Эндоскопические методики лечения опухолей мочевой системы и предстательной железы

Совершенствование строения эндоскопов и их модификация привели к созданию специальных приспособлений и приборов не только для фрагментации камней, но и для рассечения и коагуляции тканей организма. Эти достижения широко используются для малоинвазивного хирургического лечения опухолей мочевой системы. Принципиально с этой целью в настоящее время используют два вида процедур - резекция и вапоризация (выжигание). Для этого используют приборы высокочастотной электрохирургии и лазеры. Первые используют преимущественно для электрорезекции, а вторые - преимущественно для лазерной вапоризации.

Лазерная абляция и электрорезекция опухолей почечной лоханки и мочеточника. Из-за малого калибр инструментов, которыми можно манипулировать в мочеточнике и почечной миске, для удаления опухолей этих отделов мочевыделительной системы в основном используют лазерную абляцию (вапоризацию). При этом ткань опухоли визуализируется с помощью ригидного или гибкого уретеропиелоскопа и выжигается энергией лазера под контролем зрения. Сконструированы также специальные уретеропиелоскопы с возможностью проведения электрорезекции, но из-за неудобства их использования и проблему удаления резецированного ткани они не нашли широкого использования.

Трансуретральная резекция опухолей мочевого пузыря. В отличие от почечной лоханки и мочеточника, в мочевом пузыре для удаления опухолей преимущественно используют электрорезекция. С этой целью применяют специальный прибор - резектоскоп, по строению похож на цистоскопа. Разница заключается в наличии в резектоскопа специального рабочего элемента, в который устанавливаются резекционных или коагуляционные петли, шарики и валики. Первыми проводят резекцию ткани, а вторыми обеспечивают коагуляцию тканей с целью гемостаза. Электрорезекция бывает монополярный и биполярной. При монополярного напряжение подается на петлю или шарик резектоскопа, а под телом пациента устанавливают пассивный электрод. При этом виде резекции используют специальные несольови растворы, не поляризуются и тем самым не проводят электрический ток (глюкоза, туросол, манит).

Резекционных и коагуляционные петли для биполярной электрорезекции сконструированы таким образом, что объединяют активный и пассивный электроды. Это позволяет использовать в качестве промывочной жидкости 0,9% раствор натрия хлорида. В случае трансуретральной резекции опухолей мочевого пузыря биполярная методика имеет еще весомое преимущество в том, что позволяет точно контролировать глубину воздействия тока и тем самым предупреждает перфорацию его стенки во время процедуры. Ткань опухоли постепенно резекують с той части, которая выступает в просвет мочевого пузыря, а завершают резекцию в ее основе, удаляя ткань до мышечного слоя стенки мочевого пузыря (рис. 15.8).

Резецировать кусочки ткани отмывают из просвета мочевого пузыря по тубуса резектоскопа аналогично фрагментов камня при цистолитотрипсии. иногда приходится резецировать ткань на всю глубину стенки. В этом случае при возникновении перфорации стенки мочевого пузыря процедуру максимально быстро заканчивают для предотвращения экстравазации

Рис. 15.8. Трансуретральная резекция опухоли мочевого пузыря

промывочной жидкости. Небольшие перфорации не требуют дополнительных мер помимо постановки постоянного уретрального катетера. Трансуретральная резекция опухолей мочевого пузыря используется как самостоятельная лечебная процедура может быть совмещена с другими видами лечения (локальная химиотерапия, иммунотерапия и т.п.), а также с целью забора ткани для верификации и стадирования заболевания. Лазерная вапоризация опухолей мочевого пузыря используется не так широко, как электрорезекция. Это связано с необходимостью отдельного забора ткани для гистологического исследования, невозможностью точного контроля глубины воздействия лазерного луча на стенку мочевого пузыря и потенциальным риском ее перфорации, а также большей себестоимостью процедуры.

Трансуретральная резекция предстательной железы является наиболее частой эндоскопической операции в урологии и по праву называется "золотым стандартом" лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Эта методика имеет и свои показания к применению как составляющая комплексного лечения рака простаты. Инструменты и методики ее проведения такие же, как и для электрорезекции опухолей мочевого пузыря. Ткань резектують до уровня семенного бугорка. Резекция ткани дистальнее этого ориентира может привести к повреждению наружного сфинктера мочевого пузыря и возникновения недержания мочи. Использование биполярной резекции предстательной железы более безопасное, чем монополярной. Но, в отличие от электрорезекции опухолей мочевого пузыря, основным преимуществом здесь является не точность глубины резекции, а отсутствие попадания в кровеносное русло Гипоосмолярная промывных растворов и предотвращения развития так называемого "ТУР-синдрома". Резецировать кусочки ткани с током промывочной жидкости попадают в полость мочевого пузыря, откуда отмываются в конце процедуры, как описано выше. Трансуретральная резекция простаты, как и мочевого пузыря, заканчивают установкой уретрального катетера Фоли. Однако в случае резекции простаты баллон катетера наполняют до 30-50 мл и применяют незначительную трак- цию катетера. Это позволяет отделить ложе простаты от полости мочевого пузыря и уменьшить послеоперационную кровотечение. В обоих случаях при достаточно интенсивной кровотечения с целью предупреждения формирования сгустков крови в полости мочевого пузыря применяются трехходовые катетеры, с помощью которых налаживают систему его орошения.

Лазерная абляция доброкачественной гиперплазии предстательной железы - самый современный метод удаления гиперплазированной ткани. Проводится с помощью специального операционного Уретроцистоскопы, через рабочий канал которого в простатический отдел уретры проводится лазерное волокно (рис. 15.9).

Для лазерной вапоризации простаты используют лазеры с различной длиной волны (500-2000 нм) и мощностью (80-250 Вт). Основным преимуществом лазерной абляции простаты является абсолютное отсутствие кровопотери в течение процедуры. Также следует отметить, что в качестве промывочной жидкости в данном случае используют 0,9% раствор натрия хлорида. Эти особенности позволяют проводить процедуру тем пациентам, которым противопоказана трансуретральная ре

Рис. 15.9. Лазерная абляция простаты

зекция предстательной железы больным с выраженной сопутствующей патологией, нарушениями свертываемости крови, после протезирования клапанов сердца и стентирование коронарных сосудов, других категорий пациентов, постоянно принимающих антикоагулянты, пациентам с объемом железы более 100 см3. Пациентам после лазерной вапоризации предстательной железы устанавливают катетер на срок 6-24 часа, а продолжительность их госпитализации составляет 1 сутки.