Эндоскопические методы лечения стриктур мочевой системы

Малоинвазивные методики лечения нашли свое применение в такой сложной группе урологических заболеваний, как стриктуры пиелоуретерального сегмента, мочеточника и уретры. Важность малоинвазивных методик для лечения этой категории пациентов, помимо стандартных преимуществ перед открытыми оперативными вмешательствами, обусловлена еще и рецидивирующим течением данных заболеваний. Это требует периодического повторения манипуляций, в случае применения эндоскопических методик не проблема. Методика процедуры идентична для всех локализаций участки сужения. К месту сужения подводится эндоскоп, через который выше стриктуры проводится струна-проводник. Затем, используя эту струну как указатель, проводят собственное рассечение суженного места уретры или мочеточника. Рассечение проводят лезвием специального "холодного" ножа или лазерным лучом на всю толщину стенки (рис. 15.10). Предпочтение отдают "холодном" рассечению, поскольку при нем меньше реакция окружающих тканей на травму и меньше повторное образование рубцовой ткани в месте рассечения. Однако для стриктур мочеточника и пиелоуретерального сегмента такой вид рассечение технически сложный, и здесь чаще используют лазер. Процедуру заканчивают установкой шины в просвет уретры или мочеточника соответственно. Роль шины в первом случае выполняет постоянный уретральный катетер, а во втором - уретерального катетерстент. Это предотвращает слипание рассеченных тканей и повторном формированию стриктуры.

Отдельным видом малоинвазивного эндоскопического лечения стриктур уретры и мочеточника является баллонная дилатация. Эта методика применяется тогда, когда стриктура не слишком выражена и позволяет пропустить через нее специальный катетер с баллоном. Нужное место баллона контролируется визуально эндоскопом, через который катетер собственно и был установлен, и рентгенологически мобильной С-аркой. Далее с помощью специального шприца, подключенного к манометра, баллон раздувается до давления в 2 атмосферы. Этого, как правило, достаточно, чтобы расширить просвет суженного участка. Как и в случае рассечение стриктур, процедура заканчивается установлением катетера Фоли или уретерального катетера-стента.

оптическая уретротомия

Рис. 15.10. Оптическая уретротомия

Лапароскопические методики лечения урологических заболеваний

Лапароскопические методики выполнения операций - направление урологии, который наиболее стремительно развивается в последние годы. Как и в случае других эндоскопических методик, толчком к развитию лапароскопии в урологии стали технологические открытия. В частности, это касается технологий гемостаза: использование ультразвукового ножа, методики заваривания сосудов крупного калибра, специальных клипс, сшивающих аппаратов. Использование этих достижений научно-технического прогресса позволяет безопасно проводить большинство урологических оперативных вмешательств лапароскопической методике. В частности это: резекция семенной вены, резекция почки и нефрэктомия, пластика пиелоуретерального сегмента, уретерота пиелолитотомия (рис. 15.11), уретры-уретеро и уретероцистоанастомоз, лапароскопическая простатэктомия, лапароскопическая цистэктомия. К преимуществам лапароскопических методик выполнения этих вмешательств относятся значительно меньше по сравнению с открытыми вмешательствами травматичность процедур, меньше кровопотеря, отсутствие послеоперационной раны и тем самым - раневой инфекции, уменьшение болевых ощущений пациентов, их быстрая реабилитация, восстановление работоспособности, сокращение продолжительности лечения в целом и стационарного частности . Среди других преимуществ, которые заслуживают внимания, следует отметить значительно лучшую визуализацию операционного поля и соответственно прецизионность выполнения всех этапов вмешательства. Это особенно важно при формировании анастомозов, выделении и лигирование магистральных сосудов.

Существует два вида лапароскопических доступов к почек, мочеточников, мочевого пузыря и простаты - чрезбрюшинный и внебрюшинный. Оба идентичны в вопросах эффективности оперативных вмешательств. Чрезбрюшинный доступ несколько проще, поскольку необходимый объем для введения инструментов создается путем наполнения газом брюшной полости. Эта процедура проводится путем ее пункции специальной иглой Вереша в области пупка. Далее в наполненную газом брюшную полость устанавливают от 3 до 5 троакаров, один из которых используется для освещения и оптики, а другие - для проведения

Лапароскопическое удаление камня мочеточника: а - удаление камня: б - ушивание разреза мочеточника

Рис. 15.11. Лапароскопическое удаление камня мочеточника: а - удаление камня: б - ушивание разреза мочеточника

различных инструментов. Следующим этапом проводится рассечение париетальной листка брюшины в проекции органа, на котором будет выполняться вмешательства. Далее этапы оперативных вмешательств в большинстве идентичны таковым при открытых вмешательствах. Лапароскопические операции на почке и мочеточнике проводятся в положении больного полубоком, а на простате, мочевом пузыре и резекция семенной вены - в положении на спине. При необходимости удаления органа или тканей (простата, почка, лимфатические узлы) они помещаются в специальные контейнеры и удаляются через роширенням троакарных отверстий или отдельный небольшой разрез в подвздошной области.

Внебрюшинный доступ заключается во введении троакаров непосредственно в пространство, где находится орган, на котором будет проводиться операция. Для простаты это полость малого таза, для почек и мочеточников - забрюшинное пространство. Первый этап вмешательства заключается в создании определенного пространства, необходимого для введения инструментов. Это достигается путем введения в зону интереса специальных троакаров с баллонами и наполнения последних газом в объеме 100-200 мл. После удаления баллона в образованный им пространство вводятся троакара и операция проводится аналогично чрезбрюшинный методики. Преимуществом забрюшинного доступа является отсутствие контакта с органами брюшной полости и соответственно - возможности их повреждения, невозможность попадания мочи и крови в брюшную полость и предупреждения образования послеоперационных спаек в брюшной полости. Недостатком этого доступа необходимость создания пространства на начальном этапе операции и ограниченность объема для введения инструментов и манипуляции ими.

 
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ