролитотрипсия

Рис. 15.5. Лазерная уретеролитотрипсия

Удаление фрагментов камня мочеточника щипцами

Рис. 15.6. Удаление фрагментов камня мочеточника щипцами

Эвакуация фрагментов камня щипцами во время контактной литотрипсии конкремента почки ультразвуковым зондом

Рис. 15.4. Эвакуация фрагментов камня щипцами во время контактной литотрипсии конкремента почки ультразвуковым зондом

лоскопом в конце процедуры. Уре- теролитотрипсии целесообразно проводить с использованием рентген контроля мобильными С-арками. Даже в случае рентгеннегативних камней это помогает проводить уретеропиелоскоп по мочеточника, особенно в случаях его сужений и девиаций. В связи с травматизацией слизистой мочеточника камнем и ее реактивным отеком часто возникает потребность заканчивать контактную уретеролитотрипсию дренированием верхних мочевых путей с помощью стента (рис. 15.7).

Цистолитотрипсия - контактное измельчения камней мочевого пузыря. Один из первых видов литотрипсии, что застосовувася еще в древности. Относительно простой доступ в мочевой пузырь и достаточное пространство для манипуляции позволяют, кроме уже упомянутых видов энергии, использовать еще и механическую. Для этого используют специальные щипцы с крепкими большими браншами, на которые с помощью специальных тяг и рычагов передается усилие рук хирурга по внешней рукоятки. Размер бранш инструмента позволяет захватывать камни диаметром 2-3 см. Механическая цистолитотрипсия по сравнению с другими видами обеспечивает достаточно быструю фрагментацию камней. Это особенно важно, поскольку часто камни мочевого пузыря бывают множественными и больших размеров. При размере камня более 3 см практикуется его измельчения на крупные куски с помощью лазерной или электрогидравлической литотрипсии с последующим использованием механического литотриптора. Процесс удаления фрагментов камня из мочевого пузыря тоже несколько отличается. В связи с большим количеством и достаточным объемом мочевого пузыря фрагменты не удаляют по отдельности щипцами, а вымывают через тубус цистоскопа с помощью специальных эвакуаторов (груша Элика), а при их отсутствии - шприцем 100 мл с широким носиком.

Уретролитотрипсия - контактное измельчения камней мочеиспускательного канала. Проводится у мужчин, так у женщин камни могут задерживаться в дивертикулах и нуждаются в хирургической коррекции. Процедура выполняется с помощью Уретроцистоскопы, через который к камню проводится электрод. Методика и виды энергии, которые применяются для фрагментации камня, такие же, как и при уретеролитотрипсии. Разница заключается в большем диаметре уретры и простом доступе к камню.

Стентирование правого мочеточника

Рис. 15.7. Стентирование правого мочеточника

 
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   След >