Классификация

В современной медицинской литературе существует большое количество различных классификаций ятрогенной патологии, большая часть из которых основана на разделении ятрогении, развывшейся при оказании различных видов медицинской помощи (хирургические, лекарственные, диагностические, профилактические). С точки зрения судебных медиков, нам представляется наиболее соответствующей интересам и задачам судебной медицины, классификация, предложенная В.В. Некачаловым (1998), который предложил подразделить ятрогении на следующие три категории:

· Ятрогении I категории -- патологические процессы, реакции, не связанные патогенетически с основным заболеванием или его осложнением и не играющие существенной роли в общей танатологической оценке случая.

· Ятрогении II категории -- патологические процессы, реакции и осложнения, обусловленные медицинским воздействием, проведенные по обоснованным показаниям и выполненные правильно.

· Ятрогении III категории -- патологические процессы, необычные смертельные реакции, в том числе обусловленные неадекватными, ошибочными или неправильными медицинскими воздействиями, явившиеся причиной летального исхода.

Большой интерес, с точки зрения судебной медицины, представляет собой медико-правовая классификация ятрогении, предложенная Ю.Д. Сергеевым и соавторами (2001). В ней с точки зрения современного российского законодательства авторы подразделили ятрогенную патологию по следующему принципу:

1. Виновный риск -- ятрогении, влекущие за собой уголовную ответственность или смешанную ответственность в сочетании с гражданской.

2. Естественный риск

а) Влекущие гражданскую ответственность

б) Не влекущие ответственность

Сформировавшееся на протяжении длительного времени негативное отношение к термину ятрогения приводит к тому, что многие, действительно ятрогенные, процессы принято маскировать под различными формулировками.

Наиболее распространенным является:

· осложнение -- трактующееся как новое патологическое состояние, не характерное для обычного течения основного заболевания и не являющееся следствием прогрессирования основного заболевания. Это вторичный по отношению к имеющейся болезни патологический процесс, возникающий либо в связи с особенностями патогенеза первичного (основного) заболевания у данного больного, либо как непредвиденное следствие проводившихся диагностических и лечебных мероприятий. Конечно, в том случае, когда осложнение имеющегося заболевания развилось в результате особенностей течения основного заболевания, без проведения каких-либо медицинских мероприятий, это истинное осложнение и никакого отношения к ятрогении оно не имеет.

· могут быть и ошибочные врачебные действия, предпринятые по так называемым объективным причинам. Например, при ошибочно выставленном диагнозе -- тяжелый ушиб головного мозга, наличие субдуральной гематомы -- проводится трепанация черепа, а во время операции выясняется, что кровоизлияния под твердой мозговой оболочкой нет. Конечно, в условиях крупного городского специализированного стационара, с наличием современной диагностической аппаратуры, такие случаи практически не встречаются, а как быть хирургам районной больницы, где такой диагностической аппаратуры нет. В данном случае также имеет место ятрогенная патология, но развившияся в результате правильных действий врача и не подлежащая правовой оценке.

Известный детский хирург проф. С.Я. Долецкий предложил, на наш взгляд, наиболее совершенную классификацию (2), хотя положительно были отмечены и другие (3).

Автор (2) выделяет следующие формы ятрогений:

· ятрогения от общения - составная: часть деонтологии;

· алиментарная - нерациональное питание больных и как следствие развитие или возникновение болезней от нерационального питания;

· медикаментозная - возникает наиболее часто и может выражаться в побочном действии лекарственных средств: от аллергических реакций и шока до медикаментозных язв ЖКТ и кровотечений из него;

· манипуляционная - обусловленная обилием инвазивных диагностических методов диагностики и приемов: биопсии, эндоскопии;

· наркозно-реанимационная - это все осложнения, которые возникают или регистрируются в этой области медицины: остановка сердца, дыхания, повреждение мозга и т. д.;

· хирургическая - в ней концентрируются все сложные и самые трагические проявления ятрогений. Мы склонны эту группу ятрогений относить к врачебным ошибкам;

· лучевая - патологическое воздействие на организм при повышении дозировок лучей рентгена, радиоизотопов, лазерного излучения и т.д.

Как видно из приведенной классификации утверждается тенденция рассматривать ятрогении и ятрогенные заболевания «как разнообразие негативных моментов в процессе контакта врача или медицинского персонала с больным» (2). Было бы целесообразным, на наш взгляд, сейчас включить в число ятрогений и выделить в отдельную группу ятрогении от заражения ВИЧ инфекцией, сифилисом, а также врачебный патернализм - чрезмерный диктат, полное отрицание собственных желаний пациента, категорическое вмешательство без согласия больного или его родственников нате или иные диагностические или лечебные действия. Это неприемлемое, нежелательное, недопустимое и опасное явление, нарушающее права пациента.

Близким и по сути идентичным понятием по отношению к ятрогении является дефект оказания медицинской помощи.

Под дефектом оказания медицинской помощи понимают ненадлежащее осуществление диагностики, лечения больного, организации процесса оказания МП, которое привело или могло привести к неблагоприятному исходу медицинского вмешательства (4).

Существует два основных вида классификации дефектов оказания МП:

1) классификации, фиксирующие этапы ее оказания (стационарный, внестационарный, эвакуации, диагностики, лечения) или причины, вызвавшие дефекты оказания МП (неправильная транспортировка больного, несвоевременно оказанное лечение, неправильный выбор методов лечения и т.д.); медицинский помощь ятрогения ответственность

2) классификации, содержащие правовую оценку дефектов оказания МП. По некоторым видам дефектов оказания МП существуют соответствующие рубрики в МКБ - 10: Y60-Y69 («Случайное нанесение вреда больному при выполнении терапевтических и хирургических вмешательств») и Т80-Т88 («Осложнения медицинских вмешательств»).

В связи с этим наиболее приемлемой является следующая классификация дефектов оказания МП, представляющая собой прямое следствие медицинского вмешательства (ятрогении, ятрогенные патологии):

1) умышленные ятрогении (умышленный дефект) - дефекты оказания МП, связанные с умышленным преступлением;

2) неосторожные ятрогении (неосторожный дефект) - дефекты оказания МП, содержащие признаки неосторожного преступления;

3) ошибочные ятрогении (медицинская ошибка) - дефекты оказания МП, связанные с добросовестным заблуждением медицинского работника, не содержащие признаков умысла или неосторожности;

4) случайные ятрогении (несчастный случай) - дефекты оказания МП, связанные с непредвиденным стечением обстоятельств при правомерных действиях медицинских работников (5).

 
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   Скачать   След >